上消化道道出血

關(guān)于上消化道道出血第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六概述上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血，臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和/或黑便。上消化道大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%以上，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六病因一、食管疾病食管炎癥；食管癌；賁門黏膜撕裂綜合征。二、門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂肝硬化；門靜脈阻塞；肝靜脈阻塞。第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六三、胃與十二指腸疾病消化性潰瘍；炎癥；急性胃黏膜病變；腫瘤；其他：胃粘膜脫垂、膈裂孔疝、胃吸蟲病、血管瘤、胃與十二指腸結(jié)核、Crohn病、息肉、胃扭轉(zhuǎn)等。病因第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六四、上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血：膽囊、膽管結(jié)石/或癌、膽道蛔蟲、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道；胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺撞⒎撃[破潰等。五、全身性疾病血液?。涸僬稀籽?、血友病、DIC等；血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。其他：慢性腎炎、尿毒癥、結(jié)締組織病、流行性出血熱、敗血癥等。病因第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、出血量和出血速度。一、嘔血與黑糞均有黑糞，幽門以上出血者常伴有嘔血；嘔血為咖啡渣樣，是因?yàn)檠航?jīng)胃酸作用形成正鐵蛋白；糞便隱血試驗(yàn)陽性，出血量每日在50ml以上時即出現(xiàn)黑糞。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六二、失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大且快者可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性暈厥；體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降，少尿或無尿；嚴(yán)重出現(xiàn)休克或意識障礙。三、貧血慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)不明原因的缺鐵性貧血。較嚴(yán)重的慢性出血患者可出現(xiàn)貧血相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如疲乏、乏力、活動后心悸、頭暈眼花及皮膚黏膜蒼白等。

四、發(fā)熱一般為低、中度熱，不超過38.5℃。五、氮質(zhì)血癥出血后，大量蛋白質(zhì)產(chǎn)物進(jìn)入腸道被吸收使血中尿素氮濃度升高。一般不超過14.3mmol/L。臨床表現(xiàn)第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六診斷和鑒別診斷根據(jù)嘔血、黑糞和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)呈陽性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室改變，可作出上消化道出血的診斷。第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六在臨床診斷中需注意以下幾點(diǎn)：一、出血程度每日出血在5ml以上可出現(xiàn)糞便隱血試驗(yàn)陽性；每日出血超過50ml出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)積血250～500ml以上可一起嘔血；一次出血400ml可不出現(xiàn)全身癥狀。診斷和鑒別診斷第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六出血量大且快可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：輕度出血：頭昏、乏力；脈搏、血壓、血紅蛋白無變化；出血量約占總血容量10%（500ml）以下；中度出血：煩躁、心悸、口渴、尿少的癥狀；脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L；出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；重度出血：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、出冷汗等休克癥狀；脈搏大于120次/min，收縮壓低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L；出血量占總血容量30%（1500ml）以上。診斷和鑒別診斷第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六二、判斷是否繼續(xù)出血有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)便血，黑便次數(shù)及數(shù)量增多，或排除暗紅色甚至鮮紅色血便；雖經(jīng)輸血、輸液等治療，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；腸鳴音活躍（僅做參考，因腸道內(nèi)積血時也會活躍）。診斷和鑒別診斷第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六二、判斷是否繼續(xù)出血有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血：嘔血頻繁、血色轉(zhuǎn)為鮮紅，黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)；雖經(jīng)輸血、輸液等治療，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；在補(bǔ)液與尿量足夠、腎功正常的情況下血尿素氮持續(xù)升高。診斷和鑒別診斷第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六三、判斷出血原因、部位

1.病史與體征消化性潰瘍并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕；急性胃粘膜病變者常有服用NSAID類藥物、酗酒等應(yīng)激狀態(tài)；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史；劇烈嘔吐后嘔血、黑糞應(yīng)考慮賁門黏膜撕裂癥。診斷和鑒別診斷第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六2.實(shí)驗(yàn)室檢查上消化道出血6～12小時后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降；出血2～5小時白細(xì)胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾亢，白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低。糞便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。肝功能試驗(yàn)異常有助于肝硬化的診斷。血膽紅素定量增高，應(yīng)考慮膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤。診斷和鑒別診斷第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六3.胃、十二指腸鏡檢查診斷上消化道出血病因和部位的首選方法多主張?jiān)诔鲅?4～48小時內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查可取活組織行病理學(xué)檢查可同時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療診斷和鑒別診斷第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六4.X線鋇餐檢查有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者可作該檢查。檢查最好在出血停止或病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。氣鋇雙重造影可觀察黏膜相，可發(fā)現(xiàn)細(xì)小病變。診斷和鑒別診斷第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六5.選擇性動脈造影當(dāng)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位（特別是胃內(nèi)有大量血塊時），選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出部位、血管畸形或腫瘤血管影像，對急診手術(shù)前定位診斷很有意義。診斷和鑒別診斷第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六治療一、一般治療應(yīng)平臥位休息，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。隨時觀察嘔血、黑糞情況；嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量變化及神志改變等生命體征；定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六二、積極補(bǔ)充血容量立即查血型和配血，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。治療第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六緊急輸血指征：病人改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；心率大于120次/min和（或）收縮壓小于90mmHg（或比基礎(chǔ)血壓下降25%）；血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞比容低于25%。治療第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血1.藥物止血血管加壓素主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力。生長抑素直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少。H2RA和PPI

對消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的出血療效較好。治療第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六2.氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，僅用于藥物不能控制出血者的應(yīng)急搶救，以贏得時間準(zhǔn)備其他更有效的措施。持續(xù)壓迫總時間不宜超過24小時。治療第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六3.內(nèi)鏡治療硬化劑注射療法或皮圈套扎靜脈。藥物（必要時加氣囊壓迫）聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一。4.外科手術(shù)治療第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六（二）非曲張靜脈上消化道大出血1.抑制胃酸分泌H2RA和PPI抑制胃酸分泌可提高胃內(nèi)pH值，具有止血作用。2.內(nèi)鏡治療熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法和上止血夾等。治療第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六3.手術(shù)治療大出血經(jīng)內(nèi)科積極治療無效，危及患者生命者，需緊急手術(shù)治療。出