病歷大賽方案實用文檔

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實踐技能操作、醫(yī)療文書書寫大賽方案病歷大賽方案實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）為進一步加強我院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全建設(shè)，提高技能操作水平,確保此次比賽順利進行并取得實效，制定本方案一、組織機構(gòu):成立實踐技能操作、病歷書寫競賽指導(dǎo)、評分小組,人員組成如下：組長：XXX副組長：XXX成員：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX二、參賽范圍、資格各科室？取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的臨床醫(yī)師三、競賽內(nèi)容實踐技能操作比賽項目是以臨床實踐技能操作項目進行隨機抽取.(以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作考試大綱為藍本）.以現(xiàn)行格式書寫的入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、各項知情同意書等各項醫(yī)療文書資料四、競賽方式1、競賽采用閉卷、手寫方式。禁止攜帶任何相關(guān)醫(yī)學(xué)書籍.競賽時間為150分鐘（包括現(xiàn)場病史采集20分鐘），競賽總分為100分制.2、競賽方式：1）、分別在我院針康科、內(nèi)科、骨傷科、外科、婦產(chǎn)科各選擇一名在床病例（由抽簽決定），現(xiàn)場采集病史、書寫首次病程記錄、入院記錄各一份，并作時間記錄;2）、隨機抽取現(xiàn)運行病歷、歸檔病歷各一份進行評分.3、評分由我院實踐技能操作、病歷書寫競賽指導(dǎo)、評分小組成員對參賽選手實踐技能操作、所書寫病歷進行背靠背評分。各位參賽選手的競賽成績由實踐技能操作、醫(yī)療文書書寫兩項分值相加而成。兩項分值比值為1：14、評分標(biāo)準(zhǔn)參照《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》5、參賽名次：個人名次按個人總分取前6名給予設(shè)立一等獎(一名）、二等獎（兩名)、三等獎（三名）醫(yī)務(wù)科2012-5—14病歷質(zhì)量控制方案提高病歷質(zhì)量是一項長期復(fù)雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進.而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，特指定病歷質(zhì)控方案如下：1、各科室定期組織醫(yī)護人員扎實學(xué)習(xí)《病歷書寫基礎(chǔ)知識》并嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進行討論、培訓(xùn)，力爭使全院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。科室病歷質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行嚴(yán)格病歷質(zhì)控.3、醫(yī)院將分次進行住院及進修醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)。4、醫(yī)院將反復(fù)組織《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考試，要求做到住院及進修醫(yī)師人人過關(guān)。今后新入科進修醫(yī)師必須通過《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考核。5、醫(yī)院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應(yīng)處罰。6、實行院長及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房,以督察、提高在院病歷質(zhì)量.7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進行評比.對優(yōu)秀者予以獎勵。8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室(節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。9、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師,由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。10、質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房,每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷,指導(dǎo)科室人員病歷(報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。11、不合格病歷的控制(1)未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。（3）病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負責(zé)，病案室只提供所需病歷。病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進方案病歷書寫質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分.病歷是病人接受臨床診療的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,結(jié)合本院實際,制定此方案.一、目前本院病歷規(guī)范書寫中存在的問題（一)對本院中醫(yī)骨傷系列經(jīng)驗方劑辨證施治應(yīng)用不好，生搬硬套，因而普遍存在質(zhì)量不高，缺乏個性化，深度和內(nèi)涵不夠。（二）病歷中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程錄”、“上級醫(yī)師查房記錄”、“階段小結(jié)"和“出院記錄”書寫不規(guī)范。(三）臨床醫(yī)師與住院患者接觸頻度不夠,對患者病情變化觀察不細致,因而病程記錄不詳實,千篇一律,有粘貼內(nèi)容的嫌疑。（四）病歷不能按時歸檔。二、存在問題的原因（一)臨床醫(yī)師書寫病歷的技能不熟悉，尤其是對中醫(yī)病歷書寫中對四診八綱和辨證施治理論掌握不深透，部分醫(yī)生覺得病歷書寫很困難。（二)對衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》理論掌握和運用技巧生疏.（三）科室對運行病歷與出科病歷質(zhì)量適時監(jiān)控不力。三、持續(xù)改進措施（一）反復(fù)深入對臨床醫(yī)師進行病歷規(guī)范書寫，尤其是中醫(yī)病歷規(guī)范書寫的法律法規(guī)進行培訓(xùn)、考試考核，爭取較快提升臨床醫(yī)師的病歷規(guī)范書寫能力。（二）院科兩級領(lǐng)導(dǎo)要對持續(xù)改進全院住院病歷規(guī)范書寫質(zhì)量給與足夠重視.病歷書寫質(zhì)量使全院醫(yī)療質(zhì)量與安全保障的晴雨表，是衡量醫(yī)院整體診療能力的集中體現(xiàn),是醫(yī)院法制化、科學(xué)化管理水平的外在表現(xiàn)。因此，注重病歷質(zhì)量的持續(xù)改進，是提高醫(yī)療質(zhì)量與安全保障度的重要途徑。(三）注重臨床醫(yī)師隊伍建設(shè)，形成高、中、低層次和結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)師隊伍，尤應(yīng)注意引進病歷書寫的熟手，充實醫(yī)師隊伍，為三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行奠定良好的軟實力基礎(chǔ)。（四）科室主任要嚴(yán)把運行病歷與出科病歷質(zhì)量關(guān)，做到運行病歷隨時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時責(zé)成糾正；上級醫(yī)師查房記錄必須親自審查后簽字，避免簽字流于形式。出科病歷每份必須親自審查定級，嚴(yán)格控制乙級病歷出現(xiàn)率，絕不能讓丙級病歷過關(guān)，這是病歷質(zhì)量持續(xù)改進最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。(五）病案委員會每季度舉行一次全院病歷質(zhì)量講評會，表揚病歷書寫優(yōu)秀的醫(yī)師,批評與處罰病歷書寫一直較差甚至出現(xiàn)丙級病歷,