頭暈的診斷流程建議幻燈稿于剛

08-11-01三亞紅樹林當(dāng)前1頁，總共91頁。

晨曦當(dāng)前2頁，總共91頁。

夕陽當(dāng)前3頁，總共91頁。

會(huì)場(chǎng)當(dāng)前4頁，總共91頁。當(dāng)前5頁，總共91頁。當(dāng)前6頁，總共91頁。當(dāng)前7頁，總共91頁。頭暈的診斷流程建議

頭暈診斷流程建議專家組

—山東省立醫(yī)院眩暈病診療中心于剛當(dāng)前8頁，總共91頁。一背景與意義當(dāng)前9頁，總共91頁。

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解讀：

A頭暈是門診常見就診主因之一B具體數(shù)據(jù)說明C流程制定對(duì)快速篩選性診斷的價(jià)值當(dāng)前10頁，總共91頁。--頭暈是常見的臨床癥候，患病率和發(fā)病率高，是主要的門診就診原因之一。--歐洲的研究報(bào)道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈；人群的前庭性眩暈終身患病率為7.8%、年患病率為5.2%、年發(fā)病率為1.5%[1]。--我國的研究發(fā)現(xiàn)10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%【2】當(dāng)前11頁，總共91頁。

頭暈的發(fā)病隨年齡增加而增大，老年人群高發(fā)。頭暈的病因多種、表現(xiàn)多樣，且并無客觀檢查能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈（此句改為：能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈的檢查方法較少。因此，根據(jù)常見的頭暈病因及臨床特征，在繁忙的醫(yī)療工作中快速進(jìn)行篩選性診斷就顯得非常重要，這既能提高廣大醫(yī)生對(duì)頭暈的診斷水平，又能有效地減少頭暈患者的疾病及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前12頁，總共91頁。本建議在參考了國內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國部分神經(jīng)科及耳科專家的經(jīng)驗(yàn)和意見而制定，希望能提高對(duì)頭暈疾病的認(rèn)識(shí)與診斷。當(dāng)前13頁，總共91頁。二頭暈的概念與診斷當(dāng)前14頁，總共91頁。

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解讀：1眩暈的含義---Brain(1938):空間定位覺障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺（illlusionofmotion）或錯(cuò)覺,是患者主觀空間定向覺錯(cuò)誤，能明確敘述自身轉(zhuǎn)動(dòng)（自動(dòng)性）或環(huán)境轉(zhuǎn)動(dòng)（他動(dòng)性）當(dāng)前15頁，總共91頁。---是人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層反映的失真---具有環(huán)境或自身的運(yùn)動(dòng)幻覺，包括旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒、扭轉(zhuǎn)、搖擺、晃動(dòng)、浮沉或下墜等感覺。嚴(yán)格講頭暈包括眩暈而不能反言，頭暈不同于眩暈，就某一病人而言，不可孤立地把眩暈與頭暈割裂開來，而應(yīng)結(jié)合病人具體的病期病程就診時(shí)間等因素綜合評(píng)價(jià)眩暈及頭暈在發(fā)病過程中的含義——學(xué)會(huì)鑒別頭暈與眩暈。當(dāng)前16頁，總共91頁。2病史詢問非常重要，“不厭其煩”十分必要，完整翔實(shí)的的病史是正確診斷的基礎(chǔ)。3輔檢應(yīng)用要適宜適時(shí)，靈活而非濫用。4泛泛準(zhǔn)確的鑒別診斷是正確診斷的關(guān)鍵。5詳細(xì)病史+必要輔檢+靈巧鑒別診斷=正確診斷當(dāng)前17頁，總共91頁。1.頭暈的概念：就癥狀學(xué)而言,頭暈（Diziness）是一組籠統(tǒng)的、非特異的癥狀，它包括眩暈（Vertigo）、暈厥前（Presyncope）、失衡(unbalance)及頭重腳輕感（light-headedness）[3]。眩暈是特異性癥狀，是感到周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺或幻覺。當(dāng)前18頁，總共91頁。2.頭暈病史的詢問：

不同頭暈癥狀的主要病因并不相同，必須予以區(qū)分。因頭暈有不同類型且是因人而異的主觀感受，缺乏客觀旁證，所以患者自身的描述就成為診斷最重要的依據(jù)。然而，許多患者（特別是老年或受教育程度不高者）不會(huì)或輕視對(duì)癥狀的準(zhǔn)確描述，為此醫(yī)生必須耐心地傾聽并予以適當(dāng)引導(dǎo)，以求最大可能地明確癥狀之特點(diǎn)。仔細(xì)病史詢問的意義在于它可以區(qū)分90%以上的癥狀是眩暈或是非眩暈的頭暈，可以明確70%～80%的頭暈的病因【4,5】。當(dāng)前19頁，總共91頁。確定眩暈癥狀后，應(yīng)再詢問眩暈的程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、誘發(fā)因素等病史；要注意了解伴發(fā)的惡心、嘔吐等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，特別注意有無神經(jīng)系統(tǒng)或耳部癥狀。如果伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且排除了常見的前庭周圍性病因后，應(yīng)考慮為前庭中樞性病變。若沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)伴有耳鳴、耳聾等，則應(yīng)首先考慮為前庭周圍性病變。對(duì)非眩暈的頭暈，除需了解神經(jīng)系統(tǒng)及耳部癥狀外，更應(yīng)注意詢問患者的系統(tǒng)疾病、藥物服用及精神狀態(tài)等情況。當(dāng)前20頁，總共91頁。3.對(duì)頭暈患者的檢查:基本的系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)及耳科檢查很重要，要注意對(duì)生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對(duì)眩暈患者應(yīng)常規(guī)行Dix-Hallpike檢查，以快速識(shí)別最常見的眩暈病因？。對(duì)前庭周圍性病變，應(yīng)適宜適時(shí)地進(jìn)行前庭功能等檢查，對(duì)有前庭中樞性病變的，應(yīng)注意結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查。當(dāng)前21頁，總共91頁。許多研究已證明在不加區(qū)分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間，MRI、聽力計(jì)及前庭功能等檢查的結(jié)果無顯著區(qū)別【5,6】，檢查的陽性率不到1%，因此不推薦對(duì)未加選擇的頭暈患者進(jìn)行各種輔助檢查【7】。當(dāng)前22頁，總共91頁。

許多錯(cuò)誤診斷的根源恰恰就來源于醫(yī)生沒有很好地了解病史和做必要的臨床檢查，對(duì)各種需要鑒別診斷的疾病掌握的太少，過度依賴輔助檢查（如頭或頸椎的CT/MRI、TCD等），且對(duì)其臨床局限性缺乏認(rèn)識(shí)【8】。如未做Dix-Hallpike檢查，錯(cuò)將良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）誤診為頭顱CT/MRI所見的多發(fā)腔隙性梗死或頸椎檢查所見的頸椎退行性病變。當(dāng)前23頁，總共91頁。4.頭暈診斷與鑒別診斷的要點(diǎn)：

頭暈診斷應(yīng)該是全面地分析患者臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估的過程，絕非僅僅依賴于對(duì)臨床主訴或癥狀的分析。其實(shí)，頭暈的鑒別并非易事，有研究證明患者并不能很好地對(duì)頭暈癥狀進(jìn)行區(qū)分，可靠性很低【9】。當(dāng)前24頁，總共91頁。另有研究提示完全依賴對(duì)癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷，如卒中患者中非眩暈性頭暈與眩暈的比例相當(dāng)、心肌梗死患者中眩暈與暈厥前表現(xiàn)的比例亦相當(dāng)。因此，必須對(duì)患者的臨床表現(xiàn)予以全面的分析，特別是要重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析【10】。當(dāng)前25頁，總共91頁。5.諸多臨床觀察發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)部分頭暈的病因難以確定，甚至經(jīng)過詳細(xì)的輔助檢查也無法明確。因此，醫(yī)生應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)?？朴枰悦鞔_診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，以減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。當(dāng)前26頁，總共91頁。三頭暈的主要病因當(dāng)前27頁，總共91頁。?解讀：1病因?qū)W診斷實(shí)屬必要但不應(yīng)刻意化，癥狀學(xué)診斷適時(shí)選擇。2眩暈病中，外周因素甚高于中樞因素，專業(yè)外相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)責(zé)不旁待，互取裨益。3病因?qū)W診斷中的科學(xué)性（客觀性）。當(dāng)前28頁，總共91頁。只有了解了頭暈的常見病因，掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的臨床診斷思維、有效地區(qū)分常見病與罕見病，減少漏誤診率及過度的診斷性檢查。當(dāng)前29頁，總共91頁。

眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4～5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占1/4）和梅尼埃病是最主要病因【4,5】,可能占了前庭周圍性眩暈的90%【11】。？？當(dāng)前30頁，總共91頁。前庭中樞性眩暈的病因多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)變性性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)【3,5，12，13】。當(dāng)前31頁，總共91頁。非眩暈性頭暈的病因眾多，絕非只限于神經(jīng)科或耳科疾病。大量流行病學(xué)研究提示大多數(shù)慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙）有關(guān)，而短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染、發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等）有關(guān)【12】。？？當(dāng)前32頁，總共91頁。一些隊(duì)列研究專門觀察了不同頭暈病因的構(gòu)成比，對(duì)臨床診斷思路很有幫助。對(duì)神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門診的812例患者的病因分析發(fā)現(xiàn)前庭周圍性占64.7%（BPPV為36.5%、復(fù)發(fā)性前庭病19.7%、前庭神經(jīng)元炎10.5%、梅尼埃病4.4%、病因不明14.8%），精神性占9%，前庭中樞性僅占8.1%，診斷不明達(dá)13.3%【14】。當(dāng)前33頁，總共91頁。對(duì)12項(xiàng)來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估【15】，共有連續(xù)的頭暈患者4536例，發(fā)現(xiàn)前庭周圍性病因占44%（BPPV占16%、前庭神經(jīng)元炎9%、梅尼埃病5%、其他14%）、前庭中樞性病因占11%、精神疾患占16%、其他病因占26%、病因不明占13%。當(dāng)前34頁，總共91頁。對(duì)比在全科醫(yī)生或頭暈?？崎T診處就診患者的病因，前庭周圍性最常見（43%對(duì)46%）、非前庭非精神性病因次之（34%對(duì)20%）、精神性病因不少見（21%對(duì)20%）、前庭中樞性病因最少（9%對(duì)7%）。當(dāng)前35頁，總共91頁。

四頭暈病因和診斷的演變當(dāng)前36頁，總共91頁。

?解讀：

★溫故知新★留棄相容

-----學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)觀察眩暈頭暈病當(dāng)前37頁，總共91頁。隨著對(duì)頭暈病因研究的深入，不同疾病的識(shí)別率有了明顯的變化，不同疾病占頭暈病因構(gòu)成比亦發(fā)生了顯著變化。當(dāng)前38頁，總共91頁。一些疾病隨著認(rèn)識(shí)的提高而變得越來越多。（1）隨著對(duì)BPPV的認(rèn)識(shí)提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因，而10年前許多醫(yī)生還很少診斷該病。？？當(dāng)前39頁，總共91頁。（2）近年來的研究發(fā)現(xiàn)不少發(fā)作性眩暈與偏頭痛有關(guān)，使得偏頭痛成為發(fā)作性眩暈的重要病因。以往所稱的良性發(fā)作性眩暈（不伴隨聽力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）被認(rèn)為可能就是偏頭痛的等位癥【16】。？？當(dāng)前40頁，總共91頁。另一些傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和診斷概念則因病因研究的進(jìn)展而被認(rèn)為是錯(cuò)誤或含糊不清的，已被淘汰。當(dāng)前41頁，總共91頁。（1）我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI），并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)。而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起【13，17】。當(dāng)前42頁，總共91頁。

國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI，認(rèn)為它就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨(dú)且特異的疾病。相信隨著“后循環(huán)缺血”概念和診斷在我國的推廣【18】，VBI這種已漸被淘汰的診斷將越來越少。當(dāng)前43頁，總共91頁。（2）“頸性眩暈”也為許多醫(yī)生所泛用，但對(duì)該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究，許多是用假設(shè)來代替臨床證據(jù)甚至為證據(jù)所反對(duì)。迄今為止的相關(guān)研究均存在診斷無法核實(shí)、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點(diǎn)，故國際上不推薦使用這種含糊不清的定義和診斷【19】。當(dāng)前44頁，總共91頁。五頭暈與眩暈診斷流程當(dāng)前45頁，總共91頁。出于不同的目的，可以有不同的頭暈診斷流程。傳統(tǒng)上，習(xí)慣于按照病因?qū)㈩^暈分為前庭周圍性和前庭中樞性，再按類別予以描述【20】。這種流程的好處是按照病因分類、邏輯性強(qiáng)，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性，而分類流程本身又不能指導(dǎo)如何來區(qū)別或診斷，故缺乏臨床實(shí)用性。當(dāng)前46頁，總共91頁。若診斷流程是依據(jù)臨床表現(xiàn)的不同而逐步診斷，則對(duì)更多的醫(yī)生特別適用。當(dāng)前47頁，總共91頁。如：（1）根據(jù)眩暈持續(xù)時(shí)間診斷：？持續(xù)數(shù)秒者考慮為BPPV；持續(xù)數(shù)分-數(shù)小時(shí)者考慮為梅尼埃病、TIA或偏頭痛相關(guān)眩暈；持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天者考慮為前庭神經(jīng)元炎或中樞性病變；持續(xù)數(shù)周到數(shù)月者考慮為精神性。使用該流程的醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。當(dāng)前48頁，總共91頁。（2）根據(jù)眩暈發(fā)作頻度診斷：？單次嚴(yán)重眩暈應(yīng)首先考慮前庭神經(jīng)元炎或血管病變；反復(fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考慮為后循環(huán)TIA；反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)首先考慮BPPV。當(dāng)前49頁，總共91頁。（3）根據(jù)伴隨癥狀診斷：不同疾病還可伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳聾、耳鳴、耳痛、頭痛、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。當(dāng)前50頁，總共91頁。（4）根據(jù)誘發(fā)因素診斷：有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病。當(dāng)前51頁，總共91頁。本建議推薦的診斷流程（圖）主要依據(jù)患者的主訴和重要（聽覺和神經(jīng)系統(tǒng)）癥狀的有無來進(jìn)行分流檢查和診斷，特點(diǎn)是可行性強(qiáng)，非?？漆t(yī)生亦可參考使用。當(dāng)然，頭暈的病因復(fù)雜，不可能有一種既簡(jiǎn)便又能包羅萬象的診斷流程，能對(duì)絕大多數(shù)頭暈進(jìn)行較為簡(jiǎn)捷準(zhǔn)確的診斷，即具有臨床實(shí)用性才是最重要的。當(dāng)前52頁，總共91頁。六頭暈的治療當(dāng)前53頁，總共91頁。引起頭暈的疾病眾多，相關(guān)的治療內(nèi)容亦多，但終究不屬于本診斷流程建議所涵蓋內(nèi)容，故不予解釋?？傮w上應(yīng)包括病因治療、對(duì)癥治療和前庭康復(fù)三個(gè)基本部分，建議讀者參考其他相關(guān)文獻(xiàn)和指南【21】。當(dāng)前54頁，總共91頁。參考文獻(xiàn)（略）當(dāng)前55頁，總共91頁。常見頭暈疾病的

診斷流程圖

當(dāng)前56頁，總共91頁。當(dāng)前57頁，總共91頁。有病史及體格檢查（必須）非眩暈性頭暈見下頁有CT掃描（必須）顳部骨折，顱內(nèi)岀血，顱內(nèi)壓增高，其他頭部外傷無發(fā)熱有

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他CT和/或MRI正常：基底型偏頭痛，TIA，其他異常：腦腫瘤，脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他耳科檢查鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等聽覺癥狀有梅埃病迷路炎，突發(fā)性聾伴眩暈，迷路漏管管管管漏管，其他Dix-Hallpike檢查陰性：前庭神經(jīng)元炎，其他陽性：BPPV眩暈伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征無其他眩暈：偏頭痛性，其他無無

當(dāng)前58頁，總共91頁。當(dāng)前59頁，總共91頁。異常生命體征有無脫水，血容量低，心律失常，感染/敗血癥，不穩(wěn)定高血壓，等胸痛或心悸，裝有人工起搏器，心臟病史是EKG(必須)無站立時(shí)頭暈是體位性低血壓，（？）氧飽和度，（？）血紅蛋白無新增用藥或用藥改變？抗驚厥藥物是無神經(jīng)功能缺陷藥源性因素測(cè)定血藥濃度是CT和/或MRI檢查神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙，甲狀腺疾病，其他無非眩暈性頭疼精神障礙、甲狀腺病其它無當(dāng)前60頁，總共91頁。Doyoulike?

當(dāng)前61頁，總共91頁。當(dāng)前62頁，總共91頁。相關(guān)問題討論BPPV梅尼埃病頸性眩暈前庭神經(jīng)元炎其他當(dāng)前63頁，總共91頁。眩暈的臨床診斷分類

★定位診斷1周圍性眩暈2中樞性眩暈3其他類型眩暈：頸性眩暈偏頭并眩暈★定性診斷當(dāng)前64頁，總共91頁。定性診斷1血管性2外傷性3占位性4炎性5中毒性6代謝性7退行性變8遺傳性9軀體疾病10癲癇11其他當(dāng)前65頁，總共91頁。前庭功能與眩暈眩暈是一側(cè)前庭急性病變的結(jié)果源于外周-迷路或前庭神經(jīng)源于中樞-腦干或小腦耳毒藥物或腫瘤致慢性進(jìn)行性一側(cè)或雙側(cè)病變慢性進(jìn)行性或雙側(cè)對(duì)稱性前庭病變沒有眩暈當(dāng)前66頁，總共91頁。周圍性眩暈有聽力障礙1梅尼埃病與遲發(fā)性膜迷路積水2迷路炎3突發(fā)性耳聾伴眩暈4繼發(fā)性BPPV？5雙側(cè)前庭病?6迷路瘺管7其他當(dāng)前67頁，總共91頁。周圍性眩暈無聽力障礙1前庭神經(jīng)元炎2原發(fā)性BPPV3迷路震蕩4雙側(cè)前庭病5前庭神經(jīng)腫瘤6其他當(dāng)前68頁，總共91頁。中樞性眩暈前庭神經(jīng)核腦干小腦大腦當(dāng)前69頁，總共91頁。頸性眩暈的主要弱點(diǎn)

1無法確立診斷2沒有特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查3頸痛等與眩暈之間沒有對(duì)應(yīng)關(guān)系前庭頸反射！？?。?！當(dāng)前70頁，總共91頁。BPPV的定義良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種陣發(fā)的由頭位變化引起的，伴有特殊眼震的短暫的的發(fā)作性眩暈，是最常見的前庭疾病。只有與重力垂直線夾角有變化的頭位變動(dòng)才能出現(xiàn)癥狀當(dāng)前71頁，總共91頁。當(dāng)前72頁，總共91頁。當(dāng)前73頁，總共91頁。當(dāng)前74頁，總共91頁。Macularhaircellsintheutric