血液透析常見類型及選擇詳解演示文稿

血液透析常見類型及選擇詳解演示文稿當前1頁，總共58頁。（優(yōu)選）血液透析常見類型及選擇當前2頁，總共58頁。當前3頁，總共58頁。彌散彌散是溶質通過半透膜的一種方式，主要驅動力是濃度差，在一個限定的空間，半透膜兩側的物質有達到相同濃度的趨勢。當前4頁，總共58頁。對流對流是溶質通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質及溶劑一起通過半透膜。當前5頁，總共58頁。血液凈化的原理

清除血液中的有害物質，主要清除方式有：彌散、對流及吸附，不同的凈化模式清除原理不同：HD——彌散HF——對流HDF——彌散、對流CRRT——對流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質被清除的方式也不同，小分子物質彌散效果好，中大分子物質則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當?shù)闹委熌Ｊ?。當?頁，總共58頁。當前7頁，總共58頁。血液透析（HD）的概念工作原理：利用半透膜兩側離子濃度差，通過彌散作用進行溶質的交換，直到離子濃度平衡。特點：治療時間3-4小時，間歇性治療，血液透析機器，普通的透析膜，清除小分子物質較好（MW<5000Dal）當前8頁，總共58頁。當前9頁，總共58頁。當前10頁，總共58頁。當前11頁，總共58頁。當前12頁，總共58頁。血液濾過（HF）的概念工作原理：利用半透膜兩側壓力差，通過對流作用在超濾水分的同時進行溶質的清除。

特點：血液濾過機器，高通量的透析器，溶質的清除沒有時間飽和性，清除中分子物質較好（MW>5000Dal）。當前13頁，總共58頁。當前14頁，總共58頁。血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對血流動力學影響小、中分子物質清除率高等優(yōu)點。當前15頁，總共58頁。適應癥HF適于急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進尿毒癥神經病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者當前16頁，總共58頁。禁忌癥HF無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時應慎用藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓嚴重心肌病變導致的心力衰竭嚴重心律失常精神障礙不能配合血液凈化治療當前17頁，總共58頁。血液透析濾過（HDF）血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質。當前18頁，總共58頁。適應癥及禁忌癥血液透析濾過適應癥和血液濾過相似血液透析濾過禁忌癥同血液透析當前19頁，總共58頁。單純超濾一、定義和概述單純超濾是通過對流轉運機制，采用容量控制或壓力控制，經過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。當前20頁，總共58頁。4008S進入單超狀態(tài)時，平衡腔里的新鮮透析液和廢液都不再流動，透析液不能進入透析器內與血液交換，所以此時不存在透析，超濾泵工作將患者的水分通過透析器脫出，從而實現(xiàn)單超的目的。當前21頁，總共58頁。適應證藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。當前22頁，總共58頁。禁忌證無絕對禁忌證，但下列情況應慎用。嚴重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風險的患者。當前23頁，總共58頁。設備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實際情況，選擇普通血液透析機、單純超濾機或連續(xù)性床旁血濾機等。在單純超濾過程中，血液透析機處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機置換液、透析液處于停止狀態(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。當前24頁，總共58頁。治療方式和處方

選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）應從患者病情及設備條件等方面權衡利弊后確定。SCUF是利用對流原理清除溶質和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。當前25頁，總共58頁。SCUF的特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時間可視病情需要延長，對血流動力學影響較小，患者更容易耐受。當前26頁，總共58頁。單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。通常超濾率設定為1～2L/h，但可依據(jù)實際臨床情況進行調整。首次超濾量原則上不超過3L。SCUF的超濾率一般設定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實際情況適時調整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。當前27頁，總共58頁。連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化的治療技術，每天持續(xù)治療以24h小時為目標的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要當前28頁，總共58頁。主要技術緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）當前29頁，總共58頁。適應證腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質，如AKI合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等當前30頁，總共58頁。適應證非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液電解質和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱當前31頁，總共58頁。禁忌證無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用

無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，特別是顱內出血當前32頁，總共58頁。治療時機單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時間達12小時當前33頁，總共58頁。治療時機膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應及早開始CRRT治療下列情況應立即給予治療嚴重并發(fā)癥，經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質紊亂，代謝性酸中毒等當前34頁，總共58頁。治療模式當前35頁，總共58頁。治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質，適用于膿毒癥CPFA：去除內毒素及炎癥介質當前36頁，總共58頁。血液灌流將患者血液從體內引到體外循環(huán)系統(tǒng)內，通過灌流器中吸附劑與體內待清除的內外源性毒物、藥物、代謝產物間的吸附結合過程，達到清除這些物質的一種治療方法或手段。待清除物質未結合吸附劑結合后吸附劑當前37頁，總共58頁。特別用于急性藥物或毒物中毒。近年隨著灌流技術的發(fā)展，該技術有望在重癥感染、嚴重肝衰竭，以及各種自身免疫性疾病等多種臨床嚴重疾病的搶救與治療方面得到更為廣泛的應用。當前38頁，總共58頁。適應證急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。當前39頁，總共58頁。禁忌證

對體外血路或灌流器等材料過敏者。當前40頁，總共58頁。治療時間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質的吸附在2－3小時內達到飽和。當前41頁，總共58頁。治療時間與次數(shù)如果臨床需要，灌流2小時后可更換一個灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時間一般不超過6小時。可根據(jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時間后再次進行血液灌流治療。當前42頁，總共58頁。治療時間與次數(shù)對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結束后很可能會有脂肪組織中相關物質的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質的特性間隔一定時間后再次進行灌流治療。當前43頁，總共58頁。注意事項有下列情況者應盡早進行HP治療：毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者，經內科常規(guī)治療病情仍惡化者；病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。當前44頁，總共58頁。血漿置換血漿置換（plasmaexchange,PE）是一種常用的血液凈化方法。經典的血漿置換式將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內，以達到清除致病介質的治療目的。當前45頁，總共58頁。血漿置換的分類當前46頁，總共58頁。單重血漿置換單重血漿置換是利用離心或膜分離技術分離并丟棄體內含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。當前47頁，總共58頁。單重血漿置換示意圖

當前48頁，總共58頁。雙重血漿置換雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對分子量遠遠大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內。當前49頁，總共58頁。雙重血漿置換示意圖當前50頁，總共58頁。血漿置換的適應癥當前51頁，總共58頁。血漿置換的適應癥當前52頁，總共58頁。血漿置換的禁忌癥無絕對禁忌癥相對禁忌癥有：對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者當前53頁，總共58頁。治療處方血漿置換頻度：個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個療程。血漿置換劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜?？鼓桨福焊嗡鼗虻头肿痈嗡赜昧客ǔＪ茄和肝龅?.5-2倍。當前54頁，總共58頁。置換液的種類置換液的種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補充一般為丟失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000m