兒科心臟術(shù)后監(jiān)護

兒科心臟術(shù)后監(jiān)護第1頁/共39頁循環(huán)系統(tǒng)的組成第2頁/共39頁重要概念心臟前負(fù)荷心臟后負(fù)荷心輸出量(CO)心臟指數(shù)(CI)第3頁/共39頁重要概念心臟前負(fù)荷：

前負(fù)荷是指心肌收縮之前所遇到的阻力或負(fù)荷，即在舒張末期，心室所承受的容量負(fù)荷或壓力就是前負(fù)荷。第4頁/共39頁重要概念心臟后負(fù)荷：

是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負(fù)荷，又稱壓力負(fù)荷。主動脈壓和肺動脈壓就是左、右心室的后負(fù)荷。第5頁/共39頁重要概念心輸出量(CO)是每分鐘左心室或右心室射入主動脈或肺動脈的血量。通常所稱心輸出量一般都是指每分心輸出量。心輸出量是評價循環(huán)系統(tǒng)效率高低的重要指標(biāo)。心室每次搏動輸出的血量稱為每搏輸出量第6頁/共39頁重要概念心輸出量=每博輸出量x心率

人體靜息時約為70毫升（60～80毫升）如果心率分鐘平均為75次，則每分鐘輸出的血量約為5000毫升（4500～6000毫升）即每分心輸出量第7頁/共39頁重要概念心臟指數(shù)（CI）是以單位體表面積(平方米)計算心輸出量,稱為心臟指數(shù)(心指數(shù)cardiacindex)由心臟泵出的血容量（升／分鐘）除以體表面積（平方米）得出的數(shù)值。

如果體表面積約為1.6～1.7(平方米),安靜和空腹情況下心輸出量約5～6L/min,故心指數(shù)約為3.0～3.5L/(min·平方米)第8頁/共39頁

循環(huán)功能的維護監(jiān)護的重點,是及時發(fā)現(xiàn)異常,并給予適時適當(dāng)?shù)母深A(yù),幫助患兒盡快恢復(fù)器官的正常功能第9頁/共39頁心率心律嬰幼兒80-160次/分

第10頁/共39頁循環(huán)功能監(jiān)測指標(biāo)動脈壓各個年齡組術(shù)后動脈壓的正常范圍

新生兒：65-90/45-60mmHg1個月-1歲：75-100/50-70mmHg1-3歲：80-110/50-78mmH

小兒高血壓：SBP＞120mmHgDBP＞80mmHg

每15-30分鐘記錄一次第11頁/共39頁第12頁/共39頁中心靜脈壓正常值5-12mmHgCPB術(shù)后的患兒常規(guī)建立CVP監(jiān)測，直至病情平穩(wěn)要求每1小時記錄一次，力求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，能反映動態(tài)變化一般左向右分流、無分流的術(shù)后患兒，CVP應(yīng)維持在12mmHg以下第13頁/共39頁紫紺型先心病術(shù)后，要維持在10-14mmHg，不超過15mmHg各種外通道手術(shù)、肺動脈跨環(huán)補片手術(shù)后的患兒，CVP可能較高，但一般不超過18mmHg腔肺動脈吻合術(shù)等CVP較高，一般在15-18mmHg第14頁/共39頁左房壓（LAP)正常值5-12mmHg是有效血容量的最可靠指標(biāo)新生兒、嬰幼兒復(fù)雜畸形術(shù)后常規(guī)建立LAP，監(jiān)測24-48小時，要求每小時記錄一次左房測壓管要連接固定好，并做明顯的標(biāo)記此管道不能作為輸液給藥和抽血標(biāo)本用，嚴(yán)防進氣，嚴(yán)格無菌操作第15頁/共39頁體液平衡的監(jiān)測：出入量平衡是維持良好循環(huán)功能的基礎(chǔ)。要求每小時記錄1次出入量體外循環(huán)術(shù)后第一個24小時補液量應(yīng)根據(jù)胸液及尿量，量出為入，出入平衡尿量：心排血量正常時，尿量大于1ml/kg/h如果<0.5ml/kg/h，需考慮腎灌注不良或腎功能不全，尋找原因，對癥處理第16頁/共39頁心包、縱隔引流液CPB術(shù)后要小于2ml/kg

術(shù)后第1小時內(nèi)引流液較多。要針對原因及時補充魚精蛋白和鈣劑，并及時補足血容量對引流多的患兒，要常規(guī)查ACT，其結(jié)果比生理值大20秒或其值大于120秒，說明肝素中和不足，需補充魚精蛋白第17頁/共39頁紫紺型先心病術(shù)后，引流液較多，除給鈣劑、魚精蛋白外，還要補充新鮮血漿或血小板，應(yīng)用止血藥若經(jīng)以上處理，引流液仍連續(xù)3小時大于4ml/kg時，可考慮二次開胸止血第18頁/共39頁體溫，SPO2直腸溫度和指（趾）溫度之差常是估計心排血量的一項參考指標(biāo)，簡單易行，有重要的參考價值第19頁/共39頁混合靜脈血氧（SVO2)

是指肺毛細(xì)血管床血液的氧飽和度用以反映心排血量組織微循環(huán)的灌注狀態(tài)以及組織的氧利用情況是一項反映危重病人心肺功能狀況的重要指標(biāo)SvO2測量是小兒心臟外科術(shù)后監(jiān)測的常規(guī)手段，尤其是在單心室疾病中。正常值SVO265—80%

動靜脈氧差20—35%-第20頁/共39頁血乳酸（Lac）正常值<2mol/L

血清乳酸的升高時組織氧輸送量不足及無

氧代謝的標(biāo)志。

若持續(xù)增高說明預(yù)后不良Lac的變化要滯后一些，要觀察動態(tài)的變化第21頁/共39頁

循環(huán)功能的維護

維持術(shù)后早期適宜的心輸出量（CO）是保證患兒順利恢復(fù)的關(guān)鍵

CO的評估可通過體檢、化驗、監(jiān)測數(shù)據(jù)、超聲心動圖及床旁CO測定等檢查，必要時借助心導(dǎo)管檢查。第22頁/共39頁低心排出量綜合征(LCOS)LCOS定義是指心臟術(shù)后早期（48小時以內(nèi)）心排血量暫時性的降低出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)是心血管術(shù)后早期死亡的主要原因早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療CI正常大于3L/min.m2

中度↓2—3L/min.m2

重度↓小于2L/min.m2第23頁/共39頁影響CO的因素心律及心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力畸形矯正不滿意第24頁/共39頁低心排的臨床表現(xiàn)

低血壓

BP低于術(shù)前的20%CVP進行性↑尿量↓＜0.5-1ml/h/kg連續(xù)2h

尿量是LCOS病人最敏感的指標(biāo)HR↑煩躁不安（用鎮(zhèn)靜劑效果不佳）周圍循環(huán)差：皮膚濕冷，呈雞皮樣或花斑樣改變，指端涼、蒼白、發(fā)紺，周圍動脈搏動弱；中心溫度與末梢溫差＞4℃則提示預(yù)后不良CI↓代酸（用堿性藥物難以糾正）第25頁/共39頁LCOS的治療早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療調(diào)整前負(fù)荷，補足血容量減輕后負(fù)荷調(diào)整心率，糾正心律失常增強心肌收縮力第26頁/共39頁LCOS的治療保持滿意的前負(fù)荷及時補足血容量是防治LCOS主要措施，尤其術(shù)后早期一般情況下CVP8-12mmHg即可維持滿意的CO特殊的手術(shù)需維持較高的CVP以保證適宜的CO術(shù)后1-2小時內(nèi)，根據(jù)理想的動脈壓、充足的尿量，制定出術(shù)后早期應(yīng)維持CVP、LAP值，并根據(jù)引流液及尿量的多少，摸索出每小時靜脈補液量。要在術(shù)后早期針對不同患兒綜合考慮，找出合適的標(biāo)準(zhǔn)第27頁/共39頁前負(fù)荷不足

表現(xiàn)為少尿或無尿，心率快，手足冷，掌心發(fā)白，CVP低，BP低，要及時查找原因，及時處理前負(fù)荷過重表現(xiàn)為肝大、精神差、淺靜脈充盈擴張、CVP高，要加強強心、利尿治療。第28頁/共39頁嚴(yán)重血容量不足時，可采取間斷沖擊補血法快速輸血：每次3-5ml/kg，每間隔5分鐘后可重復(fù)此劑量快速輸血1次，直至血壓回升補液成分HCT小于35%時，輸全血或紅細(xì)胞HCT在35%-40%時，輸全血或血漿HCT大于40%時，輸?shù)鞍谆蜓獫{注意把膠體滲透壓（COP）維持在正常范圍（18-25mmHg)第29頁/共39頁LCOS的治療降低后負(fù)荷對因處理缺氧、疼痛、低溫、酸中毒等使后負(fù)荷↑血管擴張劑利其丁、硝普鈉、異舒吉、

口服藥磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）+中等以下劑量的多巴胺，增加CO而不增快心率第30頁/共39頁對術(shù)后BP過高的患兒可應(yīng)用血管擴張劑臨床常用硝普鈉、硝酸甘油用微量泵靜脈輸入在補足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用用藥時密切觀察血壓變化，不宜應(yīng)用時間過長，防止氰化物中毒第31頁/共39頁LCOS的治療調(diào)整心率，糾正心律失常心動過速發(fā)熱、疼痛、心功能低下、藥物反應(yīng)心動過緩低溫、竇房結(jié)功能不良、藥物影響（洋地黃類）心律失常第32頁/共39頁抗心律失常麻醉藥物的影響手術(shù)創(chuàng)傷缺氧血容量不足電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)均可導(dǎo)致心律失常嚴(yán)重的心律失?？捎绊懶呐叛可踔廖＜吧?3頁/共39頁LCOS的治療增加心肌收縮力術(shù)后早期出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，基本除外低血容量及心包壓塞等機械性因素所致外，應(yīng)盡早應(yīng)用增加心肌收縮力的藥物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付腎素、異丙腎上腺素等常用劑量第34頁/共39頁正確判定患兒的術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)綜合的評判正性肌力藥物及機械通氣的強度第35頁/共39頁綜合的評判

意識(腦)尿量(腎)通氣參數(shù)(肺)心輸出量(心)血PH乳酸(