心理咨詢記錄表格優(yōu)質(zhì)資料

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來訪者登記表心理咨詢記錄表格優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料，望如實填寫。您并且不必擔(dān)心內(nèi)容被泄漏，因為你的登記表內(nèi)容是被嚴格保密的。編號：姓名：

性別：年齡：民族：婚姻狀況：現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：籍貫：宗教信仰：通訊地址來訪原因（詳細內(nèi)容）

當前問題的歷史

醫(yī)療及及心理咨詢史日期

時間咨詢師初診接待記錄表（首次）姓名：性別：年齡：編號：日期：來訪者對其不適的主觀描述（S）咨詢師對求助者的服飾、外貌等的描述（O）咨詢師對咨詢過程的要點記錄（A）

本次咨詢作業(yè)和下次咨詢的計劃（P）

咨詢師簽字：第（）次咨詢記錄表來訪者姓名：日期：會談次數(shù)編號：是否施測心理測驗及其結(jié)果

本次咨詢討論主題

本次咨詢師咨詢目的本次會談要點家庭作業(yè)

下次會談計劃主題咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動

會談接連作業(yè)表1．上個會談我們討論了哪些重要的問題？你從中學(xué)到了什么？（1－3句話）

2．上個會談有什么事情使你煩惱？你有什么事不愿講嗎？

3．你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？（1－3句話）

4．這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論？（1－3句話）

5．你想要將什么問題列入日程？（1－3句話）

6．你做了或沒做什么家庭作業(yè)？

（

第

次咨詢

您的編號是：

）心理咨詢協(xié)議1.

協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程,保證心理咨詢的有效進行。2.

協(xié)議雙方議定，咨詢費用的收取是以咨詢時間計算的。3.

咨詢時間從___年___月___日起算，咨詢地點_________。每次咨詢____分鐘，每周咨詢___次。4.

_____年_____月_____日收到來訪者咨詢預(yù)付款______元，可以咨詢____次。如果中途來訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時_

元收費，剩余費用可以退回。特殊情況下的費用,由協(xié)議雙方協(xié)商。5.

來訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時間。來訪者請準時在預(yù)約時間到達心理咨詢室接受咨詢或治療。6.

來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間,必須提前24小時通知，否則該次咨詢時間將按標準收費。7.

來訪者如果在未取消預(yù)約時間的情況下遲到，咨詢師可以不相應(yīng)延長咨詢時間,該次咨詢?nèi)园礃藴适召M。費用從預(yù)先約定的時間起算。咨詢師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間,必須提前24小時通知求詢者。8.

在心理咨詢過程中,咨詢師要為來訪者的隱私保密,來訪者在咨詢過程中所敘述經(jīng)歷,體驗,未經(jīng)其本人同意,咨詢師不得公布或傳播這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需要報告該案例,則需隱去來訪者的個人信息。9.

如果來訪者的行為可能對自己或他人構(gòu)成嚴重傷害,則咨詢師可以不堅持保密原則。10、在咨詢途中來訪者和咨詢師，其中任何一方認為咨詢可以停止，就可以終止咨詢協(xié)議。剩余費用按第4條規(guī)定退回。來訪者簽字：

咨詢師簽字：

______年__月__日咨詢終結(jié)記錄表來訪者姓名：

性別

：

咨詢師：

編號：

受理時間：

咨詢開始時間

咨詢結(jié)束時間：咨詢總次數(shù)：

咨詢結(jié)束原因結(jié)束時的狀態(tài)

咨詢過程中的變化求助者的變化1．求助者自己的評估：

2．前后心理測驗的比對：

3．求助者周圍人士的評估

4．社會適應(yīng)的現(xiàn)實：

5．咨詢師的評估：今后注意事項及建議鏡湖區(qū)青少年接受心理咨詢情況分析統(tǒng)計表單位：_填表日期：年月日填表人:負責(zé)人：月份學(xué)生總?cè)藬?shù)心理咨詢?nèi)藬?shù)咨詢率(%)咨詢主要因素鏡湖區(qū)教育局心理健康教育指導(dǎo)中心制鏡湖區(qū)青少年接受心理咨詢記錄表

學(xué)年

學(xué)期來訪者編號

輔導(dǎo)日期年

月

日輔導(dǎo)時間:

至

：來訪學(xué)生姓名性別年齡班級傾訴內(nèi)容提要:

來訪者問題歸類：（在后面空格中打√）同伴交往與矛盾考試焦慮自我概念

挫折與自卑學(xué)習(xí)問題個性缺陷

學(xué)生干部苦惱師生矛盾情緒問題

青春期的困惑就業(yè)升學(xué)其它

輔導(dǎo)要點:

輔導(dǎo)效果自評好(

）

較好(

）

一般(

）總結(jié)與反思：

輔導(dǎo)教師:

鏡湖區(qū)教育局心理健康教育指導(dǎo)中心制備注：學(xué)生個人信息是否填寫由學(xué)生自主決定。百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名張敏年齡9班級二年級心理輔導(dǎo)教師汪老師咨詢時間心理問題我覺得別人給我起外號，有點被人瞧不起。心里很煩。心理問題分析起“綽號”是小學(xué)生之間經(jīng)常存在的問題，處理不當，可能影響同學(xué)之間的團結(jié)和個人學(xué)習(xí)進步，也可能該某些同學(xué)造成心理上的負擔(dān)，應(yīng)注意引導(dǎo)。心理輔導(dǎo)內(nèi)容“起綽號”的同學(xué)有的可能是善意的，我國許多藝術(shù)家也有“綽號”，要正確地對待同學(xué)們給你的“綽號”。如果有損你的人格的要提出批評，班級內(nèi)要開展文明禮貌教育。效果班級內(nèi)善意的綽號多了，有損同學(xué)人格的綽號少了。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名張成志年齡9班級二年級心理輔導(dǎo)教師汪老師咨詢時間心理問題

我覺得做什么事情都缺乏信心，就怕做不好事情讓老師和家長指責(zé)，考試的時候總也因為緊張而成績不理想.

心理問題分析平時缺乏鼓勵，受到挫折。家庭中缺乏民主氣氛。心理輔導(dǎo)內(nèi)容要主動與朋友相互交流，不以自己有不足之處而感到自暴自棄，用樂觀向上精神看待每一件事情，與父母，教師溝通思想，加強交流。效果性格變的開朗，有明顯的自信心，成績有提高。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名曾庠蘭年齡12班級五心理輔導(dǎo)教師汪老師咨詢時間心理問題覺得自己是個小女孩，在家里和社會上不被人重視，心理不平衡。心理問題分析這與其家庭中父母有了弟弟后，對她的關(guān)心不夠，社會上存在重男輕女的現(xiàn)象。心理輔導(dǎo)內(nèi)容“性別”是無法選擇的，而道路、理想和對社會的貢獻是可以選擇的，古今中外，有多少巾幗英雄，女中豪杰如：花木蘭，居里夫人等都為人類做出了男人無法比擬的貢獻，受到了世人的尊重。效果能積極參加學(xué)校的各種活動，情緒很穩(wěn)定。經(jīng)常幫助家里干話，關(guān)心愛護弟弟。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名徐梅年齡11班級五心理輔導(dǎo)教師汪老師咨詢時間心理問題我為什么老不大方？心理問題分析這孩子在平時放不開，心理負擔(dān)太重，老怕別人笑話她，老覺得別人都比自己強?？偟膩碚f不夠自信。心理輔導(dǎo)內(nèi)容人首先要自信，然后別人才能認可你。你看你做事認真，心地善良，關(guān)心集體，其實很多同學(xué)都比不過你。我認為你是很優(yōu)秀的。另外，大膽與大家接觸，你再看是不是大家都喜歡你。效果能大膽與同學(xué)接觸，參加各項活動，能得到同學(xué)們的肯定，慢慢的恢復(fù)了很多自信心，備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名汪志宇年齡11班級五心理輔導(dǎo)教師汪老師咨詢時間心理問題我為什么成績老提不上去?心理問題分析這孩子上課注意力不集中，學(xué)習(xí)習(xí)慣不好，而且自制力也不夠強。心理輔導(dǎo)內(nèi)容因為你注意力不集中，學(xué)習(xí)習(xí)慣不好，導(dǎo)致了你學(xué)習(xí)成績老提不上去。這需要你上課認真聽講,不走神,認真回答問題。上課做到心無雜念。你要從心里重視，一旦發(fā)現(xiàn)自己走神，立即提醒自己，也可請同位幫忙提醒你。但是你要有耐心，有毅力。效果學(xué)習(xí)習(xí)慣在老師與同學(xué)的幫助下有了改善，上課也能認真多了，相信在期末學(xué)習(xí)成績會有所提高。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名邵良琦年齡10班級四心理輔導(dǎo)教師汪老師咨詢時間心理問題為什么爸爸媽媽有時候老不相信我？心理問題分析望子成龍，這是所有家長的心愿。所以很多家長對孩子的期望值也就高了?？墒呛⒆赢吘共荒芾斫饧议L的用心，做起來也就達不到標準，導(dǎo)致信用度降低。

心理輔導(dǎo)內(nèi)容平時你做事可能讓爸爸、媽媽不夠能放心。因為有時做事你做得很一般了，離爸爸媽媽的目標太遠。爸爸、媽媽都是很喜歡你，希望你長大有出息，自然要求也高了。而且隨著年齡增長，標準會更高。其實我們自己也要這樣來要求自己，這樣才會做得更好。所以你首先要正視自己，然后再與家長溝通，談你的感受，與家長意見達成一致，就好辦了。效果在班主任老師的協(xié)助下，孩子與家長進行了多次交談、協(xié)商，達成了同識。孩子明白了父母的用心，做事的效率得到了很大提高，也得到了父母的認可。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名李邦亨年齡10班級三心理輔導(dǎo)教師汪老師咨詢時間心理問題我為什么老是考試成績不理想？心理問題分析這孩子平時學(xué)習(xí)上反應(yīng)都還行，知識掌握也還扎實，可到了考試，成績就不理想。主要原因是他父親曾在以前考試后，對他有過過激的話語，還打過他，所以導(dǎo)致他心理有畏懼，也就是常說的考試焦慮癥。

心理輔導(dǎo)內(nèi)容你爸爸很愛你。他會打你、罵你，那是爸爸恨鐵不成鋼，你不用害怕。只要你盡力去做，放下心理負擔(dān)，放開手去做，就會有大的改觀。效果聯(lián)系了班主任老師與他爸爸進行了交流，孩子也在得到了鼓勵后，能正確對待考試。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名高君年齡9班級三心理輔導(dǎo)教師汪老師咨詢時間心理問題

我為什么和同學(xué)接觸不好？同學(xué)們老對我有意見？

心理問題分析這孩子是班干部，在管理班級事務(wù)時，比較尖銳，方法不好，導(dǎo)致其余同學(xué)不太喜歡與她交往。心理輔導(dǎo)內(nèi)容你有些地方做的可能不太好，使同學(xué)們對你有意見。你應(yīng)該學(xué)會謙讓、寬容，不要斤斤計較。如果同學(xué)們還不接受，你也要堅持下去，日久見人心，大膽一試吧！效果學(xué)習(xí)了一些班干部處理事情的技巧，慢慢與同學(xué)的關(guān)系也得到了改善。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名邵廳年齡12班級六心理輔導(dǎo)教師汪老師咨詢時間心理問題我多才多藝，而且學(xué)習(xí)又好?？墒菫槭裁磁c同學(xué)相處不好，關(guān)系緊張？心理問題分析這其實就是自我中心所導(dǎo)致的。自我中心是現(xiàn)在小學(xué)生中比較常見的一種現(xiàn)象，它阻礙了小學(xué)生的正常交往。這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因主要是缺乏良好的家庭教育。在家庭中他們處在中心的地位，就曾有小學(xué)生說過，“在家里爸爸聽媽媽的，媽媽聽爺爺、奶奶的，而爺爺、奶奶聽我的；家里我老大!”在家庭中形成的這種自我中心的個性使他們在人際交往中也是以自我為中心，希望別人服從自己，而且以自己的眼光去評判周圍的事物，不能客觀評價別人和自己。心理輔導(dǎo)內(nèi)容1．幫助認清自己身上的不足及其危害性，樹立改變自我的信心和決心。2．給予家長必要的指導(dǎo)，尋求家長的合作，使小學(xué)生擺脫自我中心形成的環(huán)境。3．在家庭中逐步改變小學(xué)生的自我中心，采用行為轉(zhuǎn)變方法，如厭惡法、代幣法等。4．結(jié)合實際生活，指導(dǎo)小學(xué)生人際交往的原則和技巧，提高其交往能力。5．指導(dǎo)和幫助小學(xué)生樹立正確的自我觀念，提高自我認識能力，使對自己的認識比較接近現(xiàn)實，能愉快地接受自己，調(diào)整自己，形成健全統(tǒng)一的個性。6．培養(yǎng)小學(xué)生的集體意識，認識集體規(guī)則，培養(yǎng)集體榮譽感，學(xué)會在集體中與同伴和睦相處。效果開始正確的看待和評價別人，不再任何事都以自我為中心。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名年齡班級咨詢時間心理輔導(dǎo)教師咨詢時間心理問題總被同學(xué)欺負怎么辦？心理問題分析這個孩子較為柔弱，在受到同學(xué)欺負后，經(jīng)常是不吭聲，更不要說反擊了。導(dǎo)致那些調(diào)皮的孩子得寸進尺，經(jīng)常欺負他。心理輔導(dǎo)內(nèi)容你要清楚，一味地忍讓非但不能解決問題，反而會助長欺負者的氣焰，給自己帶來更多的傷害。首先，你要敢于表達自己的不滿。當遭到其他同學(xué)的欺負時，要敢于用語言表示自己的態(tài)度，制止對方的侵犯如果看到被欺負的人如此堅強，一般會很無趣的離開。另外，你要學(xué)會行為反擊。也許你的父母經(jīng)常教育你以避讓為主，不要和他人正面交鋒，這固然是一種策略。但有時，受欺負的孩子表現(xiàn)出一些勇敢的反擊行為，也能讓人震驚，從而停止欺負行為。。你還可以主動地向老師和家長尋求幫助，尤其是要敢于在老師面前揭發(fā)他們的欺負行為，如果他們報復(fù)你，也不要怕，繼續(xù)將向老師反映情況，讓老師幫助你，使他們感到你不可欺負。效果一開始，他還只是向老師尋求幫助，慢慢的他也敢于面對，并與之對抗，讓欺負他的人不敢再犯。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名年齡班級心理輔導(dǎo)教師咨詢時間心理問題學(xué)習(xí)成績差，性情怪異，很難與同學(xué)相處。心理問題分析由于該生自小過于寵愛、放縱，家長怕他吃虧，使他在家庭、在同伴中慢慢變得像個“小皇帝”。別人說他不得，碰他不得，而他卻目中無人，動不動就打人。該生以自我為中心，不接受別人的意見，他并沒有認識到來學(xué)校是來學(xué)知識、學(xué)文化的，更沒想到來學(xué)校是要遵守紀律的。對待這類孩子，一下子的批評教育是不能解決問題的，解鈴還須系鈴人，來源于家庭的病癥，需要家庭的密切配合，學(xué)生的健康人格才能有效地培養(yǎng)。心理輔導(dǎo)內(nèi)容1、向家長反映該生的在校表現(xiàn)，表明想教育好其兒子的心意。2、向父母了解孩子的成長過程，尤其是重大事件；3、與孩子交談，探尋孩子的心理矛盾及思想意愿；4、著重讓孩子表達"當時怎么想，想怎么做，感覺如何"，目的一在于讓孩子宣泄；二在于讓父母學(xué)習(xí)與演練與孩子的溝通；三可以順勢引導(dǎo)家長如何做更好，做好共同教育工作。5、讓孩子找出班中最受歡迎的學(xué)生，讓他明白如何與同學(xué)相處，做個受同學(xué)歡迎的人。6、指出繼續(xù)努力的方向：繼續(xù)自我監(jiān)督與控制。7、制定行為目標，加強自我管理能力；效果基本達到預(yù)期目標：改善了攻擊性行為，促進了良好人際關(guān)系的發(fā)展，提高了學(xué)習(xí)適應(yīng)性水平。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名年齡班級心理輔導(dǎo)教師咨詢時間心理問題這孩子的智力發(fā)育和學(xué)習(xí)十分正常，課間同學(xué)們都到室外活動去了，可他卻一個人坐在教室里發(fā)呆。他不愿和同學(xué)們一起玩,不合群。（由班主任帶來的）心理問題分析由于在他身邊沒有同齡伙伴和朋友，在家里主要同祖父母生活在一起，他們與能給自己保護和支持的成年人很好相處(如教師)，而不會處理與同齡人的關(guān)系。再說家長的過分保護，不讓孩子與其他“壞孩子”來往，怕孩子受欺負，這樣教育出來的孩子往往或是急躁、自我控制能力差，或是膽小、懦弱，均不受同伴的歡迎。心理輔導(dǎo)內(nèi)容鼓勵兒童主動交往，教師給予相應(yīng)的強化，如表揚、注意等，同時爭取得到家庭的幫助。教會兒童問問題、提建議，給他們提供交往技能較高的同伴做榜樣，再給予同伴的支持和幫助。多組織集體活動，創(chuàng)造交往的機會。效果在創(chuàng)造的各種機會下，他逐漸能加入集體活動當中。但主動性還要加強。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名年齡班級心理輔導(dǎo)教師咨詢時間心理問題我為什么心中總是不愉快，總想發(fā)泄或攻擊他人？心理問題分析這孩子在班里總是容不下別人，看到別人長得比自己漂亮，衣服穿得漂亮，就說人家是出風(fēng)頭；看到別人成績比自己好，就說人家是考試作弊；看到別人比自己行，超過自己，則心中就不愉快、焦慮，總想發(fā)泄或攻擊他人。這些表現(xiàn)其實就是典型的嫉妒心理。心理輔導(dǎo)內(nèi)容你要學(xué)會善于取他人之長，補自己之短。在學(xué)校的學(xué)習(xí)和生活中，每個人都要在具有競爭氣氛的學(xué)習(xí)生活中客觀地對待自己，端正自己的學(xué)習(xí)態(tài)度。不要把學(xué)習(xí)中最優(yōu)秀的同學(xué)僅僅看成是與自己有競爭關(guān)系的對手，而要看成是促使自己進步的動力。在與他人相處的時候，不要僅僅拿自己的長處去與別人的短處比較，而要注意發(fā)現(xiàn)別人的長處，彌補自己的短處。只有這樣才會有長進。效果現(xiàn)在心情逐步放開，能開心的接受他人。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名年齡班級心理輔導(dǎo)教師咨詢時間心理問題王玲是我的好朋友,可最近我們在一起老覺得怪怪的,不知道為什么?心理問題分析張思來與王玲是同班同學(xué)，又是鄰居，一起長大，一起上學(xué)、放學(xué)，一起做游戲，是一對大家都羨慕的好朋友?？赏趿嵊幸粋€毛病，就是愛生氣，而且小心眼，特別能記“仇”，張思來為人挺大度，兩人倒也相安無事?？墒怯幸惶?，張思來無意中撞了王玲一下，把媽媽給王玲新買的裙子劃了一個小口子。由于是無心的，張思來想好朋友應(yīng)該沒什么，也就沒當回事，可王玲總也不能忘記這件事。以后交往兩人就感到不自然，一對好朋友就這樣慢慢疏遠了。小學(xué)生的社會認知能力和品德心理發(fā)展的限制，他們還不能完全理解他人的動機和目的，而是靠自我判斷進行反饋，所以同學(xué)之間經(jīng)常出現(xiàn)小摩擦。心理輔導(dǎo)內(nèi)容真正的朋友要互相體諒,都要有寬大的胸懷。你要學(xué)會原諒朋友，還要學(xué)會主動化解矛盾，可以通過許多方法，如寫紙條、請別的同學(xué)幫忙說聲對不起等，得到朋友的諒解。接納朋友也要接納朋友的不足。學(xué)會角色互換，站在對方立場思考問題。效果朋友之間的關(guān)系得到了改善。備注

百神廟鎮(zhèn)明德小學(xué)2021～2021學(xué)年度學(xué)生心理輔導(dǎo)記錄表學(xué)生姓名年齡班級心理輔導(dǎo)教師咨詢時間心理問題這孩子紀律性特別差，而且不愿意與人交流。（由班主任帶來）心理問題分析該生不適應(yīng)學(xué)校規(guī)章制度的約束，紀律較差，在學(xué)校里和老師、同學(xué)都很少溝通，不愿意交流。上課聽講極不專心，有時還會發(fā)出怪叫聲，故意破壞紀律以引起他人的注意。其父親在外地工作，很少回家。而母親對他的教育簡單粗暴，母子間的交流很少，學(xué)習(xí)上對他的關(guān)心和督促更少。不良的家庭教育使他慢慢養(yǎng)成了自卑、散漫的個性。進入學(xué)校后，又因為學(xué)習(xí)成績、行為習(xí)慣較差，經(jīng)常受到批評、指責(zé)，產(chǎn)生了逆反心理，變得性格孤僻，行為偏激，自暴自棄而甘居落后。心理輔導(dǎo)內(nèi)容經(jīng)常性與其家長交談，了解孩子最近在校內(nèi)校外的表現(xiàn)情況