靜脈置管術的應用解剖學基礎

靜脈置管術（Veincatheterization）的應用解剖學基礎淳安縣中醫(yī)院急診科王炎琴當前1頁，總共58頁。靜脈置管術的應用簡介應用范圍：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、快速擴容、大劑量化療、反復多次靜脈給藥、急癥搶救、中心靜脈壓測定、右心房起博等應用發(fā)展：1929年Sottin首次使用深靜脈置管術觀測中心靜脈壓（CVP），1952年Aubanica首次使用鎖骨下靜脈置管術，近10多年靜脈置管術廣泛應用，有取代靜脈切開術的趨勢常用靜脈：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈；隨著導管制作的不斷改進，采用外周靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、手背靜脈、足背靜脈、額靜脈、顳淺靜脈等穿刺置管的報道逐漸增多常見并發(fā)癥：氣胸、血胸、氣栓、靜脈炎、動靜脈瘺當前2頁，總共58頁。體循環(huán)靜脈簡要復習靜脈特點上腔靜脈系下腔靜脈系心靜脈系（略）當前3頁，總共58頁。體循環(huán)靜脈特點功能：送血回右心房特點：①管壁薄，易塌陷，管腔大，有瓣膜，吻合多，分深、淺（深靜脈：位于肌肉之間，伴行動脈；淺靜脈：位于皮下，粗大，不伴行動脈，易見易摸，臨床常用）；②容納循環(huán)總血量的70%左右，稱容量血管；③靜脈回流過程中，小靜脈（屬支）不斷匯合形成較大的靜脈（靜脈干），最后經(jīng)靜脈主干注入右心房靜脈瓣：由內(nèi)膜構成，向心開放，防止血液倒流，四肢較多，下肢為甚當前4頁，總共58頁。影響靜脈回流的因素外周靜脈壓與中心靜脈壓的壓力差胸（膜）腔、心腔的負壓吸引靜脈瓣的作用豐富的吻合（迷宮式吻合）肌肉收縮、動脈搏動的擠壓重力（地心引力）當前5頁，總共58頁。靜脈瓣由血管內(nèi)膜構成，向心開放，防止血液倒流，四肢較多，下肢為甚當前6頁，總共58頁。淺靜脈位于皮下，粗大，不伴行動脈，易見易摸當前7頁，總共58頁。深靜脈：位于肌肉之間，伴行動脈（2伴1），較細，不規(guī)則當前8頁，總共58頁。上腔靜脈系概況組成：上腔靜脈及其屬支收納：上半身（頭頸部、上肢、胸部）靜脈血頭頸部V血胸前區(qū)、肩胛區(qū)、上肢V血胸部的V血奇V鎖骨下V頸內(nèi)V頭臂V上腔V右心房當前9頁，總共58頁。頭頸部靜脈回流概況顱內(nèi)靜脈血頸內(nèi)靜脈的顱內(nèi)屬支頸內(nèi)靜脈頭臂靜脈顱外靜脈血大部分頸內(nèi)靜脈的顱外屬支一部分頸外靜脈鎖骨下靜脈當前10頁，總共58頁。頭頸部靜脈回流概況面靜脈面靜脈耳后靜脈耳后靜脈頸前靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈顳淺靜脈面總靜脈乙狀竇上矢狀狀竇海綿竇當前11頁，總共58頁。上肢、胸前區(qū)、肩胛區(qū)靜脈回流概況上肢深靜脈血上肢深靜脈（橈靜脈、尺靜脈、肱靜脈等）腋靜脈鎖骨下靜脈上肢淺靜脈血上肢淺靜脈（頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等）胸前區(qū)、肩胛區(qū)靜脈血鎖骨下動脈分支的伴行靜脈當前12頁，總共58頁。頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈肱靜脈鎖骨下靜脈肩胛上靜脈腋靜脈上肢、胸前區(qū)、肩胛區(qū)靜脈回流概況當前13頁，總共58頁。

胸部靜脈回流概況胸前壁靜脈血胸廓內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈胸壁大部分靜脈血肋間后靜脈奇靜脈等三條靜脈干奇靜脈胸腔臟器靜脈血食管靜脈等上腔靜脈頭臂靜脈當前14頁，總共58頁。奇靜脈奇靜脈半奇靜脈肋間靜脈上腔靜脈

胸部靜脈回流概況當前15頁，總共58頁。下腔靜脈系概況組成：下腔靜脈及其屬支收納：下半身靜脈血（腹部、盆部、會陰、下肢）腹部V血盆部和會陰V血下肢V血髂內(nèi)V股V髂外V髂總V下腔V肝V、腎V、腰V等當前16頁，總共58頁。下肢靜脈回流概況深V血淺V血下肢深V（脛前V、脛后V、腘V等）髂外V下肢淺V（大、小隱V）股V當前17頁，總共58頁。股靜脈大隱靜脈小隱靜脈腘靜脈下肢靜脈回流概況第三軍醫(yī)大學Lizhen-qiang05,5,10

當前18頁，總共58頁。盆部和會陰靜脈回流概況盆部V血髂內(nèi)V髂內(nèi)動脈分支的伴行V髂總V會陰V血大隱V等股V髂外V當前19頁，總共58頁。髂外靜脈髂外靜脈髂內(nèi)靜脈髂內(nèi)靜脈盆部和會陰靜脈回流概況當前20頁，總共58頁。腹部靜脈的回流概況腹后壁的V血腹腔成對臟器V血腹腔不成對臟器V血腰V等腎V等肝門V系肝血竇肝V下腔V當前21頁，總共58頁。髂總靜脈下腔靜脈腎靜脈肝靜脈生殖腺靜脈腹部的靜脈的回流概況第三軍醫(yī)大學Lizhen-qiang05,5,10

當前22頁，總共58頁。頸內(nèi)靜脈

（internaljugularveinIJV)起、止，管徑走行、分段、體表投影毗鄰常用穿刺方法當前23頁，總共58頁。頸內(nèi)靜脈的起、止和管徑起始：在顱底頸靜脈孔處續(xù)自顱內(nèi)的乙狀竇，在頸靜脈孔下方的頸靜脈窩內(nèi)，頸內(nèi)靜脈始端膨大，稱頸靜脈上球終止：在胸鎖關節(jié)附近與鎖骨下靜脈匯合組成頭臂靜脈，末端膨大稱頸靜脈下球管徑：體調(diào)資料—男：1.28cm；女：1.23cm；崔功浩等—下1/3段，右側(cè)：1.6（0.8~2.4）cm；左側(cè)：1.2（0.5~2.5）cm；陳大燕等，代冬芳等—甲狀軟骨上緣平面右側(cè)1.27cm；1.22cm；劉玉林等—右側(cè)末端1.47cm當前24頁，總共58頁。頸內(nèi)靜脈的走行、分段、體表投影

走行：在頸動脈鞘內(nèi)下行，上段與迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動脈伴行，下段與迷走神經(jīng)和頸總動脈伴行

分段：甲狀軟骨上緣平面以上為上段，以下部分等分為中段和下段

體表投影：河北醫(yī)科大《人體解剖學》—耳垂至鎖骨胸骨端的連線；代冬芳等—（右）下頜角乳突尖連線中點前0.36cm處與胸鎖關節(jié)中點外側(cè)1.39cm處的連線；陳大燕等—（右）頭后仰并左偏45°時，下頜角乳突尖連線中點前0.34cm處與胸鎖關節(jié)中點外側(cè)1.53cm處的連線；孫華明等—下頜角乳突尖連線中點與胸鎖關節(jié)中點的連線；當前25頁，總共58頁。頸內(nèi)靜脈的毗鄰關系上段—甲狀軟骨上緣平面以上前：二腹肌后腹、副神經(jīng)、耳后神經(jīng)、頸叢部分神經(jīng)根、枕動脈、肩胛舌骨肌上腹等；后：迷走神經(jīng)、頸椎橫突、斜角肌起始部、頸叢等；內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈下段—甲狀軟骨上緣平面以上前：胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌上腹、頸袢等；后：迷走神經(jīng)、前斜角肌、膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎血管、胸膜頂、肺尖、鎖骨下動脈第一段；內(nèi)側(cè)：頸總動脈與胸鎖乳突肌關系：肌前緣在上、中、下段中點內(nèi)側(cè)分別為0.19cm、0.79cm、1.33cm，肌前緣中點在靜脈內(nèi)側(cè)0.4cm；肌后緣在上、中、下段中點外側(cè)分別為1.94cm、1.27cm、0.93cm當前26頁，總共58頁。左頸內(nèi)靜脈二腹肌后腹副神經(jīng)頸內(nèi)靜脈頸叢肩胛舌骨肌頸袢頸總動脈頸外側(cè)深淋巴結(jié)上中下膈神經(jīng)和前斜角肌鎖骨下靜脈第三軍醫(yī)大學Lizhen-qiang05,5,10

當前27頁，總共58頁。頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌胸鎖乳突肌頸袢頸叢鎖骨下靜脈膈神經(jīng)鎖骨下動脈右頸內(nèi)靜脈副神經(jīng)當前28頁，總共58頁。internaljugularvein頸內(nèi)靜脈前斜角肌膈神經(jīng)鎖骨下動脈甲狀頸干迷走神經(jīng)頸總動脈當前29頁，總共58頁。頸內(nèi)靜脈甲狀腺頸總動脈斜角肌群迷走神經(jīng)胸鎖乳突肌頸部橫斷面當前30頁，總共58頁。頸內(nèi)靜脈的常用穿刺方法側(cè)別選擇：多選右側(cè)。優(yōu)點—右頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線，管徑較粗穿刺方法：有前路、中路、后路三類方法置管長度的估計：從刺入點到胸鎖關節(jié)，再向下到右側(cè)第3胸肋關節(jié)，為進入右心房的置管長度；若向下到右側(cè)第2胸肋關節(jié)，為進入上腔靜脈的置管長度優(yōu)缺點分析：IJV解剖形態(tài)和位置變異少，管徑粗，各穿刺法無明顯成年人與小兒差異（小兒穿刺深度略淺），但IJV為負壓靜脈，而且與頸總動脈、頸根部結(jié)構關系密切，若穿刺操作不當，可造成氣栓、氣胸、血氣胸、誤入動脈、損傷神經(jīng)等并發(fā)癥當前31頁，總共58頁。藍：前路法黑：改良中路法綠：傳統(tǒng)中路法黃：后路法紅：頸鎖等腰三角法胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈頸鎖等腰三角鎖骨上小窩當前32頁，總共58頁。前路法

穿刺方法：于喉結(jié)或環(huán)狀軟骨平面與胸鎖乳突肌前緣相交點觸摸頸總動脈，將動脈向內(nèi)側(cè)輕推，在動脈搏動點外側(cè)0.3cm處刺入，與皮膚夾角30°~45°，方向垂直向下或略朝外向下進針，深度約2.0cm即可進入靜脈

優(yōu)缺點分析：位置高，損傷頸根部結(jié)構如胸膜頂、肺尖的幾率較??；但靠近頸動脈竇（大小變化較多），與頸總動脈關系密切，誤入動脈幾率較大當前33頁，總共58頁。中路法

穿刺方法：于胸鎖乳突肌三角（鎖骨上小窩）尖端（傳統(tǒng)法）或尖端上方1.5~3.0cm處（改良法）刺入，與皮膚夾角30°~40°，與中線平行或朝胸鎖關節(jié)中點外側(cè)1.5cm左右向下進針，深度約2.0~2.5cm即可進入靜脈

優(yōu)缺點分析：正對IJV的中部，穿中的幾率高，最為常用；但距頸根部較近，有損傷頸根部結(jié)構的風險，胸鎖乳突肌不明顯時，不易定位當前34頁，總共58頁。后路法

穿刺方法：于胸鎖乳突肌后緣中、下1/3交點處刺入，朝胸骨上窩方向進針；或在頸鎖等腰三角（內(nèi)側(cè)邊：鎖骨內(nèi)側(cè)端最高點向上作2.5cm的垂直線；外側(cè)邊：鎖骨內(nèi)側(cè)端最高點向外左2.5cm的水平線，底邊：連結(jié)兩邊最遠點的連線）底邊的中、外1/3交點處刺入，與皮膚夾角36°，朝向鎖骨內(nèi)側(cè)端最高點進針，深度1.7cm即可進入靜脈

優(yōu)缺點分析：從IJV下段的后緣穿入，此處IJV較固定、粗大，為穿刺的有利條件；但下段距頸根部較近，且穿刺方向指向胸膜頂和肺尖，而且IJV與周圍結(jié)構關系復雜，造成氣胸或損傷其他頸根部結(jié)構的風險較大當前35頁，總共58頁。鎖骨下靜脈

(subclavianveinSCV)起、止，管徑走行、分段、體表投影毗鄰常用穿刺方法當前36頁，總共58頁。鎖骨下靜脈的起、止、管徑起：在第一肋外側(cè)由腋靜脈移行而成止：在胸鎖關節(jié)后方附近與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂靜脈管徑：體調(diào)資料—男：1.22cm；女：1.08cm；小兒：1~2歲0.50cm，3~4歲0.61cm，5~6歲0.70cm，7~10歲0.71cm；劉榮志等—新生兒0.48cm（壓扁后）；王曉明等—新生兒，起端0.46cm，止端0.62cm；王震寰等—成人，起端1.07cm；羅光輝等—成人，起端1.07cm長度：體調(diào)資料—男：3.86cm；女：3.63cm；小兒：1~2歲2.10cm，3~4歲2.251cm，5~6歲2.45cm，7~10歲2.91cm；劉榮志等—新生兒1.51cm；王曉明等—新生兒1.86cm；當前37頁，總共58頁。鎖骨下靜脈的走行、分段、體表投影走行：越第一肋上面的鎖骨下靜脈溝穿前斜角肌與鎖骨內(nèi)側(cè)份之間的間隙橫跨胸膜頂和肺尖的前面到胸鎖關節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈會合分段：第1段—第一肋外緣到前斜角肌外緣；第2段—前斜角肌前面；第3段—前斜角肌內(nèi)緣到胸鎖關節(jié)體表投影：鎖骨中點下緣下方0.5~0.7cm處鎖骨內(nèi)、中1/3交點處下緣稍外側(cè)處鎖骨上緣距胸鎖關節(jié)1.0cm處的連線（或參考鎖骨下動脈的投影，靜脈在動脈的前下方）當前38頁，總共58頁。鎖骨下靜脈的毗鄰關系第1段：前—鎖骨和鎖骨下??；后—鎖骨下動脈、臂叢；下—第1肋第2段：前—鎖骨和鎖骨下??；后—前斜角肌和膈神經(jīng)；上—椎前筋膜；下—鎖胸筋膜第3段：前—鎖骨和鎖骨下??；后—鎖骨下動脈、胸膜頂和肺尖與鎖骨的關系：靜脈與鎖骨內(nèi)、中1/3交點處稍外側(cè)的下緣相交，相交點距胸鎖關節(jié)4.10cm、皮膚深面2.05cm（新生兒為1.01cm）、夾角36°~38°與鎖骨下動脈的關系：第1段—動脈緊貼靜脈的后上方；第2段—兩者隔前斜角肌，間距1.35cm；第3段—靜脈在動脈前下方，兩者之間有膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)穿過當前39頁，總共58頁。鎖骨下靜脈起始處關系鎖骨鎖骨下肌鎖骨下靜脈腋靜脈鎖骨下動脈腋動脈臂叢臂叢鎖骨下靜脈當前40頁，總共58頁。鎖骨下動脈臂叢前斜角肌頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨和鎖骨下肌鎖骨下靜脈的走行當前41頁，總共58頁。鎖骨下靜脈第2、3段鎖骨下靜脈第2段前斜角肌和膈神經(jīng)鎖骨下靜脈第3段當前42頁，總共58頁。頸根部的重要結(jié)構鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈胸膜頂和肺尖膈神經(jīng)鎖骨下動脈胸導管前斜角肌第三軍醫(yī)大學Lizhen-qiang05,5,10

當前43頁，總共58頁。鎖骨下靜脈的穿刺方法側(cè)別選擇：右側(cè)較佳。原因—到達上腔靜脈靜脈的路徑短，損傷血管內(nèi)膜的幾率小，無誤入胸導管的風險，右側(cè)胸膜頂和肺尖比左側(cè)的低，受傷的風險低穿刺方法：鎖骨上和鎖骨下兩類方法置管長度的估計：從刺入點到胸鎖關節(jié)，再向下到右側(cè)第3胸肋關節(jié)，為進入右心房的置管長度；若向下到右側(cè)第2胸肋關節(jié)，為進入上腔靜脈的置管長度（譚曉軍等—右：13.61cm；左17.45cm）優(yōu)缺點分析：SCV管徑較粗，在穿鎖-肋-斜間隙（或三角）時被頸根部筋膜（鎖胸筋膜、鎖骨下肌筋膜、椎前筋膜等）固定，體位變化時移動不明顯，利于穿刺，無明顯成年人與小兒差異（小兒穿刺深度略淺）；但SCV為負壓靜脈，與頸根部結(jié)構關系密切，若穿刺操作不當，可造成氣栓、氣胸、血氣胸、誤入動脈、損傷神經(jīng)等并發(fā)癥當前44頁，總共58頁。SCV穿刺方法胸鎖乳突肌鎖骨頭鎖骨胸鎖乳突肌鎖骨頭綠：鎖骨上穿刺黑：鎖骨下穿刺Seldinger法藍：鎖骨下穿刺改良法當前45頁，總共58頁。鎖骨上穿刺穿刺方法：從胸鎖乳突肌外側(cè)緣與鎖骨上緣相交的夾角頂端或自頂端后移0.5~1.0cm處刺入，從后向前與冠狀面呈8°~9°、與水平面呈28°，朝胸鎖關節(jié)或稍偏外的方向進針，深度約2.6cm即進入靜脈優(yōu)缺點分析：容易掌握穿刺點定位，穿刺深度較淺（2.3cm），但離頸根部重要結(jié)構近，誤傷的心理壓力大，容易導致穿刺失敗，胸鎖乳突肌不明顯者，定位不準。因該穿刺點是從靜脈角處刺入，左頸靜脈角有胸導管匯入，應選右側(cè)穿刺當前46頁，總共58頁。鎖骨下穿刺穿刺方法：Seldinger法—從鎖骨內(nèi)、中1/3交點處下緣刺入，與皮膚呈30°~40°，朝胸鎖關節(jié)后上角進針，深度1~3cm即進入靜脈；改良法1（譚曉軍等）—從鎖骨下緣中點外側(cè)1.0cm處刺入，與鎖骨下緣呈50°、皮膚呈35°~40°，緊貼鎖骨下緣進針，深度1cm~3cm即進入靜脈；改良法2（羅光輝等）—從鎖骨下緣中點下方1.0cm、外側(cè)0.5處（普通體形和消瘦性）刺入，或下方2.0cm、外側(cè)1.0cm處（矮胖型）刺入，貼鎖骨下緣，朝胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨的夾角方向進針，深度3cm~4cm即進入靜脈優(yōu)缺點分析：主要進入SCV的第2段，此處前有鎖骨、后有前斜角肌附著的腱性結(jié)構作為進針的參考，前斜角肌將靜脈與動脈、臂叢等分隔，減少了誤傷風險，但穿刺方向的內(nèi)側(cè)為胸膜頂和肺尖，深度和方向掌握不好時可引發(fā)氣胸當前47頁，總共58頁。上腔靜脈、左右頭臂靜脈的有關數(shù)據(jù)一、管徑（cm）二、長度（cm）三、夾角（°）當前48頁，總共58頁。股靜脈

(femoralveinFV)起、止，管徑走行、分段、體表投影毗鄰常用穿刺方法當前49頁，總共58頁。股靜脈的起、止、管徑起：在腘窩處由腘腋靜脈移行而成止：在腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈管徑：體調(diào)資料—1.36cm；王震寰等—新生兒，止端0.39cm當前50頁，總共58頁。股靜脈的走行、分段和體表投影走行：穿收肌腱裂孔收肌管股三角越腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈，全長伴行股動脈分段：下段—在股深靜脈注入點之下的部分，也可稱為股淺靜脈；上段—在股深靜脈注入點之上的部分，即穿刺操作時涉及的股靜脈體表投影：髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲并大腿外展外旋狀態(tài)下，從髂前上棘—恥骨聯(lián)合連線的中點向下到股骨內(nèi)側(cè)髁作一連線，線段的上2/3段為股動脈的體表投影，可作為股靜脈的體表投影參考（在股三角下部和收肌管內(nèi)，靜脈與動脈重疊，靜脈居動脈后方；在股三角內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)移行，在股三角上部靠近腹股溝韌帶附近靜脈與動脈平行，靜脈居動脈內(nèi)側(cè)）當前51頁，總共58頁。股靜脈的毗鄰關系下段：前—股動脈；后—依次為股深靜脈、股深動脈、大收??；內(nèi)側(cè)—股內(nèi)側(cè)??；內(nèi)側(cè)—長收肌等上段：前—大腿闊筋膜、腹股溝韌帶；后—恥骨肌、長收肌等；內(nèi)側(cè)—股管；外側(cè)—股動脈與股動脈的關系：在股三角下部和收肌管內(nèi)，靜脈與動脈重疊，靜脈居動脈后方；在股三角內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)移行，在股三角上部靠近腹股溝韌帶附近靜脈與動脈平行，靜脈居動脈內(nèi)側(cè)；王震寰等—處于解剖學姿勢時FV暴露長度1.52cm，髖關節(jié)外展、外旋45°時，F(xiàn)V暴露長度為2.05cm當前52頁，總共58頁。腹股溝韌帶股動脈股靜脈股神經(jīng)股深血管股靜脈股動脈股靜脈股靜脈的走行和毗鄰