椎間孔入路的應(yīng)用解剖

BinzhouMedicalUniversityHospital濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科

孫兆忠當(dāng)前1頁(yè)，總共82頁(yè)。BEIS技術(shù)理念BEISBroad；Easy；Immediate；SurgeryB：Broad更廣闊的手術(shù)操作區(qū)域

更廣闊的手術(shù)指應(yīng)征

更廣闊的技術(shù)拓展空間E：Easy更易于被醫(yī)生和患者接受

降低了學(xué)習(xí)曲線，更易于掌握和開展I：Immediate手術(shù)顯效快，術(shù)中立即見效

直接的目標(biāo)靶點(diǎn)，精準(zhǔn)和徹底的針對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行手術(shù)S：Surgery解剖層次清晰，手術(shù)程序完整的直視下微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)前2頁(yè)，總共82頁(yè)。目標(biāo)：1.熟知BEIS技術(shù)手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)。2.確保手術(shù)安全，提高手術(shù)療效。3.減少手術(shù)并發(fā)癥（避免神經(jīng)、血管、臟器損傷）。當(dāng)前3頁(yè)，總共82頁(yè)。BEIS技術(shù)經(jīng)側(cè)方椎間孔入路內(nèi)鏡手術(shù)入路：由淺入深經(jīng)后外側(cè)皮膚、皮下筋膜、胸腰筋膜淺層、豎脊肌外側(cè)部分、胸腰筋膜中層、腰方肌、胸腰筋膜深層、磨除部分上關(guān)節(jié)突、放置內(nèi)窺鏡經(jīng)椎間孔入椎管。手術(shù)入路一、腰椎側(cè)方的相關(guān)層次結(jié)構(gòu)當(dāng)前4頁(yè)，總共82頁(yè)。胸腰筋膜一、腰椎側(cè)方的相關(guān)層次結(jié)構(gòu)

胸腰筋膜包裹在豎脊肌和腰方肌的周圍，在腰部，筋膜明顯增厚，可分為淺、中和深三層。

淺層位于豎脊肌的后方，向內(nèi)附著于棘上韌帶，向外側(cè)附著于肋角，向下附于髂嵴，也是背闊肌的起始腱膜。

中層筋膜特別發(fā)達(dá)，分隔豎脊肌和腰方肌，中層和淺層在外側(cè)會(huì)臺(tái)，構(gòu)成豎脊肌鞘。

深層覆蓋腰方肌的前面，三層筋膜在腰方肌外側(cè)緣會(huì)合而成為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起點(diǎn)。

當(dāng)前5頁(yè)，總共82頁(yè)。一、腰椎側(cè)方的相關(guān)層次結(jié)構(gòu)穿刺入路當(dāng)前6頁(yè)，總共82頁(yè)。

當(dāng)椎間孔鏡手術(shù)行局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，穿刺針觸及到質(zhì)地較韌的結(jié)構(gòu)就是胸腰筋膜的中層，穿過后有突破感，該部位是術(shù)中引起疼痛的主要原因。所以，應(yīng)在通道將經(jīng)過的胸腰筋膜處及其周圍進(jìn)行充分的浸潤(rùn)麻醉。

腰神經(jīng)后支及其分出的內(nèi)、外側(cè)支在各自的行程中，都分別穿胸腰筋膜間隙。所以，若胸腰筋膜處浸潤(rùn)麻醉不徹底，穿刺針、骨鉆、工作套管經(jīng)過會(huì)引起劇烈疼痛。

一、腰椎側(cè)方的相關(guān)層次結(jié)構(gòu)應(yīng)用解剖-麻醉要點(diǎn)當(dāng)前7頁(yè)，總共82頁(yè)。一、腰椎側(cè)方的相關(guān)層次結(jié)構(gòu)應(yīng)用解剖-麻醉穿刺要點(diǎn)-上關(guān)節(jié)突理想位置當(dāng)前8頁(yè)，總共82頁(yè)。一、腰椎側(cè)方的相關(guān)層次結(jié)構(gòu)當(dāng)前9頁(yè)，總共82頁(yè)。腰動(dòng)脈腰動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈后壁，緊貼椎體行走。腰椎間盤凸出，椎體側(cè)方中央部位凹陷，腰動(dòng)脈橫跨椎體側(cè)方凹面的淺溝內(nèi)，在腰大肌和交感干的深面，動(dòng)脈多位于靜脈的下方。此處腰動(dòng)脈走行位置相對(duì)恒定，并被軟組織附著，可以較為容易的找到和分離腰動(dòng)脈。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前10頁(yè)，總共82頁(yè)。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前11頁(yè)，總共82頁(yè)。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)1.L3A2.L3靜脈3.L4A4.L4靜脈5.L4橫突前動(dòng)脈6.L4橫突前靜脈7.L4A背側(cè)支8.L4A脊支9.L5A（L4A延續(xù)的分支）10.髂腰靜脈11.L5橫突前靜脈12.交感神經(jīng)13.交感神經(jīng)節(jié)14.交感神經(jīng)與腰叢間的交通支15.L3脊神經(jīng)前支16.L4脊神經(jīng)前支17.L5脊神經(jīng)前支18.L3/4椎間盤19.L4/5椎間盤20.L4橫突21.腹橫肌22.腹主動(dòng)脈23.下腔靜脈24.注射針頭當(dāng)前12頁(yè)，總共82頁(yè)。腰動(dòng)脈分支

腰動(dòng)脈發(fā)出3個(gè)分支：橫突前動(dòng)脈、脊支和背側(cè)支（直徑2.35±0.06mm）。脊支和背側(cè)支在椎間孔區(qū)先后發(fā)出，橫跨椎間孔區(qū)。脊支發(fā)出細(xì)小分支進(jìn)入神經(jīng)根及椎間孔內(nèi)；在靠近椎間孔時(shí),腰動(dòng)脈發(fā)出背側(cè)支，即腰動(dòng)脈后支。腰動(dòng)脈的脊支和背側(cè)支在靠近椎間孔前緣先后發(fā)出，橫跨椎間孔區(qū)。脊支發(fā)出細(xì)小分支進(jìn)入椎間孔內(nèi)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)根的分支；背側(cè)支在橫突根部下方，滋養(yǎng)脊柱后部骨性結(jié)構(gòu)和脊柱旁肌肉。

二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前13頁(yè)，總共82頁(yè)。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)

若在椎間孔外損傷動(dòng)脈的分支后出血，由于椎間孔被脂肪、血管、神經(jīng)、韌帶等軟組織封閉，血腫不會(huì)進(jìn)入椎管內(nèi)影響內(nèi)鏡下操作，但有可能形成深部血腫，產(chǎn)生腰部酸脹不適、疼痛或發(fā)生感染的可能。當(dāng)前14頁(yè)，總共82頁(yè)。

腰動(dòng)脈背側(cè)支于椎間孔出口區(qū)上1/3貼近上位橫突下緣根部發(fā)出橫突前支后，跨越椎體峽部中、上1/3外側(cè)緣再沿其表面分為升、降兩肌支。峽部中、上1/3外側(cè)緣及其表面的腰動(dòng)脈背側(cè)支直徑達(dá)2.35±0.06㎜，峽部外側(cè)深面臨近椎間孔出口區(qū)的上1/3，有神經(jīng)根通過。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)動(dòng)脈—腰動(dòng)脈背側(cè)支的分支當(dāng)前15頁(yè)，總共82頁(yè)。1.腰動(dòng)脈2.橫突前支3.降肌支4.脊支5.升肌支6.關(guān)節(jié)突支7.升支8.降支9.棘突支10.橫突11.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)12.棘突二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前16頁(yè)，總共82頁(yè)。腰動(dòng)脈背側(cè)支分支1.L3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)2.L4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)3.L3動(dòng)脈升肌支4.關(guān)節(jié)突支5.升、降支6.L2動(dòng)脈降肌支7.L3動(dòng)脈降肌支8.L4椎體9.L4椎板當(dāng)前17頁(yè)，總共82頁(yè)。

降肌支直徑達(dá)1.52±0.11㎜，經(jīng)過上關(guān)節(jié)突外上緣，緊貼關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在外上部發(fā)出細(xì)小分支分布于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)面，隨后繼續(xù)由前向后繞向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)背側(cè)，經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣向外、后方進(jìn)入肌肉和筋膜。

BEIS技術(shù)側(cè)方入路內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，骨鉆要自后向前通過上關(guān)節(jié)突的外、上部經(jīng)椎間孔到達(dá)下位椎體中份附近的后上緣或靶向位置，理論上容易傷及降肌支導(dǎo)致出血，但臨床工作中未發(fā)現(xiàn)影響操作的大出血或出血后產(chǎn)生的感染等并發(fā)癥。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前18頁(yè)，總共82頁(yè)。

椎間孔區(qū)動(dòng)脈

在椎間孔區(qū)附近，腰動(dòng)脈的分支較粗大（2.35±0.06㎜），多走行在椎間孔上1/3處，與腰神經(jīng)根（出口神經(jīng)根）伴行，損傷動(dòng)脈后，內(nèi)鏡下大量出血，無(wú)法探查出口神經(jīng)根的病理改變。所以，在椎間孔上1/3處盡量避免損傷該動(dòng)脈。椎間孔下1/3區(qū)，動(dòng)脈分支相對(duì)少而細(xì)小，在該區(qū)操作時(shí)，可能出血相對(duì)較少，但在內(nèi)鏡下仍然清晰可見該動(dòng)脈，損傷后鏡下視野也不清楚，最好用射頻電凝止血。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前19頁(yè)，總共82頁(yè)。腰椎靜脈

腰椎靜脈分為四組：即前組、后組、椎管內(nèi)靜脈叢和椎間孔-神經(jīng)根管靜脈叢。前組以腰靜脈為主，在腰動(dòng)脈上方，接受椎體小靜脈，最后流入髂總靜脈及下腔靜脈。后組以關(guān)節(jié)間靜脈和上關(guān)節(jié)靜脈為主，與同名動(dòng)脈伴行，接受后方附件的回流，匯入椎間孔靜脈叢。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前20頁(yè)，總共82頁(yè)。

椎管內(nèi)靜脈叢接受椎體后半部的回流，在椎體后面的靜脈竇孔處形成粗大的薄壁靜脈，橫行向神經(jīng)管內(nèi)延伸，在椎管側(cè)方形成縱行的椎管內(nèi)前靜脈叢，作串珠狀，從椎管內(nèi)前靜脈叢發(fā)出椎間靜脈，進(jìn)入神經(jīng)根管內(nèi)靜脈叢。椎間孔-神經(jīng)根管靜脈叢以椎間靜脈（神經(jīng)根靜脈）和腰升靜脈為主干。每一腰椎有兩對(duì)椎間靜脈，與神經(jīng)根伴行。直接接受椎弓根，上、下關(guān)節(jié)突和橫突前靜脈的回流。椎間靜脈注入腰升靜脈，下端與髂總靜脈相通，上端注入奇靜脈或半奇靜脈。腰椎靜脈二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前21頁(yè)，總共82頁(yè)。1.髂腰靜脈2.腰升靜脈3.交感干4.交感干與L5脊神經(jīng)前支的交通支5.L5神經(jīng)根前支6.L4/5椎間盤7.L3/4椎間盤8.L4靜脈9.L4動(dòng)脈10.L4靜脈與腰升靜脈的交通支11.交感干與L4脊神經(jīng)前支的交通支12.L5動(dòng)脈（L4動(dòng)脈的分支）13.L4靜脈橫突前支14.L4動(dòng)脈橫突前支15.l4橫突16.L4神經(jīng)根前支17.L3靜脈18.L3動(dòng)脈19.L3靜脈與腰升靜脈的交通支20.交感干與L3脊神經(jīng)前支的交通支21.L3橫突22.L3靜脈橫突前支23.L4動(dòng)脈橫突前支24.L3神經(jīng)根前支25.L2神經(jīng)根前支26.股神經(jīng)27.L5橫突28.L4動(dòng)脈到腰叢的分支29.固定針二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前22頁(yè)，總共82頁(yè)。椎管內(nèi)靜脈椎管內(nèi)靜脈分為3組：（1）椎管內(nèi)后靜脈：離椎間盤較遠(yuǎn)。（2）椎管內(nèi)前靜脈：在椎管橫突冠狀線之前，沿椎管前面有兩個(gè)縱行靜脈系統(tǒng)，此靜脈在椎弓根部彎行向內(nèi)，在椎間盤部彎行向外。在椎弓根內(nèi)側(cè)，這個(gè)靜脈在滋養(yǎng)孔與椎骨內(nèi)靜脈相交通。椎管內(nèi)前靜脈緊貼椎間盤后面，位于硬脊膜及馬尾神經(jīng)之前。（3）根靜脈：為節(jié)段靜脈，對(duì)每一個(gè)腰椎為成對(duì)靜脈，分別在兩側(cè)椎弓根的上下，下1對(duì)靜脈與神經(jīng)根密切相關(guān)。根靜脈經(jīng)錐間孔穿出。椎管內(nèi)靜脈叢內(nèi)鏡下壁薄、透明、無(wú)靜脈瓣，損傷后會(huì)引起明顯的鏡下出血。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前23頁(yè)，總共82頁(yè)。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前24頁(yè)，總共82頁(yè)。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前25頁(yè)，總共82頁(yè)。應(yīng)用解剖

在骨鉆擴(kuò)大工作通道或置入工作套管時(shí)，若進(jìn)入椎體后會(huì)引起明顯的鏡下出血，用射頻止血困難。當(dāng)患者有骨質(zhì)疏松癥時(shí)，骨鉆或工作套管輕輕的、阻力不大的旋轉(zhuǎn)極有可能插入椎體，而操作醫(yī)師卻感受不到。所以，在擴(kuò)大通道時(shí)，應(yīng)逐漸進(jìn)入，對(duì)年齡較大、骨質(zhì)疏松癥的患者應(yīng)增加透視次數(shù)，以防止進(jìn)入椎體后引起難以控制的出血。若發(fā)生骨性出血后，建議嘗試應(yīng)用用動(dòng)力磨鉆止血或鏡下骨蠟止血，也可以增加灌注水壓以減輕出血或轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管避開出血部位。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前26頁(yè)，總共82頁(yè)。當(dāng)前27頁(yè)，總共82頁(yè)。當(dāng)前28頁(yè)，總共82頁(yè)。腰椎側(cè)方的神經(jīng)

腰骶神經(jīng)根穿出椎間孔后隨即分為腰神經(jīng)前支、后支、脊膜支和交通支。前支出椎間孔后在腰大肌、腰方肌間穿行并分別于兩側(cè)相互連接吻合為腰骶叢，在行程中位置相對(duì)固定。后支至腰椎橫突間韌帶內(nèi)側(cè)緣的骨纖維孔處，分為腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰神經(jīng)后外側(cè)支。

二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前29頁(yè)，總共82頁(yè)。

Lee等以上、下椎弓根的內(nèi)側(cè)緣連線和外側(cè)緣連線為界限，將椎間孔分為三個(gè)區(qū)。BEIS技術(shù)中央椎管為Ⅰ區(qū)，由內(nèi)向外為入口區(qū)（Ⅱ區(qū)）、中央?yún)^(qū)（Ⅲ區(qū)）和出口區(qū)（Ⅳ區(qū)）。臨床工作中，在脊柱正位像上，由內(nèi)向外將脊柱分為Ⅰ~Ⅳ區(qū)。三、脊柱及椎間孔區(qū)的解剖當(dāng)前30頁(yè)，總共82頁(yè)。當(dāng)前31頁(yè)，總共82頁(yè)。若置入工作套管時(shí)略偏向后方，即超過Ⅰ區(qū)，進(jìn)一步推入后還會(huì)依次觀察到硬脊膜的腹側(cè)、對(duì)側(cè)腰神經(jīng)行走根的搏動(dòng)。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前32頁(yè)，總共82頁(yè)。

所以，BEIS技術(shù)不僅實(shí)現(xiàn)直接目標(biāo)靶點(diǎn)精確徹底的減壓、松解，而且，提供了更廣闊的手術(shù)操作區(qū)域、更廣泛的手術(shù)適應(yīng)癥，可以將椎管減壓到對(duì)側(cè)，也適用于雙側(cè)有影像學(xué)表現(xiàn)、雙側(cè)下肢有癥狀的患者。當(dāng)前33頁(yè)，總共82頁(yè)。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前34頁(yè)，總共82頁(yè)。椎間孔區(qū)的解剖

腰椎椎間孔上大下小，呈倒置的梨形，椎間孔是由相鄰兩椎骨的上下切跡所圍成，有4個(gè)壁:上壁為上位椎弓根下切跡;下壁為下位椎弓根上切跡;前壁為上下椎體和椎間盤后緣及后縱韌帶外側(cè)部;后壁為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶。其內(nèi)還包含了腰神經(jīng)根、豐富的動(dòng)靜脈、椎間孔韌帶及脂肪組織等。三、椎間孔區(qū)的解剖當(dāng)前35頁(yè)，總共82頁(yè)。三、椎間孔區(qū)的解剖當(dāng)前36頁(yè)，總共82頁(yè)。

椎間孔上寬下狹，神經(jīng)根（出口根）位于椎間孔的上1/3-1/4部分，故椎間孔鏡的工作通道應(yīng)建立在椎間孔的中下段。

腰神經(jīng)根（出口根）出椎管后緊貼上一節(jié)段椎弓根的下緣行走，經(jīng)椎間孔向前、下、外方行走并形成神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)根離開硬膜囊后向前下外方行走，經(jīng)椎間盤的前外側(cè)與硬膜囊成夾角下行。

腰骶神經(jīng)根穿出椎間孔后隨即分為腰神經(jīng)前支、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎橫突間韌帶內(nèi)側(cè)緣的骨纖維孔處，分為腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰神經(jīng)后外側(cè)支。當(dāng)前37頁(yè)，總共82頁(yè)。反向持握鏡頭鏡下方位觀察腰神經(jīng)根當(dāng)前38頁(yè)，總共82頁(yè)。

BEIS技術(shù)側(cè)方椎間孔入路內(nèi)鏡下容易看到腰神經(jīng)的行走根。鏡下見其表面多數(shù)是壓迫神經(jīng)的髓核、纖維環(huán)等組織，有時(shí)與硬脊膜、神經(jīng)根粘連明顯時(shí)，有時(shí)見脂肪組織覆蓋，去除這些結(jié)構(gòu)、徹底減壓后，會(huì)發(fā)現(xiàn)腰神經(jīng)行走根的搏動(dòng)或其表面充盈的血管。實(shí)際上，鏡下看到的腰神經(jīng)硬脊膜之前的一段神經(jīng)，屬于馬尾神經(jīng)，此時(shí)的搏動(dòng)是硬脊膜的搏動(dòng)行走根是在硬脊膜內(nèi)、即將穿出，并非腰神經(jīng)行走根自身的搏動(dòng)。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)當(dāng)前39頁(yè)，總共82頁(yè)。二、腰椎側(cè)方的血管、神經(jīng)

當(dāng)前40頁(yè)，總共82頁(yè)。若硬脊膜損傷后可能傷及的是馬尾神經(jīng)而不是單一的腰神經(jīng)行走根。內(nèi)鏡下觀察到腰神經(jīng)出口根的周圍被脂肪、筋膜等組織包繞難以發(fā)現(xiàn)，受到射頻刺激后患者會(huì)出現(xiàn)下肢相應(yīng)節(jié)段的不適癥狀，術(shù)中應(yīng)考慮到該部位有腰神經(jīng)神經(jīng)出口根的存在并避免損傷。當(dāng)前41頁(yè)，總共82頁(yè)。內(nèi)鏡下見硬脊膜囊內(nèi)腰神經(jīng)的行走根當(dāng)前42頁(yè)，總共82頁(yè)。

若穿刺針、骨鉆在磨除上關(guān)節(jié)突時(shí)偏上或向前滑動(dòng)，可能會(huì)擠壓腰神經(jīng)出口根產(chǎn)生癥狀；在椎間孔鏡下，若工作套管過于向腹側(cè)移動(dòng)，會(huì)發(fā)現(xiàn)有脂肪組織覆蓋，射頻刺激后會(huì)產(chǎn)生下肢癥狀，是因?yàn)閭傲俗咝杏谧甸g孔出口區(qū)的腰神經(jīng)根（出口根）。在此處切勿應(yīng)用髓核鉗等器械鉗夾或射頻燒灼該處組織。當(dāng)前43頁(yè)，總共82頁(yè)。去除部分L5上關(guān)節(jié)突后腹側(cè)背側(cè)尾端當(dāng)前44頁(yè)，總共82頁(yè)。安全三角(Kambin三角)

位于脊神經(jīng)前后支、上關(guān)節(jié)突和橫突根上緣構(gòu)成的三角工作區(qū)。椎間孔鏡yess技術(shù)經(jīng)過“安全三角”，BEIS技術(shù)是經(jīng)過上關(guān)節(jié)突入路。此“三角工作區(qū)”亦有腰升靜脈和椎間靜脈下支至腰靜脈的連接支。這兩條靜脈管壁薄，管徑大。經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡手術(shù)或下腰椎側(cè)方手術(shù)入路時(shí)，經(jīng)過椎間孔處的“安全三角”時(shí)，要防止損傷神經(jīng)根，減少損傷血管后所導(dǎo)致的出血，另外也要充分考慮的在“安全三角”內(nèi)，有時(shí)在腰升靜脈和椎間靜脈下支和腰靜脈之間的存在粗大的交通支，也是導(dǎo)致出血的原因。三、椎間孔區(qū)的解剖當(dāng)前45頁(yè)，總共82頁(yè)。三、椎間孔區(qū)的解剖當(dāng)前46頁(yè)，總共82頁(yè)。BEIS技術(shù)側(cè)方入路內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，需要在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊處進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。若穿刺針經(jīng)上關(guān)節(jié)突上緣滑入椎間孔內(nèi)經(jīng)“安全三角”或其他部位進(jìn)入椎管內(nèi)硬模外腔，注射麻藥后即形成硬膜外麻醉，此時(shí)患者對(duì)手術(shù)區(qū)域的感覺及下肢的感覺、肌力明顯受到影響，影響患者的自身的感受，極其容易傷及神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致患者癱瘓或者大小便障礙，所以不要將藥物注入椎管內(nèi)硬脊膜外。因椎間孔區(qū)被血管、神經(jīng)、韌帶、筋膜、脂肪組織所封閉，麻藥阻滯關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時(shí)，藥液難以經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外間隙，即使增加藥物劑量，也不必?fù)?dān)心引起硬膜外麻醉后出現(xiàn)的感覺、肌力改變，所以只要在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位麻醉就是安全、有效的。三、椎間孔區(qū)的解剖當(dāng)前47頁(yè)，總共82頁(yè)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的形態(tài)

腰椎的上關(guān)節(jié)突由椎弓根發(fā)出向內(nèi)，與上一節(jié)腰椎的下關(guān)節(jié)突相接，后者由椎板發(fā)出，向外，因此椎間關(guān)節(jié)的方向呈失狀位，但向下逐漸變?yōu)樾蔽?，至?，幾乎呈冠狀位。腰5上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面多數(shù)呈凹面型，少數(shù)為平面位，下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面變化較大，以凸面型和平面型為主，其次為凹面型和波浪（或S形）型。關(guān)節(jié)面傾斜度的變化較大，兩側(cè)常不對(duì)稱。上關(guān)節(jié)面與矢狀面所成夾角，右側(cè)平均為48.2°±12.2°，左側(cè)平均為49.6°±12.3°；下關(guān)節(jié)面夾角，右側(cè)平均為46.6°±10.5°，左側(cè)平均為49.7°±12.2°。四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)當(dāng)前48頁(yè)，總共82頁(yè)。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的形態(tài)

下腰椎關(guān)節(jié)突突關(guān)節(jié)的方向性具有一定的變異性，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向有3種：①矢狀位，在上4個(gè)腰椎中占多數(shù)。②中間位，多見于第5腰椎。③冠狀位，與冠狀面接近。四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)當(dāng)前49頁(yè)，總共82頁(yè)。四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)當(dāng)前50頁(yè)，總共82頁(yè)。

支配腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)為腰神經(jīng)后支、竇椎神經(jīng)。

竇椎神經(jīng)主要支配椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，分布于后縱韌帶的外側(cè)緣。

腰神經(jīng)后支分出內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支，支配關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。其中內(nèi)側(cè)支發(fā)出1-2支分布于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上部，恒定行走于上關(guān)節(jié)突外側(cè)，使該處成為封閉及術(shù)中尋認(rèn)后內(nèi)側(cè)支的理想部位。

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊神經(jīng)四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)當(dāng)前51頁(yè)，總共82頁(yè)。四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)當(dāng)前52頁(yè)，總共82頁(yè)。

關(guān)節(jié)囊內(nèi)包含有兩類神經(jīng)末梢：一類是以有髓鞘纖維形式存在的機(jī)械感受器；另一類是以無(wú)髓鞘的C纖維形式存在的傷害性感受器。小關(guān)節(jié)感受器的存在提示在關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)損傷、嵌頓和化學(xué)性刺激時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯下腰背疼痛。

使用穿刺針、骨鉆時(shí)會(huì)損害腰神經(jīng)后支分布在該處的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，引起明顯疼痛。椎間孔鏡術(shù)后3月左右有時(shí)出現(xiàn)慢性腰痛，這可能和神經(jīng)損害有關(guān)。

四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)當(dāng)前53頁(yè)，總共82頁(yè)。下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突椎間孔四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)當(dāng)前54頁(yè)，總共82頁(yè)。上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)理想定位點(diǎn)當(dāng)前55頁(yè)，總共82頁(yè)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)理想定位點(diǎn)當(dāng)前56頁(yè)，總共82頁(yè)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)理想定位點(diǎn)當(dāng)前57頁(yè)，總共82頁(yè)。椎間孔鏡位于椎體后緣中份的理想位置上關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突當(dāng)前58頁(yè)，總共82頁(yè)。理想的定位當(dāng)前59頁(yè)，總共82頁(yè)。理想的定位當(dāng)前60頁(yè)，總共82頁(yè)。穿刺針明顯偏前當(dāng)前61頁(yè)，總共82頁(yè)。工作套管明顯偏前當(dāng)前62頁(yè)，總共82頁(yè)。椎板穿刺針偏向后-椎板當(dāng)前63頁(yè)，總共82頁(yè)。穿刺針偏向后上-峽部當(dāng)前64頁(yè)，總共82頁(yè)。

當(dāng)定位器在上關(guān)節(jié)突上部定位時(shí)，常常出現(xiàn)針尖向前滑動(dòng)，甚至難以調(diào)整，定位困難。在尸體標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面(即關(guān)節(jié)面的對(duì)側(cè))朝向前外側(cè)，形成一個(gè)斜坡，平滑的、斜坡的底部偏向前。其表面光滑，所以術(shù)中用定位器定位時(shí)，針尖容易向前滑動(dòng)，經(jīng)常導(dǎo)致定位偏前。

四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)定位器偏前原因當(dāng)前65頁(yè)，總共82頁(yè)。四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)當(dāng)前66頁(yè)，總共82頁(yè)。四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)當(dāng)前67頁(yè)，總共82頁(yè)。定位器偏前當(dāng)前68頁(yè)，總共82頁(yè)。定位器偏前預(yù)防、調(diào)整措施

在定位時(shí)，針尖剛要插入的初始階段，為防止其滑動(dòng)，要加大定位器與矢狀面的角度（即定位器尾端偏向腹側(cè)），也就是使針尖幾乎垂直插在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面上，當(dāng)固定后之后再調(diào)整欲要達(dá)到的穿刺方向。除了依據(jù)上關(guān)節(jié)突的形態(tài)進(jìn)行調(diào)整外，應(yīng)用定位調(diào)節(jié)器進(jìn)行微調(diào)也是一種選擇。當(dāng)前69頁(yè)，總共82頁(yè)。上關(guān)節(jié)突有一定的厚度，其后緣與冠狀面幾乎平行，所以定位器尖會(huì)沿著上關(guān)節(jié)突的后緣向后滑動(dòng)