醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(講稿)

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎HospitalAcquiredPneumoniaHAP1主要內(nèi)容疾病介紹藥物治療疾病的預(yù)防2入院時不存在；也不處于潛伏期；在住院后發(fā)生的肺部感染（入院48小時之后）；住院期間獲得感染，已處于潛伏期，出院后發(fā)病者也列入HAP中；

發(fā)病率：國際上多數(shù)報道HAP的發(fā)病率為0.5-5.0%，ICU內(nèi)可高達(dá)15～20％，在我國是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染，醫(yī)院越大發(fā)病率越高。病死率：高，20-50%，明顯高于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。HAP定義31.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；2.發(fā)熱；3.白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞升高；4.痰呈膿性；5.新出現(xiàn)肺部啰音或啰音顯著增加；6.X線顯示新的肺炎性改變；

符合第六條加1-5中任何一條HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)—臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)4宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。醫(yī)源性：長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。HAP的危險因素5HAP病情嚴(yán)重度評價

—中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，1999輕中度HAP重度HAP一般狀態(tài)較好差發(fā)病時間早發(fā)、入院≤5d機(jī)械通氣≤4d晚發(fā)、入院＞5d機(jī)械通氣＞4d高危因素?zé)o有生命體征穩(wěn)定不穩(wěn)定器官功能無明顯異常器官功能衰竭6不同醫(yī)療單位、不同時間、不同時期感染的菌株不一樣。常見的菌株有：銅綠假單胞菌：10-35%；大腸埃希氏菌：5-10%；肺炎克雷伯菌：5-15%；不動桿菌：1-5%；金葡菌：3-3.6%腸球菌：1-5%；真菌：1-5%；病原學(xué)—常見細(xì)菌7結(jié)核桿菌：糖尿病、應(yīng)用激素；卡氏肺孢子蟲：AIDS、器官移植；病毒：主要有巨細(xì)胞病毒，兒科多見。少見病原菌8首選:氨基糖苷類、抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、環(huán)丙沙星)。替代:氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。HAP的治療：銅綠假單胞菌9有肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、變形桿菌等。產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）比例約有10-20%，對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌首選碳青霉烯類抗生素；未產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌以哌拉西林、Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素和氟喹諾酮類均可。HAP的治療：腸桿菌科細(xì)菌10耐甲氧西林金葡菌：首選:(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星;替代(須經(jīng)體外藥敏試驗):土霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類。甲氧西林敏感金葡球菌：首選:苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替代:頭孢唑林或頭孢呋新、克林霉素、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。HAP的治療：金黃色葡萄球菌11首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類抗生素。替代：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素。HAP的治療：流感嗜血桿菌12首選：亞胺培南或氟喹諾酮類+阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦。此細(xì)菌耐藥率高，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。HAP的治療：不動桿菌13首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類+利福平、多西環(huán)素+利福平。HAP的治療：軍團(tuán)桿菌14白色念珠菌最多見，占90%

其他念珠菌：平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌；煙曲菌、毛霉菌、隱球菌見于惡性腫瘤、AIDS、移植患者。HAP的治療：真菌感染15HAP的治療：真菌感染氟康唑伊曲康唑氟胞嘧啶兩性霉素B白色念珠菌＋＋++＋＋其他念珠菌+-++＋＋隱球菌＋+++毛霉菌---＋＋曲菌-＋＋＋16唑類藥物:氟康唑、伊曲康唑、咪康唑（達(dá)克寧）、酮替唑；多烯類藥物：兩性霉素B、制霉菌素5－氟胞嘧啶（5－FC）HAP的治療:抗真菌藥物17首選：復(fù)方新諾明，其中磺胺甲噁唑（SMZ）100mg/kg/d,甲氧芐啶（TMP）20mg/kg/d,q6h。替代：戊烷脒2～4mg/kg/d，肌注；氨苯砜100mg/d聯(lián)合TMP20mg/kg/d，口服，q6h。HAP的治療：卡氏肺不孢子蟲18患者采用半臥位30～45°，避免仰臥位，可減少誤吸，對于腸內(nèi)營養(yǎng)患者尤其如此應(yīng)盡量避免使用麻痹性藥物，并盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑，爭取盡快脫機(jī)醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防：患者19盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時間。氣管插管優(yōu)先考慮經(jīng)口插管(經(jīng)鼻插管極易并發(fā)鼻竇炎)。減少鼻插管和縮短留置時間；每48小時更換呼吸回路通道；