脊髓損傷的護(hù)理查房演示文稿

脊髓損傷的護(hù)理查房演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共46頁(yè)。（優(yōu)選）脊髓損傷的護(hù)理查房當(dāng)前2頁(yè)，總共46頁(yè)。病史介紹病人介紹基本資料：患者，朱光琴，女性，59歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢活動(dòng)受限4小時(shí)余于2月12日18:41入院?，F(xiàn)病史：患者于2014年2月12日15時(shí)左右，不慎摔倒，面部著地，當(dāng)時(shí)即感覺(jué)頸部疼痛，活動(dòng)受限，伴四肢麻木活動(dòng)不能，大小便未解，急送入我院。當(dāng)前3頁(yè)，總共46頁(yè)。望聞問(wèn)切生命體征：T36.5℃P76次/分R21次/分Bp182/95mmHg。望聞切診（神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象）：神清，動(dòng)作反應(yīng)可，面色少華，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，體型正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦。查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清晰。頭顱外觀無(wú)畸形、雙眼瞼無(wú)腫脹，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大，光反射靈敏。當(dāng)前4頁(yè)，總共46頁(yè)。專(zhuān)科檢查脊柱生理彎曲存在，頸部疼痛腫脹，局部壓痛、叩擊痛（+），活動(dòng)受限，屈伸不能，雙上肢活動(dòng)不能伴麻木，肌力約II級(jí)；雙下肢活動(dòng)受限伴麻木，肌力約III級(jí)，面部上唇部見(jiàn)３×２cm2皮膚擦傷，末梢血運(yùn)及感覺(jué)未見(jiàn)異常。輔助檢查：頭顱CT+頸部CT示：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，頸椎椎管骨性占位；頸椎MRI示：C2-T2水平脊髓損傷，C3-T2椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄。當(dāng)前5頁(yè)，總共46頁(yè)。CTMRI當(dāng)前6頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前7頁(yè)，總共46頁(yè)。診療計(jì)劃1、絕對(duì)臥床休息，給予頸部支具制動(dòng)2、一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征3、給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，復(fù)方甘露醇、長(zhǎng)春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護(hù)胃黏膜4、暢情志、調(diào)飲食、避外邪、防外感5、中藥內(nèi)服，以消腫止痛、活血祛瘀為主，予大成湯活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)。當(dāng)前8頁(yè)，總共46頁(yè)。中醫(yī)辨證祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為外力致局部骨斷筋傷，經(jīng)脈橫斷，骨傷累及氣血，血溢脈外，壓迫脊髓，脊髓損傷，故四肢活動(dòng)不能，伴大小便障礙，骨傷累及氣血，瘀阻不通，氣傷痛，行傷腫，不通則痛，故有腫脹疼痛，為氣滯血瘀之證。

當(dāng)前9頁(yè)，總共46頁(yè)。定義脊髓損傷(spinalcordinjury)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。當(dāng)前10頁(yè)，總共46頁(yè)。脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長(zhǎng)40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個(gè)膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢當(dāng)前11頁(yè)，總共46頁(yè)。脊髓的結(jié)構(gòu)六條溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝馬尾腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾脊神經(jīng)脊髓自上而下共31對(duì)脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸7、胸12、腰5、骶5、尾1當(dāng)前12頁(yè)，總共46頁(yè)。脊髓的功能傳導(dǎo)：脊髓是腦與周?chē)窠?jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激功能反射：可完成一些簡(jiǎn)單的反射活動(dòng)，如膝跳反射、跟腱反射等。當(dāng)前13頁(yè)，總共46頁(yè)。脊髓損傷病因腫瘤外傷感染發(fā)育性代謝性脊髓損傷不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙當(dāng)前14頁(yè)，總共46頁(yè)。臨床特征感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙截癱平面以下感覺(jué)消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺(jué)消失。脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等。當(dāng)前15頁(yè)，總共46頁(yè)。Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及方法ADL項(xiàng)目自理稍依賴(lài)較大依賴(lài)完全依賴(lài)進(jìn)餐10500洗澡5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣（包括系攜帶等）10500可控制大便10500可控制小便10500用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）10500床旁椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500當(dāng)前16頁(yè)，總共46頁(yè)。評(píng)分結(jié)果：>60分者生活基本自理40~60分為生活需要幫助20~40分為生活需要很大幫助<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴(lài)當(dāng)前17頁(yè)，總共46頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題與措施2.1218:41Ｐ1疼痛:與骨斷筋傷,氣滯血瘀,脊髓損傷有關(guān)Ｉ11:絕對(duì)臥硬板床休息2:必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑3:予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人放松或想象,與患者進(jìn)行溝通,使其轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力2.1221:0001患者疼痛癥狀較前稍緩解當(dāng)前18頁(yè)，總共46頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題與措施2.1220:00Ｐ2生活自理能力缺陷：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)Ｉ21:協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)

理2:為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境3:加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理

解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交往，了解生活

所需2.1315:0002患者在護(hù)理人員的協(xié)助下能滿(mǎn)足生活所需當(dāng)前19頁(yè)，總共46頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題與措施2.1315:30Ｐ3焦慮：與對(duì)疾病的知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)Ｉ31:耐心傾聽(tīng)病人述說(shuō)，與患者溝通交流，開(kāi)導(dǎo)勸慰，避免焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通2:保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈3:向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒2.1516:0003患者焦慮情緒減輕，配合治療和護(hù)理當(dāng)前20頁(yè)，總共46頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題與措施2.12.20:30Ｐ4潛在并發(fā)癥：感染與保留導(dǎo)尿有關(guān)Ｉ41:保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每日會(huì)陰擦洗Bid，大小便污染時(shí)及時(shí)清洗，動(dòng)作輕柔。

2:妥善固定導(dǎo)尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染3:多飲水，4000ml／d，訓(xùn)練膀胱的反射排尿功

能2.1510:0004患者未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥當(dāng)前21頁(yè)，總共46頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題與措施2.12.20:30Ｐ5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床皮膚受壓有關(guān)Ｉ51:減輕骨突出部位受壓，可在頭、肩部放置墊圈2:定期按摩全背或受壓處，在保持頭肩部制動(dòng)的同時(shí)

臀部可使用Ｔ型枕左右支3:改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，做好皮膚護(hù)理，保持皮膚的清潔和干燥4:向患者及家屬詳細(xì)介紹壓瘡的預(yù)防2.1510:0005患者目前未發(fā)生壓瘡當(dāng)前22頁(yè)，總共46頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題與措施2.15

10:00Ｐ6有便秘的可能：與長(zhǎng)期臥床、飲食不調(diào)有關(guān)Ｉ61:做好飲食護(hù)理，教會(huì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時(shí)針?lè)较颦h(huán)繞按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)

2:必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸

2.1715:0006患者目前未發(fā)生便秘當(dāng)前23頁(yè)，總共46頁(yè)。康復(fù)治療脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)：維持和增強(qiáng)殘存的肌力預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練保持正常體位當(dāng)前24頁(yè)，總共46頁(yè)。脊髓損傷水平的確定平面關(guān)鍵肌感覺(jué)平面關(guān)鍵點(diǎn)C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5屈肘?。哦^?。┲馇案C的外側(cè)面C6伸腕?。飩?cè)伸腕肌）拇指C7伸肘?。湃^?。┲兄窩8中指屈指?。ㄖ干烨。┬≈窽1小指外展肌肘前窩的尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳線(xiàn)）T5第5肋間（T4與T6之間）T6第六肋間（劍突水平）當(dāng)前25頁(yè)，總共46頁(yè)。平面關(guān)鍵肌感覺(jué)平面關(guān)鍵點(diǎn)T7第7肋間T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T11與T12之間）T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3L2屈髖肌（髂腰?。┐笸惹爸胁縇3伸膝肌（股四頭?。┕晒莾?nèi)上踝L4踝背伸?。劰乔凹。﹥?nèi)踝L5趾長(zhǎng)伸?。ㄗ隳撮L(zhǎng)伸肌）足背第3？趾關(guān)節(jié)S1踝？屈?。枘c肌，比目魚(yú)肌）足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)當(dāng)前26頁(yè)，總共46頁(yè)。肢體功能鍛煉正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越來(lái)越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)：（1）按摩肌肉，為使肌肉韌帶營(yíng)養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進(jìn)行輕柔按摩患者肢體的遠(yuǎn)端和近端，每日3次，每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關(guān)節(jié)的屈伸。運(yùn)動(dòng)時(shí)禁忌過(guò)度牽伸松馳的肌肉，囑患者有意識(shí)的用力，促進(jìn)周?chē)窠?jīng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán),使癱瘓的肌肉收縮當(dāng)前27頁(yè)，總共46頁(yè)。肢體功能鍛煉（2）進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動(dòng)，防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng)，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。（3）進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；（４）病情允許時(shí)在床上練習(xí)坐起，逐漸過(guò)度到借用輔助工具下地站立行走，指導(dǎo)患者獨(dú)立完成翻身，穿脫衣褲，自己放便器大小便等，通過(guò)鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。當(dāng)前28頁(yè)，總共46頁(yè)。肢體功能鍛煉（5）鼓勵(lì)病人進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作；（6）鼓勵(lì)病人在病情允許情況下進(jìn)行力所能及的自主活動(dòng)，如飲食、穿衣、洗漱、移動(dòng)、頸部活動(dòng)、深呼吸、健肢幫患肢活動(dòng)等。（7）可配合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，如：電針療法、局部推拿按摩療法等進(jìn)行康復(fù)鍛煉。當(dāng)前29頁(yè)，總共46頁(yè)。被動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)當(dāng)前30頁(yè)，總共46頁(yè)。膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)當(dāng)前31頁(yè)，總共46頁(yè)。飲食調(diào)護(hù)1、飲食原則：以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品。2、飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點(diǎn)、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。3、煮食烹調(diào)時(shí)應(yīng)避免使用豬油，另外應(yīng)減少蛋黃、內(nèi)臟類(lèi)、過(guò)量的海鮮等高膽固醇之食物，而應(yīng)增加的是高纖維類(lèi)食物如：蔬菜、谷類(lèi)、水果與足夠水分。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維素、易消化的食物，補(bǔ)充喪失的能量，以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防便秘。

當(dāng)前32頁(yè)，總共46頁(yè)。飲食調(diào)護(hù)4、攝取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強(qiáng)化身體細(xì)胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達(dá)到能同時(shí)控制體重及維持長(zhǎng)期復(fù)健治療所需之能量消耗。5、脊髓損傷后，因交感神經(jīng)功能下降，胃腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生腹脹，應(yīng)少吃甜食和易產(chǎn)氣食物，以免腹脹。如長(zhǎng)時(shí)間臥床，應(yīng)限制使用含鈣食物，預(yù)防泌尿系結(jié)石。

當(dāng)前33頁(yè)，總共46頁(yè)。生活起居１、保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，空氣新鮮，光線(xiàn)柔和，避免刺激。２、起居有常，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)和抗邪能力。３、順應(yīng)四時(shí)晝夜變化，隨氣候變化調(diào)攝寒暖，防止六淫之邪的侵襲，冬季陽(yáng)光充足時(shí)可曬太陽(yáng)，春季不要過(guò)早換取衣物。當(dāng)前34頁(yè)，總共46頁(yè)。謝謝聆聽(tīng)當(dāng)前35頁(yè)，總共46頁(yè)。并發(fā)癥壓瘡呼吸道并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松體位性低血壓神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導(dǎo)尿當(dāng)前36頁(yè)，總共46頁(yè)。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理定時(shí)變換體位減輕骨突出部位受壓選擇良好的坐墊和床墊改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況皮膚護(hù)理向患者及家屬進(jìn)行防治壓瘡的教育當(dāng)前37頁(yè)，總共46頁(yè)?？祻?fù)護(hù)理（一）基本護(hù)理1.正確體位擺放—使用各種枕墊仰臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。側(cè)臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60°，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。當(dāng)前38頁(yè)，總共46頁(yè)。

俯臥位時(shí)：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位。2.體位變換；（1）定時(shí)變換：急性期為每?jī)尚r(shí)順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時(shí)更換一次。（2）軸向翻身當(dāng)前39頁(yè)，總共46頁(yè)。注意事項(xiàng)病人的體位一般為側(cè)臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。當(dāng)然，病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)過(guò)遵照?qǐng)?zhí)行。一般說(shuō)頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動(dòng)，各種體位均應(yīng)有軟墊支持，并且保護(hù)骨突出部，應(yīng)使姿勢(shì)穩(wěn)定。當(dāng)前40頁(yè)，總共46頁(yè)。

SCI患者泌尿系統(tǒng)康復(fù)過(guò)程大致由留置導(dǎo)尿、間歇性導(dǎo)尿和建立反射性膀胱三個(gè)階段組成，最終經(jīng)訓(xùn)練建立反射性膀胱。因此，膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練占有重要的地位。膀胱功能訓(xùn)練是解決SCI患者排尿障礙的簡(jiǎn)便、有效、可行的護(hù)理方法。這種方法不僅減少了患者保留尿管的時(shí)間，控制了感染的因素，也順應(yīng)了脊髓性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，而且對(duì)患者回歸社會(huì)起到積極作用。

泌尿系統(tǒng)康復(fù)當(dāng)前41頁(yè)，總共46頁(yè)。飲水計(jì)劃1.每日飲水量控制在1500ml左右。2.飲水時(shí)間可與三餐同時(shí)，每次飲水500ml左右（包括所有湯、飲料