消毒供應室護理質量與安全管理評價表實用文檔

項目檢查內容檢查方法評分標準存在問題扣分環(huán)境管理1、嚴格區(qū)域劃分，有明確標識，環(huán)境清潔6現場查看訪談護士一處不合格扣2分2、流程合理：人流、物流符合要求，有潔、污物品通道3、工作人員知曉潔、污分開流程規(guī)定并執(zhí)行制度管理1、有完善的本科室工作制度25查看相關資料并提問一處不合格扣2分一條未掌握扣1分2、建立規(guī)范的清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范3、建立清洗消毒及滅菌效果檢測程序與規(guī)范、判定標準4、有臨床科室聯(lián)系制度，定期進行滿意度調查，有總結、分析與持續(xù)改進。5、有符合本科室特點的應急預案及演練記錄護理安全管理1、護理人員掌握護理安全（不良）事件上報制度及流程；有討論、分析及改進措施5查看資料、訪談護士一處不合格扣2分2、做好各類電器設備的用電安全管理8現場查看一處不合格扣2分4、采取集中管理模式，對重點監(jiān)管部門定期督導檢查，有監(jiān)督記錄、評價標準10查看相關資料一處不合格扣3分護理文書書寫1、對清洗、消毒、滅菌質量的日常監(jiān)測和定期檢測有記錄，記錄具有可追溯性10查看相關資料一處不合格扣1分2、清洗、消毒、滅菌監(jiān)測資料的保存期符合要求53、手工記錄字跡清楚，記錄完整2人員管理1、專業(yè)崗位培訓率菌員有特種設備作業(yè)人員操作證22、全面履行崗位職責，掌握本專業(yè)理論知識及操作技能53、儀容儀表符合職業(yè)要求，語言行為規(guī)范31、現場查看、訪談護士、查看資料一處不合格扣0.5分4、護士知曉本崗位操作規(guī)范，清洗消毒及滅菌效果檢測標準的相關內容55、知曉優(yōu)質護理的目標和內涵4耗材設備有專人負責管理，定期維護、保養(yǎng)，有記錄10現場查看訪談護士消毒供應室護理質量與安全管理評價項目標準分值檢查方法基本要求評分標準護士管理5抽查護士護士數量與梯隊結構合理：護士數與手術床之比：三級醫(yī)院（3~3.5）：1、二級醫(yī)院為（2~3）：1。護士長具主管護師（護師）以上職稱、5年以上手術室工作經歷（3年以上工作經歷）。排班負責到人，堅守崗位，嚴格執(zhí)行護理條例，護士儀表、行為符合要求。入室人員著裝整齊，符合崗位要求，出室人員更換外出衣鞋，白大衣。護士態(tài)度熱情，禮貌待人，不打私人聊天。保潔及其他輔助人員，培訓后上崗掌握常規(guī)消毒隔離知識。有緊急狀態(tài)下科室護士調配預案，及時協(xié)調機制。護士分層次培訓，有計劃，有考核，掌握手術室專業(yè)的基礎知識，基本技能，具備獨立工作能力。健全崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程、工作程序和規(guī)章制度，內容適用，可操作性強、護士知曉并遵照執(zhí)行。手術室與臨床科室加強聯(lián)系，密切合作，建立溝通制度，定期征求臨床意見，有反饋和改進措施。脫崗扣5分一項不符合要求扣1分，患者及醫(yī)生有不滿意扣3分。環(huán)境管理10分現查抽查布局合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)劃分清楚，嚴格執(zhí)行各區(qū)的功能。設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術間應靠近手術室入口處。手術間工作期間門關閉狀態(tài)，有冷暖設施、空氣凈化設備。溫度在22~25℃，相對濕度40%~60%.有三通道（工作人員、患者及污物通道），人流物流走向正確。手術間整潔，格式物品放置有序，定位，標識明顯。接送患者車定期消毒，車輪、車身、車上物品保持清潔。做到四輕：說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕。一項不符合要求扣1分。物品藥品管理10現場抽查各類儀器妥善保管，及時維修，保持完好狀態(tài)，有操作規(guī)程。物品放置有序，保持整潔，有標識。藥品（內用藥、外用藥、麻醉藥等）分類定點、專柜放置，專人保管定期清點，無過期變質。冰箱清潔，物品有序放置。一項不符合要求扣1分。護理安全管理19現場抽查嚴格執(zhí)行手術室各項規(guī)章制度（各級人員職責、參觀制度、進出管理制度、消毒隔離制度、接送患者制度、標本管理制度、差錯事故防范制度、藥品管理制度、查對制度、交接班制度等）及護理技術操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行《手術安全核查制度》，嚴格做好手術患者的交接班，與ICU的交接符合要求?；颊唧w位安全、正確、約束得當、防止壓瘡、功能障礙，靜脈通道建立得當合理。嚴格執(zhí)行安全用藥制度，特殊藥品由專人管理。嚴格執(zhí)行物品清查制度，手術護理記錄完整。術中嚴格執(zhí)行切皮前、關腔前、關腔后的物品清點制度，書中所用器械、敷料等經洗手、巡回護士核對并有查對記錄及當事人簽名。病例標本及時準確浸泡、登記、送檢，不丟失。輸血有2人核對并簽名，輸血一次一人一份。輸血患者及時記錄。患者出手術間時輸液有輸液卡，項目填寫齊全，瓶簽有患者床號姓名，并有護士雙簽名。有差錯及時匯報，不隱瞞，有討論，原因分析、定性及處理、改進措施。每月有差錯情況記錄。質控工作有組織，有計劃（每月），有周檢查、月評價及改進措施并有記錄一項不符合要求扣1分。護理安全管理11現場抽查術前訪視及術后隨訪有實質內容，訪視率達70%，有記錄，做好術前術后心理護理?；颊咿D運有醫(yī)護人員護送，交接符合要求。未訪視扣5分，不達標扣3分。急救物品6現場抽查總要求=1\*GB3①物品“五固定”（定數量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修），“兩及時”（及時檢查維修，及時領取補充）。=2\*GB3②搶救器材藥品等保持有效期和使用功能完好。每周交接查對一次并簽名。一項不符合要求扣1分。7搶救物資=1\*GB3①中心供氧吸氧用品齊備、適用。=2\*GB3②應急燈，電筒，電插板齊備適用。用物不全不適用一項扣2分6專科器械包齊備適用。過期，不適用扣4分。6搶救車：=1\*GB3①搶救藥品及器材按要求統(tǒng)一配備。=2\*GB3②搶救車有物品清點卡、卡物相符。一項不符合要求扣1分。消毒隔離5抽查護士掌握正確的洗手方法。非手接觸式洗手液、手消毒液裝置等容器應為無菌。手刷。擦手巾應一用一消毒。護士洗手及手消毒符合無菌操作要求。一項不符合要求扣1分。30現場抽查手術器械做到一用一滅菌，注射做到一人一針一消毒，靜脈穿刺做到“一人一針一管一巾一帶”。處置桌或治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，清潔物品和污染物品分開放置。各類物品放置整齊規(guī)范，標識清晰。無菌有菌物品嚴格區(qū)分，無菌物品專柜放置（離地面20CM，距墻5，離天花板50）柜內清潔，無灰塵。無菌物品按滅菌日期或有效期依次放入專柜。無過期，無菌包外表符合要求。碘酒、乙醇密封保存，每周更換兩次。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，有效時間≤2小時，啟封抽吸的溶媒有效時間≤24小時。無菌持物鉗、筒配套合適，消毒液頁面位于鑷子的1／2~~2／3,采用干鑷筒的啟用時間，有效時間≤4小時。手術床整潔，消毒符合要求。手術后器械的清潔符合規(guī)范。手術間內清潔，每日進行空氣消毒。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物處理辦法》等分類收集管理。各種細菌學監(jiān)測合格并有完整記錄。各種空氣凈化設備，過濾器清潔，檢測合格。一項不符合要求扣1分。供應室護理質量檢查表日期：年月日檢查項目考核標準分值扣分標準扣分實得分護士基本素質25分護士著裝（護士衣、褲）、佩戴胸卡、衣帽整潔、長發(fā)戴統(tǒng)一發(fā)結、淡妝上崗、不戴耳環(huán)、手鐲、戒指、腳鏈、不留長指甲、一律穿護士鞋、衣領、衣袖、裙擺不能露出工作服。符合護士儀容儀表、言語規(guī)范、行為舉止要求、端莊、自然大方、面帶微笑3一項不符每人扣1分，履次不改加扣10分2、能堅守崗位，無脫崗、漏崗3脫崗、漏崗者扣1分，超過2次不改者扣10分。3、各種登記書寫質量符合要求3每一項不符合扣1分4、院規(guī)院制執(zhí)行到位，操作規(guī)程掌握熟練，執(zhí)行準確無誤4每一項執(zhí)行不到位、不規(guī)范扣1分；職責、制度不掌握不得分5、嚴格執(zhí)行下收、下送制度、物品交接清點制度下送物品量準確4每一項執(zhí)行不到位、不規(guī)范扣1分6、嚴格執(zhí)行與科室間的溝通制度，并有整改和效果評定4每一項執(zhí)行不到位、不規(guī)范扣1分；無真實溝通記錄扣2分7、確保各科無菌物品、器械的消毒供應4供應不及時、科室不滿意不得分感染監(jiān)控執(zhí)行情況25分1、執(zhí)行下收下送制度時，在治療室污物區(qū)回收污染物品；清潔區(qū)接收無菌物品2每項不合格扣2分2工作人員進入無菌物品間著裝規(guī)范、穿隔離衣2未穿隔離衣不得分；著裝不規(guī)范扣2分3、醫(yī)務人員手清潔、消毒符合要求2每一項不合格扣1分4、環(huán)境、物體表面、細菌培養(yǎng)結果符合要求；不銹鋼類物品光亮無污物、無漏；硅膠類導管無異物、無粘連、無破損；容器、包裝布無污跡2各類物品不符合每項扣2分；其余每一項不合格扣1分5、分區(qū)明確，無菌、清潔物品、外用消毒劑（無菌持物鉗、無菌包的使用）存放符合要求；手術器械清潔、無污物及銹跡、標識清楚、種類、數量相符包外有滅菌標志、日期、有效期、包裝人、專人負責管理、室溫控制25℃每一項不合格、不符合要求各扣1分無專人管理不得分；存在問題不得分26、記錄全、符合標準每一項不合格扣1分7、無菌物品、消毒劑等使用符合要求2每一項不合格扣1分8、定期檢查高壓鍋，消毒滅菌指標符合要求，嚴格執(zhí)行供應室消毒管理制度2消毒隔離制度不掌握不得分；對其使用注意事項、保養(yǎng)、、不掌握不得分每一項不合格扣2分9、壓力蒸汽滅菌包符合要求（體積不超過30×10×50cm），金屬包重量不超過7kg，敷料包不超過5kg。裝載量不超過容量90%不小于5%，物品包側放、開啟篩孔；干熱滅菌包體積不超過（10cm×10cm×20cm裝載量不超過烤箱高度2/3）包外標識規(guī)范1管理要求不明確、不符合要求每項扣1分感染監(jiān)控執(zhí)行25分10、回收使用過的污物，特殊污物娤于清潔包布或敷料袋，并做污染標志，經滅菌后清洗2特殊污物處理不當不得分；其余每項扣1-2分11、回收的物品在固定的區(qū)域分類，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，再洗滌，消毒液每日更換，濃度符合。浸泡物品方法正確。1監(jiān)測濃度、不明確管理要求每項扣1-2分12、物品滅菌包裝材料采用全棉布或紙塑型包裝、布包裝不少于2層，新棉布洗滌漿后使用，重復使用的包裝材料和容器清洗后使用1不符合要求每項扣1分13、下收、下送車潔、污分開，每日清洗消毒分區(qū)存放，三區(qū)清潔衛(wèi)生工具分開使用，標識清晰，用后清洗，消毒2不明確管理要求不得分；不符合要求不得分14、無菌物品放置離地20cm，離墻5cm、分類放置，按滅菌先后順序擺放，無包裝破損、過期、一次性無菌物品拆除包裝后進入無菌物品存放間1現場檢查、無菌物品過期不得分；其余每項扣1分15、油劑、凡士林、粉劑干熱滅菌，油劑、粉劑厚度不超過0.635cm凡士林紗布厚度不超過1.3cm1提問護士不符合每項扣1-2分16、工作人員操作流程符合標準。2每一項執(zhí)行不合格每人扣2分操作流程標準不掌握不得分主管護士質量管理30分1、主管護士儀表、禮儀、服務行為符合規(guī)范要求1不合格不得分2、主管護士應掌握護士思想動態(tài)、關心護士、并能解決其困難1不合格不得分3主管護士應及時傳達上級精神并貫徹執(zhí)行（執(zhí)行要求：積極、自愿、能充分發(fā)揮組織協(xié)調能力，確保各項工作的實施1尋找各種原因不服從、無組織、協(xié)調能力、不得分4、主管護士熟練掌握、嚴格執(zhí)行院規(guī)院制、崗位職責1不能掌握、執(zhí)行不到位不得分5、遵守勞動紀律、不遲到、不早退、不脫崗、串崗、創(chuàng)建和諧團隊。1違反規(guī)定不得分6、制定年、季、月、周計劃并組織實施（計劃合理、詳細、認真、重點突出，并有總結、整改措施、實施到位、有效果、有記錄）2不合格每項扣2分；無計劃、整改、無記錄、無效果不得分；嚴重加罰7、履行崗位職責2不合格一項扣2分8、確保工作安排合理、有序。確保工作整體安全2無分護理人員臨床工作分配情況記錄扣29、對質量缺陷有分析、討論、整改及效果評價并記錄（要求真實）；每月至少一次匯報1無記錄、無效果、無整改、無反饋均不得分10、按照院規(guī)執(zhí)行科室績效考核、做到考核認真、公平、真實（時間：每月20日—23日）1無考核、考核不及時、不得分11、每月執(zhí)行崗位評估并每半年根據崗位說明書做出總評估。要求：評估真實、準確、無疑意、并有記錄。1無評估、評估不到位不得分。12、每月召開護理人員會議至少一次（要求：有記錄、有針對質量的分析、整改措施及實施計劃）1無記錄、無計劃、無措施不得分13、組織護理服務制度規(guī)范、禮儀規(guī)范及其流程的培訓（要求：有真實記錄、有效果）1無培訓、無真實記錄不得分；無效果不得分14、執(zhí)行溝通制（要求：有真實日常溝通記錄及每月溝通記錄）、有整改、有效果、有反饋記錄并有持續(xù)性3無對上月反饋記錄、不得分15、護理質量監(jiān)控工作落實到位、無差錯、事故發(fā)生（要求：能及時發(fā)現、及時解決、并預先預防措施及時得當）2出現隱患不能預防、隱患出現后不能排除不得分；有差錯、事故發(fā)生、不得分其余扣2分16、有護理人員教育、學習（護理部、科內）、考核、護理安全記錄1無真實記錄、無效果每人扣1分17、整改措施應歸檔（要求：措施有持續(xù)性、包括護理部下達整改通知與科內的；有顯著效果）3無真正整改、無歸檔、無效果不得分18、感染監(jiān)控