治療心血管病藥物的合理應(yīng)用

心血管藥物的選擇與應(yīng)用心病科

梁琦當(dāng)前1頁(yè)，總共71頁(yè)。心血管病治療藥物?

冠心病二級(jí)預(yù)防?

調(diào)脂藥物?

抗凝/抗血小板藥物?

降血壓藥物?

心力衰竭治療藥物?

抗心律失常藥物當(dāng)前2頁(yè)，總共71頁(yè)。冠心病二級(jí)預(yù)防當(dāng)前3頁(yè)，總共71頁(yè)。

冠心病二級(jí)預(yù)防

生活方式干預(yù)

戒煙

體育鍛煉

飲食咨詢和調(diào)整

減輕體重

抗血小板治療：阿司匹林/氯吡格雷他汀類（LDL-C＜70mg/dl或較基線下降50%）ACEI/ARBβ受體阻滯劑CCB或硝酸酯當(dāng)前4頁(yè)，總共71頁(yè)。?

入組患者：慢性穩(wěn)定性心絞痛患者?

排除左主干病變、不穩(wěn)定性心絞痛、近期PCI、早期壓力測(cè)試陽(yáng)性的患者?

使用裸金屬支架－未使用藥物洗脫支架COURAGE

試驗(yàn)穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）

+

藥物治療

vs

單純藥物治療當(dāng)前5頁(yè)，總共71頁(yè)。COURAGE研究的生存曲線Boden

W

et

al.

N

Engl

J

Med

2007;10.1056/NEJMoa070829.當(dāng)前6頁(yè)，總共71頁(yè)。Copyleft

Clinical

Trial

Results.

You

Must

Redistribute

SlidesPrimary

Endpoint:

Death

(from

any

cause)Secondary

Endpoint:

Composite

of

Death,

MI,

or

Stroke

BARI

2D

Trial:

Study

Design2368

patients

with

mild

to

moderate

CAD

and

Type

2

diabetes

prior

torandomization.

Prospective.

Randomized.

Mean

follow-up

5.3

years

RCABG

Stratum

(N=

763)

RPCI

Stratum

(N=

1605)

RBARI

2D

Study

Group,

NEJM

2009Provision(N=

194)Sensitization(N=

191)Provision(N=

190)Sensitization(N=

188)Provision(N=

399)Provision(N=

402)Sensitization(N=

408)Sensitization(N=

396)PCI

+OMT(N=

798)

ROMT

alone(N=

807)

RCABG

+OMT(N=

378)

ROMT

alone(N=

385)

R當(dāng)前7頁(yè)，總共71頁(yè)。Death

(%)13.2%13.5%0%10%

5%15%OMT?

血運(yùn)重建+理想藥物治療和單純藥物治療5年病死率分別為13.2%

vs.13.5%（P=0.97）

BARI

2D

Trial:

主要研究終點(diǎn)20%n

=155n

=161p

=

0.97BARI

2D

Study

Group,

NEJM

2009

Revasc.Copyleft

Clinical

Trial

Results.

You

Must

Redistribute

Slides當(dāng)前8頁(yè)，總共71頁(yè)。2013

ESC

SCAD指南當(dāng)前9頁(yè)，總共71頁(yè)。100%4–5

hoursNoneHigh20–25%30–60

min2-ISMN5-ISMN

(50–60%)Low生物利用度半衰期代謝血漿水平ISMN**ISDN*ISDN

&

5-ISMN的藥動(dòng)學(xué)當(dāng)前10頁(yè)，總共71頁(yè)。細(xì)胞內(nèi)耐藥機(jī)理??????有機(jī)硝酸酯生物轉(zhuǎn)化受損細(xì)胞內(nèi)巰基耗竭血管局部超陰離子產(chǎn)生增加血管局部?jī)?nèi)皮素產(chǎn)生增多目標(biāo)酶鳥苷酸環(huán)化酶脫敏磷酸二酯酶活性增加（導(dǎo)致

cGMP

裂解增強(qiáng)）當(dāng)前11頁(yè)，總共71頁(yè)?？诜跛狨ビ梅?偏心給藥）①ISDN普通片(作用時(shí)間4-5h)：10mg-40mg

tid

或

qid②5-ISMN普通片(t1/2=5h)：20-40

mg,bid③5-ISMN緩釋劑

30-60

mg

qd第一天間隔

＞

6

-

8

h第二天①

8:00----12:00----16:00----20:00-----------------------------8:00①

8:00-----12:00-----16:00------------------------------------8:00②

8:00-------16:00--------------------------------------------8:00③

8:00--------------------------------------------------------8:00

Imdur-0007-13加量指征：心絞痛發(fā)作時(shí)含硝酸甘油有效晚間給藥：晚間發(fā)作的心絞痛低或無(wú)硝酸酯期：使用CCB或β-B，特別是夜間發(fā)作當(dāng)前12頁(yè)，總共71頁(yè)。調(diào)脂藥物治療當(dāng)前13頁(yè)，總共71頁(yè)。事件率減少比例（SE）他汀降低LDL-C與心血管事件Lancet

2005;

366:1267-78;Lancet

2010;376:1670-81.LDL-C降低

（mmol/L）當(dāng)前14頁(yè)，總共71頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共71頁(yè)。LDL-C均值（%）LDL-C

和其他血脂指標(biāo)改變1年時(shí)的平均值LDL-CTCTGHDLhsCRPSimvaEZ/Simva差值

mg/dL

69.9

53.2-16.7145.1125.8

-19.3137.1120.4

-16.748.148.7+0.6

3.8

3.3-0.5

中位時(shí)間平均值

69.5

vs.

53.7

mg/dL隨機(jī)后的時(shí)間（月）當(dāng)前16頁(yè)，總共71頁(yè)。主要終點(diǎn)：ITTCannon

CP

et

al,

2014.

Session:

LBCT.02

-

Anti-Lipid

Therapy

and

Prevention

of

CAD.

10:45-12.13;

North

Hall

B;

AHA,

Chicago,

2014當(dāng)前17頁(yè)，總共71頁(yè)。安全性

癌癥、肌肉和膽囊相關(guān)事件無(wú)增加趨勢(shì)辛伐他汀

n=9077%依折麥布/辛伐他汀

n=9067%pALT

和/或

AST≥3x

正常上限膽囊切除膽囊相關(guān)的不良反應(yīng)橫紋肌溶解肌病肌溶解、肌病、肌無(wú)力伴CK增高癌癥

2.3

1.5

3.5

0.2

0.1

0.610.2

2.5

1.5

3.1

0.1

0.2

0.610.20.430.960.100.370.320.640.57%

=

n/N

for

the

trial

duration當(dāng)前18頁(yè)，總共71頁(yè)。ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：–

高齡（尤其80歲以上老人），女性更高危–

瘦弱體型–

多系統(tǒng)疾病（如慢性肝、腎功能不全、尤其是DM腎病）–

合并應(yīng)用多種藥物–

嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期–

合并應(yīng)用以下藥物：貝特類藥物（尤其是吉非貝齊）、環(huán)孢霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、維拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）、西柚汁、抗真菌藥。–

肌病病史或家族史當(dāng)前19頁(yè)，總共71頁(yè)。

2010年薈萃分析結(jié)果顯示：他汀9%增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)Lancet.

2010;375(9716):735-42平均隨訪4年中，新發(fā)糖尿病發(fā)生率當(dāng)前20頁(yè)，總共71頁(yè)。225例患者使用他汀4年:

發(fā)生

1例新發(fā)糖尿病

預(yù)防5.4例

CHD死亡或心梗

Lancet.

2010;375(9716):735-42;如果考慮入他汀對(duì)預(yù)防卒中和冠脈血運(yùn)重建的作用，他汀預(yù)防心血管事件的獲益

vs.

他汀增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)

=9:113項(xiàng)他汀臨床研究，91140例受試者，NOD:

2226(4.89%)

vs

2052(4.5%)老年患者長(zhǎng)期用藥后相對(duì)易患。

Lancet

2010;

(Comments)他汀對(duì)心血管獲益遠(yuǎn)大于其新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前21頁(yè)，總共71頁(yè)。他汀臨床應(yīng)用需澄清的幾個(gè)重要問(wèn)題?

無(wú)明確的肝毒性，肝功能正常者無(wú)需頻繁復(fù)查肝酶?

總體來(lái)說(shuō)，臨床應(yīng)用的安全性優(yōu)于阿司匹林?

糖尿病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加9～12%，但不應(yīng)影響藥物在心血管高危人群的使用?

現(xiàn)有證據(jù)未顯示治療使LDL-C過(guò)度降低而造成危害?

大多數(shù)患者可采用中強(qiáng)度他汀治療，強(qiáng)調(diào)使LDL-C達(dá)標(biāo)?

降低LDL-C無(wú)明確致癌作用?

終身服藥，大多數(shù)患者不需要減量(低至53mg/dl也安全)當(dāng)前22頁(yè)，總共71頁(yè)。他汀聯(lián)合降膽固醇治療的考慮?

推薦在接受中至大劑量他汀治療的基礎(chǔ)上，合并以下情況時(shí)考慮合用非他汀類降膽固醇藥物?

LDL-C下降未達(dá)到預(yù)期療效（或未達(dá)標(biāo)）?

降低高危患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的治療獲益超越不良反應(yīng)發(fā)生

的風(fēng)險(xiǎn)（如75歲以下的ASCVD患者、LDL-C≥190mmol/L）?

優(yōu)先考慮聯(lián)合在臨床試驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)有效的藥物當(dāng)前23頁(yè)，總共71頁(yè)。試驗(yàn)名稱藥物患者特點(diǎn)主要終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)性下降所有患者高TG、低HDL-C亞組HHS試驗(yàn)（n=4081吉非貝齊1200mg/dnonHDL-C≥200mg/dl,無(wú)CHD34%P＜0.0565%P=0.01VA-HIT(n=2531)吉非貝齊1200mg/dCHD+HDL-C＜40mg/dl22%P=0.00628%P＜0.05BIP(n=3090)苯扎貝特400mg/dCHD9.4%P=0.2642%P=0.02FIELD(n=9795)非諾貝特200mg/dII型糖尿病22%CHD11%P=0.1627%P=0.005貝特類藥物在高TG血癥的療效當(dāng)前24頁(yè)，總共71頁(yè)。ACCORD:

降脂部分研究當(dāng)前25頁(yè)，總共71頁(yè)。貝特類藥物的臨床應(yīng)用?

改善生活方式（低脂飲食、運(yùn)動(dòng)、減肥）是降低血甘油三酯的最有效方法?

控制其他代謝異常，如糖尿病、甲減?

TG≥500mg/dl時(shí)，首選貝特類

—

預(yù)防胰腺炎?

TG

150～200mg/dl：一般改善生活方式?

TG

200

～499mg/dl：加強(qiáng)生活方式改善、強(qiáng)調(diào)極

低脂肪飲食。如仍≥250mg/dl，可以考慮加用貝特當(dāng)前26頁(yè)，總共71頁(yè)。累計(jì)終點(diǎn)事件發(fā)生率

（%）時(shí)間

(年)20403001234辛伐他汀HR

1.02,

95%

CI

0.87,

1,21Log-rank

P

value=

0.79N

at

risk單藥治療

聯(lián)合治療169617181581160613811366910903436428AIM

–

HIGH:

主要終點(diǎn)

50

煙酸+辛伐他汀

16.2%10

016.4%當(dāng)前27頁(yè)，總共71頁(yè)。Patients

suffering

events

(%)01234Years

of

follow-up501515.0%

14.5%10

PlaceboERN/LRPTLogrank

P=0.29HPS2:煙酸+拉羅皮蘭對(duì)主要血管事件的影響

20

Risk

ratio

0.96

(95%

CI

0.90

–

1.03)當(dāng)前28頁(yè)，總共71頁(yè)。HPS-2

THRIVE研究：中國(guó)患者肝酶升高以及肌病的發(fā)生率十倍于歐洲HPS2-THRIVE

Collaborative

Group.

Eur

Heart

J.

2013;34(17):1279-91.當(dāng)前29頁(yè)，總共71頁(yè)。煙酸類藥物的臨床應(yīng)用?

臨床上煙酸主要用于升高HDL-C，但試驗(yàn)顯示無(wú)臨床獲益?

目前HDL-C已經(jīng)不再作為調(diào)脂治療目標(biāo)?

中國(guó)患者對(duì)大劑量煙酸耐受能力差；在廣

泛應(yīng)用他汀的情況下，煙酸+他汀的安全性值得關(guān)注?

煙酸+拉羅皮蘭復(fù)方在歐洲已經(jīng)撤市當(dāng)前30頁(yè)，總共71頁(yè)。他汀類與貝特/煙酸合用的注意事項(xiàng)為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險(xiǎn)，建議：強(qiáng)調(diào)先用他汀使LDL-C達(dá)標(biāo)盡量避免在存在肌病高危因素的患者合用貝特/煙酸類采用最低有效劑量晨起服貝特/煙酸，晚間服他汀教育患者認(rèn)識(shí)肌病的癥狀（肌無(wú)力、肌痛）CK≥正常上限5倍或肝酶≥正常上限3倍停貝特/煙酸不推薦聯(lián)合貝特/煙酸使HDL-C“達(dá)標(biāo)”當(dāng)前31頁(yè)，總共71頁(yè)。Imdur-0007-33抗血小板與抗凝治療藥物當(dāng)前32頁(yè)，總共71頁(yè)。Imdur-0007-34?

高血壓?

糖尿病?

高膽固醇血癥?

吸煙

2013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)對(duì)阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防的推薦

2013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)：

1.

一級(jí)預(yù)防的總體原則：選擇中高?；颊哌M(jìn)行一級(jí)預(yù)

防。合并下列三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司

匹林75-100mg/d：中華心血管病雜志

2013,

41(3):

183-190?

早發(fā)冠心病家族史（男

性<55，女性<65）?

≥50歲的男性或女性絕

經(jīng)后?

肥胖

2.

合并CKD的高血壓患者建議使用阿司匹林當(dāng)前33頁(yè)，總共71頁(yè)。Proportion

of

patients

withprimary

endpoint

event

(%)Imdur-0007-35阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防HR

0.94

(95%

CI:

0.77–1.15)Aspirin651001

No

aspirin432

p

=

0.5445

2

3

4Time

to

event

(years)AspirinNo

aspirinNumber

at

risk722072447021707367716861658366456322635936393711169182當(dāng)前34頁(yè)，總共71頁(yè)。發(fā)生率(%)3.362.6617.590.494201816141210

8

6胃腸道刺激癥狀是阿司匹林

最常見的不良反應(yīng)

2

0Am

J

Cardiol.

2002

Oct

1;90(7):760-2.皮疹

0.17中性粒細(xì)胞減少癥阿司匹林325mg/d

4.61當(dāng)前35頁(yè)，總共71頁(yè)。根除幽門螺桿菌

抗血小板治療更安全有潰瘍病史的患者，在開始啟動(dòng)長(zhǎng)期抗血小板治療之前，建議首先檢查幽門螺桿菌，若結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)首先進(jìn)行殺滅幽門螺桿菌治療ACCF/ACG/AHA2008專家共識(shí)當(dāng)前36頁(yè)，總共71頁(yè)。%阿司匹林+PPI明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率01210

8

6

4

2阿司匹林+PPI氯吡格雷復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（）阿司匹林+PPI組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為

14013.6%P=0.0190

170例服用小劑量阿司匹林（）發(fā)生潰瘍出血的患者，隨機(jī)分為兩組：

ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,

n=84。隨訪時(shí)間：52周CLINICAL

GASTROENTEROLOGYAND

HEPATOLOGY

2006;4:860–865當(dāng)前37頁(yè)，總共71頁(yè)。復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率（％）?隨機(jī)分為：CLO組，161人，clo75mg/d；ASA+PPI組，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；隨訪12個(gè)月Chan

FK,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2005

Jan

20;352(3):238-44.024

6

8隨訪（月）1012642

阿司匹林+PPI（埃索美拉唑）

???????

??????????????810氯吡格雷

8.6％13/161

0.7％1/159+91.8%氯吡格雷組復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率

較阿司匹林+PPI組明顯升高當(dāng)前38頁(yè)，總共71頁(yè)。

CHADS２:

Cardiac

Failure,

Hypertension,

Age,

Diabetes,

Stroke（doubled）Imdur-0007-40非瓣膜性房顫患者卒中危險(xiǎn)分層

CHADS2評(píng)分CHADS2

風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)

既往卒中或TIA

年齡＞75歲

高血壓

糖尿病

心力衰竭得分

2

1

1

1

1當(dāng)前39頁(yè)，總共71頁(yè)。CHA2DS2評(píng)分

0

1危險(xiǎn)等級(jí)

低

低－中卒中發(fā)生率/年

0%/y

1.3%/y

治療推薦（依據(jù)危險(xiǎn)分層）

阿司匹林或不用抗栓藥物華法林INR

2--3

?或阿司匹林2*中2.2%/y華法林INR

2--3?華法林INR

2--3

?

3≥4

高極高

3.2%/y>4-15.2%/y＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房顫患者均為高?；颊卟?yīng)給予抗凝治療；CHADS２表僅用

于一級(jí)預(yù)防。?

綜合患者意愿、出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝檢測(cè)條件決定。對(duì)1分者，更傾向華法林治療卒中一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

CHA2DS2評(píng)分及抗栓藥物選擇當(dāng)前40頁(yè)，總共71頁(yè)。老年患者華法林治療的注意點(diǎn)?

出血風(fēng)險(xiǎn)增高，須評(píng)估效益/風(fēng)險(xiǎn)；?

與患者、家屬溝通共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；?

定期復(fù)查INR（穩(wěn)定后每月至少一次）；?

能夠保證服藥的依從性（劑量、頻率）；無(wú)上述條件建議不予華法林抗凝治療?

INR：個(gè)體化，通常維持2～3，高齡老人盡量靠近2.0?

注意藥物相互作用（利福平↓、抗真菌藥↑）當(dāng)前41頁(yè)，總共71頁(yè)。與華法林容易發(fā)生相互作用的食物食物VitK含量（

μg

/100g）香菜西芹熟生熟1,510

310

900生

菠菜

甘藍(lán)

萵苣

青豆

豌豆Imdur-0007-43

540

438

145120-210

47

23當(dāng)前42頁(yè)，總共71頁(yè)。2011歐洲心房顫動(dòng)指南合并心腦血管病的抗栓治療?

穩(wěn)定性心腦血管?。?jiǎn)斡萌A法林?

支架植入術(shù)后：華法林(2-2.5)+阿司匹林(75-100mg)+氯比格雷(75mg)?

裸支架：三聯(lián)治療1個(gè)月，華法林+氯比格雷

至12個(gè)月，此后單用華法林(2-3)?

涂層支架：三聯(lián)治療3--6個(gè)月，華法林+氯比格雷至

12個(gè)月，此后單用華法林(2-3)?

出血高危患者：金屬裸支架當(dāng)前43頁(yè)，總共71頁(yè)。降血壓藥物治療當(dāng)前44頁(yè)，總共71頁(yè)。利尿劑

ARB交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉聯(lián)合用藥是降壓治療的基本原則

發(fā)揮藥物協(xié)同作用

ACEI或當(dāng)前45頁(yè)，總共71頁(yè)。相

Syst－Eur研究：心血管事件

老年收縮期高血壓患者根據(jù)治療過(guò)程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險(xiǎn)比

治療組90

85

80

75

70

65

60

55

50

舒張壓臨界值

mmHg

5

4對(duì)

3風(fēng)險(xiǎn)

2比

1

0

5相

4對(duì)風(fēng)

3險(xiǎn)比

2

1

0

安慰劑組90

85

80

75

70

65

60

55

50

舒張壓臨界值

mmHg當(dāng)前46頁(yè)，總共71頁(yè)。相

INVEST研究：心血管事件

高血壓合并冠心病患者根據(jù)治療過(guò)程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險(xiǎn)比

治療組90

85

80

75

70

65

60

55

50

舒張壓臨界值

mmHg

5

4對(duì)

3風(fēng)險(xiǎn)

2比

1

0

5相

4對(duì)風(fēng)

3險(xiǎn)比

2

1

0

安慰劑組90

85

80

75

70

65

60

55

50

舒張壓臨界值

mmHg當(dāng)前47頁(yè)，總共71頁(yè)。CV

events(%)CV

event

(%)Adjusted

HRAdjusted

HRCardiac

events

(%)CV

event

(%)On

treatment

SBP(mmHg)On

treatment

SBP(mmHg)020

130

605040

INVEST(CAD

pts)010

3020<120>120

>130

>140

>150

>170

≥

180to120

to13

to140to150to160

0

VALUE(High

risk

pts)to130to140to15

to16

to18

0

0

0

On

treatment

SBP(mmHg)110

>110

>120

>130

>140

>150

>160010

3020

ONTAGET(high

risk

pts,mainly

with

CAD)3

21112

121

126

130

133

13

140

144

149

160010353020On

treatment

DBP(mmHg)91-100＞100

6

TNT(CAD

pts)2171-80

81-9054

3≤60

61-700J-Curve當(dāng)前48頁(yè)，總共71頁(yè)。冠心病高血壓患者目標(biāo)血壓：低于140/90、但不低于120/60mmHg當(dāng)前49頁(yè)，總共71頁(yè)。狹窄組<130mmHg130-149mmHg150-169mmHg>=170mmHg雙側(cè)<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側(cè)>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側(cè)>=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)

頸動(dòng)脈狹窄患者血壓對(duì)卒中危險(xiǎn)的影響

Rothwell

PM,

et

al.

Stroke

2003;34:25831.

ECST2.

NASCET3.

UK-TIA當(dāng)前50頁(yè)，總共71頁(yè)。卒中急性期降壓治療的建議缺血性卒中血壓>220/120mmHg出血性卒中血壓>180/100mmHg降壓目標(biāo)并非使血壓正常，而是逐漸將血壓調(diào)控至可以接受的水平，防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。初始階段（數(shù)分鐘至2h內(nèi)）MAP的降低幅度不應(yīng)超過(guò)治療前

水平的20%～25%。若病人能很好耐受，12-24h后再根據(jù)

情況使血壓進(jìn)一步下降。當(dāng)前51頁(yè)，總共71頁(yè)。收縮性心衰的藥物治療當(dāng)前52頁(yè)，總共71頁(yè)。Month

地高辛在心力衰竭患者對(duì)患病率和病死率的影響－DIG研究

病死率

/

心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM

1997;

336:525當(dāng)前53頁(yè)，總共71頁(yè)。Mortality

from

any

cause

(%)地高辛

(n=3397)0481216202428323640Placebo,

N

:Digoxin,

N

:3.4033.397

MonthsNo.

at

risk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.15673473733933510

0403020

Risk

ratio

0.99(95%

C

:

0.91-1.07)p

=

0.80The

Digitalis

Investigation

Group.

N

Engl

J

Med

1997;

336:

525-33DIG研究：地高辛在心力衰竭

對(duì)患病率和病死率的影響

地高辛組和安慰劑組的病死率

50

安慰劑

(n=3403)當(dāng)前54頁(yè)，總共71頁(yè)。Circ

HF

2009;

2:90-97當(dāng)前55頁(yè)，總共71頁(yè)。地高辛劑量和血濃度?

不用于舒張性心衰或無(wú)癥狀的收縮性心衰患者?

主張低劑量

0.25mg

5-6次/周→0.125mg/d?

血濃度0.125mg/d時(shí)血濃度0.8ng/ml和標(biāo)準(zhǔn)劑量0.25mg/d時(shí)血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動(dòng)力學(xué)和維持心功能效果?

房顫患者與β阻滯劑聯(lián)合有助于控制心室率當(dāng)前56頁(yè)，總共71頁(yè)。0.20.40.60.811.2

β阻滯劑對(duì)心衰預(yù)后的影響卡維地洛（US研究）

所有原因病死率

猝死率比索洛爾（CIBIS

II）

所有原因病死率

猝死率美托洛爾（MERIT-HF）

所有原因病死率

猝死率HR,

95%

CI當(dāng)前57頁(yè)，總共71頁(yè)。β阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng)?

心功能相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯液體潴留?

利尿劑

±地高辛，在開始應(yīng)用ACEI后使用?

極低劑量開始，每2～4周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b

阻滯劑的耐受性為80～90%?

病情穩(wěn)定的心功能IV級(jí)患者，在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥?

以靶劑量或最大耐受量長(zhǎng)期維持?

如采用酒石酸美托洛爾治療需每日給藥3次（q8h）當(dāng)前58頁(yè)，總共71頁(yè)。治療早期必須觀察的內(nèi)容????癥狀和體征血壓心率和心律

體重當(dāng)前59頁(yè)，總共71頁(yè)。必須牢記?

Get

the

patient

to

dry

weight

before

treatment?

Keep

the

patient

at

dry

weight

during

treatment當(dāng)前60頁(yè)，總共71頁(yè)。雙周劑量遞增給藥方案

2周2周2周

2周3.125mgbid1.25mg

qd11.9mg

q12h6.25mgbid2.5

mg

qd23.8mg

q12h12.5mgbid5mg

qd47.5mg

q12h25mgbid10mg

qd95mg

q12h卡維地洛：體重超過(guò)85kg，增量到50mg

q12h白：卡維地洛；黃：比索洛爾；紅：琥珀酸美托洛爾當(dāng)前61頁(yè)，總共71頁(yè)。臨床改善臨床惡化b

阻滯劑的起效時(shí)間01–2

3–45–67–8

9–10

11–12月當(dāng)前62頁(yè)，總共71頁(yè)。心率與用藥的關(guān)系?

靜息心率＞60bpm，應(yīng)該考慮使用β阻滯劑?