臨床醫(yī)學胎兒心律失常

臨床醫(yī)學胎兒心律失常第1頁/共75頁2023/3/142TGAS胎兒心律失常的診斷方法

胎兒心電圖：經(jīng)腹部體表引出的胎兒心電信號弱，反映心房收縮的P波顯示不清

胎兒心磁圖：尚未普及

胎兒超聲心動圖：是目前診斷胎兒心律失常惟一可行而準確的方法第2頁/共75頁2023/3/143TGAS胎兒心律失常多發(fā)原因胎兒心臟電生理功能的不穩(wěn)定性胎兒心臟有較多的P細胞及較少的過渡細胞竇房結動脈小，周圍結締組織發(fā)育不良房室結可移動，出生才固定胎兒心臟自律系統(tǒng)不成熟第3頁/共75頁2023/3/144TGAS

胎兒心臟傳導系統(tǒng)胚胎發(fā)生

3周末胎兒心臟的室性自律開始出現(xiàn)7周可辨別出來自于靜脈竇的竇房結10周由竇房環(huán)、房室環(huán)和原始間隔的原始心肌細胞形成房室結10-12周房室結、結內(nèi)組織和連接心室的傳導束均已產(chǎn)生第4頁/共75頁2023/3/145TGAS心臟的傳導系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結SAnode結間束internodalatrialpathways房室結AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem第5頁/共75頁2023/3/146TGAS心臟電激動的產(chǎn)生與傳導竇房結右心房 左心房房室結或房室交界處右束支左束支右室心肌左前分支左后分支左室心肌房間束結間束第6頁/共75頁2023/3/147TGAS·第7頁/共75頁2023/3/148TGAS第8頁/共75頁2023/3/149TGAS正常心電活動始于竇房結，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種由竇房結電興奮統(tǒng)領整個心臟活動的心律，為竇性心律單擊上圖第9頁/共75頁2023/3/1410TGAS正常胎兒心電與機械收縮活動一級起博點—竇房結110～140次/分二級起博點—房室結或房室交界處60～80次/分三級起博點—心室肌40～60次/分正常情況為竇性心律，房室交界處與心室肌均有自發(fā)除極的能力，但是其自發(fā)性電興奮頻率較竇房結依次減低，故在正常情況下只表現(xiàn)為竇性心律，其他起博點興奮被抑制而沒有機會表現(xiàn)出來，稱為潛在起博點

第10頁/共75頁2023/3/1411TGAS胎兒心律失常的超聲心動圖檢查方法第11頁/共75頁2023/3/1412TGAS二維超聲圖觀測法M型超聲觀測法多普勒超聲心動圖第12頁/共75頁2023/3/1413TGAS二維超聲圖觀測法

二維超聲圖觀測法—首先發(fā)現(xiàn)或篩選心律失常以及有無心血管結構及收縮功能異常的不可缺少的方法

第13頁/共75頁2023/3/1414TGASM型超聲觀測法

什么是M超？亦稱一維超聲，在橫軸方向上將超聲束方向的回聲信號按照時間順序展開可以實時地記錄出聲束所穿過的所有結構的運動曲線第14頁/共75頁2023/3/1415TGASM型超聲觀測法M型超聲心動圖上心房的運動波代表了心房的收縮與舒張，心室的運動波代表了心室的收縮與舒張，當同時記錄到房室壁運動的時候，它們運動之間的關系就表現(xiàn)出了心電傳導的關系心臟各瓣膜的運動也含有房室運動的信息第15頁/共75頁2023/3/1416TGAS第16頁/共75頁2023/3/1417TGAS第17頁/共75頁2023/3/1418TGAS二尖瓣的M型運動曲線

收縮期成緩慢上升（前向性位移）曲線舒張期為雙峰型，為舒張期二尖瓣二次開放的表現(xiàn)，第一峰為E峰，第二峰為A峰前后葉呈鏡像性影像

第18頁/共75頁2023/3/1419TGAS二尖瓣的M型運動曲線

舒張期二尖瓣前后葉反向運動。收縮期前后葉則靠近。舒張早期，二尖瓣前葉前向運動。然后，向后運動呈半關閉位置。繼而，因心房收縮，二尖瓣前葉再次向前運動。收縮期成關閉位置。前后葉靠在一起，輕度前向運動。后葉與前葉相似，不過呈反向運動。第19頁/共75頁2023/3/1420TGAS二尖瓣--收縮末期二尖瓣前后葉在關閉位置，D點。第20頁/共75頁2023/3/1421TGAS二尖瓣--舒張早期舒張開始，二尖瓣前葉向前運動(第一次開放)，朝向室間隔（E點）。二尖瓣后葉朝向左室后壁運動。D第21頁/共75頁2023/3/1422TGAS二尖瓣--舒張中期心室快速充盈后期左室壓力逐漸上升，使二尖瓣趨于半關閉狀態(tài)。（F點）DE第22頁/共75頁2023/3/1423TGAS二尖瓣--心房收縮期心室舒張末期，心房主動收縮，左房壓力超過左室壓力，二尖瓣第二次開放（A點）CDEEDF第23頁/共75頁2023/3/1424TGAS二尖瓣--收縮期收縮期開始，二尖瓣呈閉合狀態(tài)（C點）。DEF第24頁/共75頁2023/3/1425TGASM型超聲心動圖檢測心律失常方法M型超聲掃描線直接通過胎兒心臟主動脈根部和左心房，此曲線同步記錄左心房室舒縮運動，反映房室舒縮關系

M型超聲掃描線直接通過胎兒心房和心室壁，此曲線同步記錄房、室舒縮運動狀態(tài)，反映房、室收縮關系

M型掃描線直接通過心房，記錄心房壁及卵圓孔瓣的活動曲線，反映心房速率

M型掃描線同時通過房室瓣和主動脈瓣，記錄房室瓣和主動脈瓣活動曲線，根據(jù)房室瓣舒張早期E峰和舒張晚期心房收縮所致的A峰關系與主動脈瓣開放的固定時間關系，判斷心房、心室活動節(jié)律第25頁/共75頁2023/3/1426TGAS第26頁/共75頁2023/3/1427TGAS多普勒超聲心動圖

診斷胎兒心律失常主要使用脈沖多普勒技術（PulsedWaveDopple）通過觀察左、右室流入或流出道，臍動、靜脈和上、下腔靜脈血流，觀察心房、心室活動，診斷心律失常的類型第27頁/共75頁2023/3/1428TGAS多普勒超聲心動圖將取樣容積置于左、右室流出道，所記錄到的血流頻譜與M型超聲心動圖所記錄到的二尖瓣或三尖瓣的運動波形相似，呈雙峰波形E峰代表左室或者右室舒張早期，房室瓣開放，心室快速充盈所形成的血流波A峰代表心房收縮所引起的心房排空血流波如同時將取樣容積置于心室內(nèi)的流入與流出道交匯處，就可以同時記錄到流入與流出道的多普勒血流頻譜，從而可以去判斷心房、心室收縮情況以及他們之間的關系第28頁/共75頁2023/3/1429TGAS第29頁/共75頁2023/3/1430TGAS第30頁/共75頁2023/3/1431TGAS胎兒心律失常的分類不規(guī)則心律失常：房性早搏、交界性早搏、室性早搏心動過緩：竇性心動過緩、房室傳導阻滯、頻發(fā)房性早搏未下傳心動過速：竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速第31頁/共75頁2023/3/1432TGAS第32頁/共75頁2023/3/1433TGAS各種心律失常分析與診斷要點

同步記錄心房與心室活動分析心房活動與心室活動的固定關系有固定關系竇性心律、房性心律、房性早博部分有固定關系Ⅱ度房室傳導阻滯（部分下傳）、心房撲動（完全或部分下傳）無固定關系Ⅲ度房室傳導阻滯（完全無下傳）心房纖顫（少部分下傳）室性早博（與心房正常下傳無關第33頁/共75頁2023/3/1434TGAS房性早搏PrematureAtrialContractions（PACs）PACs是胎兒期最常見的心律失常最常見于中晚孕（18-24孕周最常見），但也可以見于任何孕周通常與房間隔卵圓孔瓣過長、房間隔瘤的形成以及與吸煙、飲用酒精類興奮類飲料有關良性預后，出生后可消失，無需特殊處理第34頁/共75頁2023/3/1435TGASPACs

起博點：可位于心房的任何部位分析與診斷：概念：提早出現(xiàn)的心房電激動→機械收縮表現(xiàn)：心房收縮波提高出現(xiàn)

代償間期不完全（也是診斷PACs的證據(jù)之一）可下傳心室、也可未下傳第35頁/共75頁2023/3/1436TGAS第36頁/共75頁2023/3/1437TGASPACs超聲診斷方法一：M型M型：1.將取樣線放置于房間隔或心房壁，記錄心房的收縮活動曲線特點：提前出現(xiàn)心房收縮波代償間隙不完全

2.將取樣線同時穿過心房、心室壁特點：提早出現(xiàn)心房收縮波之后緊隨心室收縮波------表明房性激動下傳到心室提早出現(xiàn)心房收縮波之后無心室收縮波伴隨------表明房性激動未下傳到心室第37頁/共75頁2023/3/1438TGAS28周：M超顯示PACs未下傳第38頁/共75頁2023/3/1439TGASM超顯示PACs未下傳第39頁/共75頁2023/3/1440TGASM超顯示PACs下傳到心室第40頁/共75頁2023/3/1441TGASPACs超聲診斷方法二：頻譜多普勒方法：將取樣容積放置于左室流出道和流入道交匯處，同時顯示二尖瓣充盈和左室排血信號正常情況：二尖瓣充盈：雙峰

E峰：舒張早期心室被動充盈

A峰:舒張晚期心房收縮波左室排血信號：單峰PACs特點：二尖瓣充盈波提早出現(xiàn)并由雙峰變?yōu)閱畏澹杭碅峰提前出現(xiàn)，失去了舒張早期心室被動充盈E峰代償間隙不完全可下傳到心室或不下傳到心室第41頁/共75頁2023/3/1442TGAS第42頁/共75頁2023/3/1443TGASPACs下傳到心室第43頁/共75頁2023/3/1444TGAS室性早搏PrematureVentricularContractions（PVCs）遠較房性早搏少見，偶發(fā)性極少數(shù)呈多發(fā)性，但持續(xù)時間較短極少數(shù)伴有心臟結構異常出生后無需治療可消失第44頁/共75頁2023/3/1445TGASPVCs起博點：可位于心室的任何傳導纖維分析與診斷：概念：提前出現(xiàn)的心室電激動→心室收縮表現(xiàn)：心室提前收縮其前無心房收縮代償間期完全超聲很難鑒別交界性早搏與室性早搏，交界性早搏非常罕見第45頁/共75頁2023/3/1446TGAS第46頁/共75頁2023/3/1447TGASPVCs超聲診斷方法一：M型M型超聲心動圖—對鑒別室性早搏和室上性早搏最有用將取樣線同時穿過心房、心室壁：PVCs特點：提早出現(xiàn)的心室運動波，其前方?jīng)]有心房運動波代償間隙完全第47頁/共75頁2023/3/1448TGAS第48頁/共75頁2023/3/1449TGASPVCs超聲診斷方法二：頻譜多普勒方法：將取樣容積放置于左室流出道和流入道交匯處，同時顯示二尖瓣充盈和左室排血信號PVCs特點：提早發(fā)生的心室收縮頻譜，其前的心房收縮A峰消失代償間隙完全

第49頁/共75頁2023/3/1450TGAS第50頁/共75頁2023/3/1451TGAS心動過緩Bradycardia

心動過緩常見兩種情況竇性心動過緩

2:1房室傳導阻滯或完全性房室傳導阻滯第51頁/共75頁2023/3/1452TGAS竇性心動過緩SinusBradycardia

心率小于110次/分多為間斷性（檢查時探頭加壓后多見）持續(xù)性見于某些先心病，如F4，心內(nèi)膜墊缺損合并竇房結異位等超聲檢查：房室收縮呈固定依存關系，即房性收縮波后緊跟心室收縮波，表現(xiàn)為1:1傳導關系第52頁/共75頁2023/3/1453TGAS2:1房室傳導阻滯(AVB)通常為先天性傳導系統(tǒng)發(fā)育不完善（缺陷）、心肌感染及心肌病等原因引起竇性心動過緩房性收縮波后緊跟心室收縮波，表現(xiàn)為1:1傳導關系，而2:1AVB表現(xiàn)為每隔一次心房收縮后傳導一次到心室，即房室傳導2：1第53頁/共75頁2023/3/1454TGAS2:1房室傳導阻滯(AVB)第54頁/共75頁2023/3/1455TGAS2:1房室傳導阻滯(AVB)第55頁/共75頁2023/3/1456TGAS第56頁/共75頁2023/3/1457TGAS第57頁/共75頁2023/3/1458TGAS第58頁/共75頁2023/3/1459TGAS完全性房室傳導阻滯(CHB)CHB與母親患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡AntiRo抗體陽性有關心房激動頻率受竇房結控制——故心房率正常（120-140次/分）心室頻率多由房室交界處自主節(jié)律控制，其自發(fā)性頻率慢于竇性房率（多為40-70次/分）超聲表現(xiàn)：心房收縮與心室收縮無依賴關系（心房率較快而心室率緩慢）結構性心臟依次合并CHB的胎兒預后差，多可能胎死宮中第59頁/共75頁2023/3/1460TGAS完全性房室傳導阻滯(CHB)第60頁/共75頁2023/3/1461TGAS完全性房室傳導阻滯(CHB)第61頁/共75頁2023/3/1462TGAS完全性房室傳導阻滯(CHB)第62頁/共75頁2023/3/1463TGAS心動過速定義：胎兒心率在180次/分以上包括：竇性心動過速室上性心動過速心房顫動室上性心動過速型心律失常心房撲動第63頁/共75頁2023/3/1464TGAS竇性心動過速竇性心動過速—診斷方法與竇性心動過緩相同心房心室收縮關系固定，心率通常小于200次/分一過性竇性心動過速由胎動引起，屬正?，F(xiàn)象持續(xù)性竇速原因包括：胎兒缺氧早期、巨細胞包涵體病、母親患有甲亢等第64頁/共75頁2023/3/1465TGAS室上性心動過速型心律失常室上性心動過速：心室率一般在220-320次/分之間，平均在250次/分，心律絕對規(guī)整心房撲動：胎兒心房率可達360-480次/分，有的可1:1向心室傳導，最常見的為心房和心室2:1的向下傳導，即心室率只有心房率的一半心房顫動：心房率非?？炜蛇_500-700次/分，且不規(guī)整，心室率也不規(guī)則，此種心律失常在胎兒期少見持續(xù)發(fā)作可出現(xiàn)胎