演示文稿呼吸機(jī)撤機(jī)困難策略王樂

（優(yōu)選）呼吸機(jī)撤機(jī)困難策略王樂當(dāng)前1頁，總共68頁。當(dāng)前2頁，總共68頁。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段NICU應(yīng)用最為廣泛的實(shí)用技術(shù)之一撤離呼吸機(jī)的適合時(shí)間臨床醫(yī)生研究重點(diǎn)當(dāng)前3頁，總共68頁。機(jī)械通氣技術(shù)好似一把雙刃劍當(dāng)前4頁，總共68頁。機(jī)械通氣目標(biāo)撤離呼吸機(jī)

是一個(gè)呼吸機(jī)的作功逐漸向患兒轉(zhuǎn)移的過程（）當(dāng)前5頁，總共68頁。撤機(jī)成敗與否

基礎(chǔ)病的嚴(yán)重程度

臨床治療是否有效

正確的撤機(jī)技術(shù)當(dāng)前6頁，總共68頁。一、上機(jī)指征（1）在FiO2為0.6的情況下，PO2く50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度（TcO2）く85%（紫紺型先心除外）；（2）PCO2〉60~70mmHg伴pH值く7.25；（3）嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停。具備其中之一者。已確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。當(dāng)前7頁，總共68頁。主要取決于主診醫(yī)生對(duì)于患兒病理生理狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和治療動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果尚屬于正常，但循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)者機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡較嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)不能糾正存在腦細(xì)胞水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加嚴(yán)重的SIRS使機(jī)體外周循環(huán)灌注不足，并處于MODS早期需呼吸支持當(dāng)前8頁，總共68頁。二、撤離呼吸機(jī)指征（臨床）

原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定自主呼吸恢復(fù)，有效通氣量足夠感染基本控制，一般情況良好動(dòng)脈血?dú)庹r(shí)應(yīng)逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，分泌物減少，吸痰耐受性好,鍛煉和增強(qiáng)自主呼吸。當(dāng)前9頁，總共68頁。

二、撤離呼吸機(jī)指征（參數(shù)）

當(dāng)FiO2≤0．4時(shí)，PIP=15-16cmH2O，PEEP＜5

cmH2O，頻率≤10次／分，動(dòng)脈血?dú)庹Ｋ釅A水電質(zhì)紊亂已經(jīng)糾正，胸片提示原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或吸收如果有條件檢測(cè)肺功能，應(yīng)參考綜上進(jìn)行臨床評(píng)估，可決定撤機(jī)。當(dāng)前10頁，總共68頁。二、撤離呼吸機(jī)指征（LBW）低出生體重兒自主呼吸弱，氣管導(dǎo)管細(xì)，阻力較大，故也可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機(jī)。目前不主張拔管前應(yīng)用CPAP，因?yàn)闅夤懿骞蹸PAP增加患兒呼吸功。當(dāng)前11頁，總共68頁。呼吸機(jī)的撤離時(shí)逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)，逐步由自主呼吸代替機(jī)械通氣的過渡過程。此過程可長達(dá)幾天，也可短到幾個(gè)小時(shí)，病情重，使用呼吸機(jī)時(shí)間長，尤其是小早產(chǎn)兒，過度較慢。當(dāng)前12頁，總共68頁。2005年在匈牙利布達(dá)佩斯舉行的第五屆國際重癥醫(yī)學(xué)會(huì)議

提出了一整套從氣管插管、行機(jī)械通氣到拔管撤機(jī)的程序，共6個(gè)階段：

1)治療原發(fā)病ARF；

2)臨床醫(yī)師對(duì)撤機(jī)可能性的初步判斷；3)臨床醫(yī)師通過各項(xiàng)指標(biāo)、試驗(yàn)結(jié)果對(duì)撤機(jī)可能性進(jìn)行評(píng)估；

4)行自主呼吸試驗(yàn)(Spontaneousbreathingtrial，SBT)；5)SBT成功后，拔除氣管導(dǎo)管；6)不排除有再次插管可能。當(dāng)前13頁，總共68頁。

直接撤機(jī)SIMVPSVCPAP撤機(jī)拔除氣管插管三、呼吸機(jī)撤離方法當(dāng)前14頁，總共68頁。1、直接撤機(jī)

自主呼吸試驗(yàn)(trialofspontaneousbreathing，SBT)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)SBT狀態(tài)下所做的撤機(jī)評(píng)價(jià)對(duì)指導(dǎo)撤機(jī)具有最重要價(jià)值。無氣道正壓低水平(5cmH2O)的持續(xù)氣道正壓低水平(5—8cmH20)的壓力支持通氣(pressuresupportventilation，PSV)最常用的SBT方法，也可直接斷開呼吸機(jī)，僅給予吸氧。持續(xù)30~120min當(dāng)前15頁，總共68頁。2、SIMV撤機(jī)SIMV允許患兒在機(jī)械指令通氣之間出現(xiàn)自主呼吸,適用于撤機(jī)逐漸減少SIMV頻率即逐漸減少了通氣支持水平。通常在上午下調(diào)SIMV頻率，每2～3h下調(diào)2—3次／min，0．5h后進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，以評(píng)價(jià)患者對(duì)當(dāng)前呼吸支持水平的耐受情況。當(dāng)前16頁，總共68頁。3、PSV撤機(jī)在撤機(jī)過程中，能提高自主呼吸的有效性和減少呼吸肌的額外呼吸做功及其氧耗量，幫助膈肌從疲勞中恢復(fù)過來。撤機(jī)時(shí)，每次遞減壓力為3cmH2O。支持壓力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸機(jī)管道回路的阻力，并未對(duì)患者提供有意義的通氣支持，因此可考慮撤機(jī)。當(dāng)前17頁，總共68頁。4、CPAP撤機(jī)無創(chuàng)正壓通氣成功地用于撤機(jī)與常規(guī)撤機(jī)組比較，拔管接受無創(chuàng)正壓通氣組

有創(chuàng)通氣時(shí)間入住NICU時(shí)間明顯縮短住院時(shí)間呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、膿毒血癥發(fā)生率均明顯降低存活率明顯增加。當(dāng)前18頁，總共68頁。5、拔除氣管插管

拔管后發(fā)生喘鳴的患者可用激素治療也可考慮應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療并不一定需要重新插管當(dāng)前19頁，總共68頁。四、撤機(jī)失敗撤離呼吸機(jī)后：48小時(shí)內(nèi)患兒出現(xiàn)呼吸窘迫；血?dú)夥治觯汉粑运嶂卸竞偷脱跹Y；需要重新插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)評(píng)估撤機(jī)病兒早期評(píng)估撤機(jī)失敗當(dāng)前20頁，總共68頁。撤機(jī)危象①窒息表現(xiàn)為呼吸停止或呼吸頻率過慢。原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸驟停。給予吸痰、心肺復(fù)蘇、恢復(fù)機(jī)械通氣。②嚴(yán)重心律失常自主呼吸不能維持足夠的氧供，心肌缺氧，出現(xiàn)心律不齊或異位心律，應(yīng)恢復(fù)機(jī)械通氣并采取抗心律失常的治療。③嚴(yán)重通氣不足呼吸越來越快、出汗、血壓升高、矛盾呼吸、氧飽和度下降、神志朦朧甚至昏迷。呼吸肌疲勞為常見原因，應(yīng)終止撤機(jī)。當(dāng)前21頁，總共68頁。五、撤機(jī)失敗的因素1、原發(fā)疾病原發(fā)疾病控制原發(fā)疾病不穩(wěn)定期，呼吸功能暫時(shí)恢復(fù)，亦不能撤機(jī)。當(dāng)前22頁，總共68頁。2、肺部感染是國內(nèi)應(yīng)用機(jī)械通氣治療最多見的并發(fā)癥，也是機(jī)械通氣失敗的主要原因之一。感染氧耗、通氣負(fù)荷增加

氣管內(nèi)分泌物增多氣道阻力和呼吸負(fù)荷均增加當(dāng)前23頁，總共68頁。3、機(jī)械通氣時(shí)間長時(shí)間機(jī)械通氣是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長期機(jī)械通氣，撤機(jī)比較困難，導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮。約37%意外脫管的患兒不需要再插管，說明撤機(jī)延遲的現(xiàn)象相當(dāng)普遍，因此把握適當(dāng)?shù)某窓C(jī)時(shí)間至關(guān)重要。當(dāng)前24頁，總共68頁。4、早產(chǎn)兒胎齡越小，撤機(jī)失敗率越高呼吸道發(fā)育不完善，黏膜容易水腫，對(duì)氣管導(dǎo)管的刺激耐受性差，容易發(fā)生呼吸肌疲勞；呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟，呼吸功能不穩(wěn)定；咳嗽反射弱，不易咳出氣管、支氣管的黏液，肺不張或肺炎；機(jī)體免疫功能發(fā)育差當(dāng)前25頁，總共68頁。5、并發(fā)癥

肺不張感染分泌物引流不暢插管過深通氣不足當(dāng)前26頁，總共68頁。意外脫管肺泡內(nèi)壓力降低肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張肺血流量增多肺出血當(dāng)前27頁，總共68頁。機(jī)械通氣氣壓傷氧中毒

BPD氧依賴支氣管肺發(fā)育不良當(dāng)前28頁，總共68頁。多臟器功能損害即使具備初步撤機(jī)指征時(shí)，也要慎重確定停止機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)，過早不適時(shí)撤機(jī)會(huì)給呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)施加過重壓力，妨礙患兒病情恢復(fù)，甚至造成治療失敗。當(dāng)前29頁，總共68頁。6、醫(yī)務(wù)人員因素對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷呼吸機(jī)氣道管理的技能撤機(jī)指征及時(shí)機(jī)的把握

呼吸機(jī)的撤離是對(duì)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)和技能的考驗(yàn)。當(dāng)前30頁，總共68頁。六、撤機(jī)的策略1、從機(jī)械通氣開始就應(yīng)對(duì)撤機(jī)有所計(jì)劃和安排，積極為撤機(jī)創(chuàng)造條件從逐漸減少控制通氣頻率到采用輔助通氣，使患兒逐步承擔(dān)全部的呼吸功能。積極治療患兒的原發(fā)疾病、合并癥。縮短機(jī)械通氣時(shí)間當(dāng)前31頁，總共68頁。2、營養(yǎng)支持一直以來，正確合理的呼吸機(jī)模式和參數(shù)被認(rèn)為是撤機(jī)成功的關(guān)鍵營養(yǎng)支持在機(jī)械通氣撤機(jī)中的重要性往往被臨床所忽視當(dāng)前32頁，總共68頁。機(jī)械通氣患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是造成呼吸肌收縮無力或萎縮呼吸機(jī)依賴的主要原因之一當(dāng)前33頁，總共68頁。危重新生兒的病理特點(diǎn)應(yīng)激狀態(tài)蛋白、脂肪、碳水化合物及微量營養(yǎng)素需求增加消化吸收障礙應(yīng)激狀態(tài)血流分布改變導(dǎo)致胃腸粘膜缺血當(dāng)前34頁，總共68頁。疾病狀態(tài)攝入不足各種疾病原發(fā)、繼發(fā)地導(dǎo)致的進(jìn)食不能/不足能正常進(jìn)食,但仍然滿足不了機(jī)體在疾病時(shí)的營養(yǎng)要求:感染,

呼吸衰竭當(dāng)前35頁，總共68頁。營養(yǎng)支持的目的

維持與改善器官、細(xì)胞的代謝與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力減少蛋白的分解和增加合成改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)促進(jìn)患兒康復(fù)當(dāng)前36頁，總共68頁。預(yù)防或減少呼吸肌肌群的萎縮和功能的減退，維持呼吸肌收縮力當(dāng)前37頁，總共68頁。3、重視呼吸道管理保持呼吸道通暢，充分重視痰液引流及濕化、霧化，控制肺部感染，保證肺部良好的通氣和換氣功能。當(dāng)前38頁，總共68頁。4、心功能改善有益盡早撤機(jī)循環(huán)灌注變化的常規(guī)指標(biāo)動(dòng)脈壓差減少血壓下降毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長皮膚顏色改變脈搏變?nèi)醍?dāng)前39頁，總共68頁。5、CPAP在氣管插管拔管后的應(yīng)用

n-CPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣量從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒n-CPAP是治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段一般

n-CPAP

的壓力不高于

5cmH20當(dāng)前40頁，總共68頁。6、早產(chǎn)兒盡早撤離呼吸機(jī)策略⑴、使用咖啡因咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的近期療效比較好為觀察遠(yuǎn)期結(jié)果，最近進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模研究2006例，體重<1250克，生后10天內(nèi)開始用咖啡因直到呼吸暫停消失，對(duì)照組用安慰劑（NEnglJMed2006;354:2112-2121）當(dāng)前41頁，總共68頁。近期結(jié)果：提早1周撤離機(jī)械通氣，BPD降低（36%VS47%）遠(yuǎn)期結(jié)果：隨訪18個(gè)月，病死率和殘疾率降低，OR0.77腦癱降低，OR0.58認(rèn)知延遲率降低，OR0.8機(jī)械通氣后越早用效果越好（JPediatr2010;156:382）RDS撤機(jī)時(shí)應(yīng)常規(guī)使用咖啡因（Neonatology2008;93:284）當(dāng)前42頁，總共68頁。早產(chǎn)兒呼吸暫停和準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)使用咖啡因（A）對(duì)所有需要機(jī)械通氣的高危險(xiǎn)新生兒，如體重<1250克，使用CPAP或NIPPV者，都應(yīng)考慮使用咖啡因（B）當(dāng)前43頁，總共68頁。⑵可允許性高碳酸血癥在撤離機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)盡量耐受中等程度的高碳酸血癥，使pH維持在7.22以上（D）

當(dāng)前44頁，總共68頁。⑶使用SIMV和目標(biāo)潮氣量為縮短機(jī)械通氣時(shí)間，在常規(guī)機(jī)械通氣撤離過程中，應(yīng)使用SIMV和目標(biāo)潮氣量（B）即使在很小的早產(chǎn)兒，如常頻通氣MAP6-7cmH2O或高頻通氣CDP在8-9cmH2O都可以成功撤機(jī)當(dāng)前45頁，總共68頁。⑷撤離呼吸機(jī)后的無創(chuàng)通氣為減少使用氣管插管機(jī)械通氣應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機(jī)改為無創(chuàng)的呼吸支持，CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV），可減少再次插管（B）當(dāng)前46頁，總共68頁。經(jīng)過機(jī)械通氣治療一段時(shí)間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素存在暫時(shí)性的自主呼吸微弱或暫停，有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對(duì)抑制需要逐漸成熟的過程為減少呼吸暫停，避免再次插管可以繼續(xù)使用咖啡因胎齡體重越小，需要無創(chuàng)通氣時(shí)間越長當(dāng)前47頁，總共68頁。無創(chuàng)通氣的撤離：積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥逐漸降低吸入氧濃度，逐漸撤離無創(chuàng)通氣BiPAPnCPAP鼻導(dǎo)管也可間隙撤離，白天停無創(chuàng)通氣，改為鼻導(dǎo)管晚上繼續(xù)無創(chuàng)通氣當(dāng)前48頁，總共68頁。早期(輕中度)嚴(yán)重期恢復(fù)期無創(chuàng)通氣

機(jī)械通氣

無創(chuàng)通氣當(dāng)前49頁，總共68頁。病例分析1早產(chǎn)兒，29+4周，1200g，自然分娩,孕母胎膜早破3天產(chǎn)前給予地塞米松肌注促進(jìn)肺成熟生后30分鐘出現(xiàn)呻吟2h給予固爾蘇200mg/kg后給予無創(chuàng)呼吸機(jī)（FiO240%）生后7h呼吸困難癥狀明顯，RR60次/分給予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)(FiO260%)癥狀無緩解血?dú)夥治觯篜O240mmHg，PCO265mmHg，SPO280%,PH7.27更改為常頻呼吸機(jī)治療當(dāng)前50頁，總共68頁。

12h的X片第二劑固爾蘇200mg/kg24小時(shí)后X片當(dāng)前51頁，總共68頁。逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)：SIMV模式支持，PIP12cmH2O,PEEP4cmH2O，F(xiàn)iO225%24h后血?dú)夥治觯篜O270mmHg，PCO245mmHg，SPO292%,PH7.36生后28h給予撤機(jī)改無創(chuàng)呼吸治療生后38h患兒精神反應(yīng)差，面色發(fā)紺，呼吸困難癥狀明顯，PO235mmHg，PCO265mmHg，SPO278%,PH7.27當(dāng)前52頁，總共68頁。復(fù)查胸片提示“白肺”再次氣管插管給予高頻呼吸機(jī)治療撤機(jī)失?。。?！當(dāng)前53頁，總共68頁。失敗原因？1.肺部病變加重原因血象：WBC3.5*109/L，PLT75*109/Lhs-CRP：8mg/dLIL-6：1500pg/mlPCT：35ng/ml感染當(dāng)前54頁，總共68頁?；純荷?4h心率快，心音低鈍，腸鳴音弱，存在喂養(yǎng)不耐受存在循環(huán)功能不穩(wěn)定血?dú)馀c胸片一過性好轉(zhuǎn)當(dāng)前55頁，總共68頁。病例分析2足月兒，40+4周，3500g，自然分娩,宮內(nèi)胎心減慢，羊水Ⅲ°，Apgar4/8，給予清理呼吸道，吸出胎糞顆粒，外院分娩。生后即刻出現(xiàn)呼吸偏快，三凹征入院后給予高頻呼吸機(jī)治療入院血?dú)夥治觯篜O235mmHg，PCO270mmHg，SPO280%,PH7.10當(dāng)前56頁，總共68頁。入院后胸片當(dāng)前57頁，總共68頁。生后48h在呼吸機(jī)上精神反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)，TcSO2正常，心音有力，心率齊，呼吸吸痰耐受好呼吸機(jī)參數(shù)：Paw10cmH2O,FiO225%血?dú)夥治觯篜O280mmHg，PCO235mmHg，SPO295%,PH7.39復(fù)查胸片明顯好轉(zhuǎn)考慮撤離呼吸機(jī)改為無創(chuàng)呼吸機(jī)過渡當(dāng)前58頁，總共68頁。在無創(chuàng)呼吸機(jī)上6h患兒出現(xiàn)煩躁、面色發(fā)紺，TcO280%，雙肺呼吸音低重新氣管插管發(fā)現(xiàn)氣道痰堵，重新給予有創(chuàng)呼吸機(jī)治療撤機(jī)失?。。?！當(dāng)前59頁，總共68頁。失敗原因？保持呼吸道通暢，沒有及時(shí)霧化清理呼吸道，不能保證肺部良好的通氣和換氣功能，導(dǎo)致呼吸衰竭再次上機(jī)。增加感染機(jī)會(huì)當(dāng)前60頁，總共68頁。病例分析3早產(chǎn)兒，29+3周，1050g，雙胎之一，自然分娩,孕母胎膜早破2天，Apgar5/8產(chǎn)前給予地塞米松肌注促進(jìn)肺成熟生后給予插管，呼吸機(jī)支持，SIMV模式：PIP18cmH2O,PE