消化系統(tǒng)筆記

千里之行，始于足下。第2頁/共2頁精品文檔推薦消化系統(tǒng)筆記)消化篇重點章節(jié)：消化性潰瘍、肝硬化、消化道出血。（絕對的重點。非常容易出大題。）下面我會就重點的內(nèi)容重點講明，其余內(nèi)容就簡單提一下好了。

食管疾?。涸趦?nèi)科的課程中，本節(jié)普通都不可能說授，基本上放在外科學(xué)（心胸外科部分）說的，只是有興趣的話能夠自學(xué)。

急性胃炎acutegastritis

急性糜爛出血性胃炎（多灶性糜爛、淺表潰瘍、出血灶），Curling潰瘍（燒傷應(yīng)激），Cushing（CNS病變應(yīng)激）

慢性胃炎chronicgastritis

主因Hp感染（B型）。A型胃炎有胃酸缺乏。診斷依靠內(nèi)鏡檢查和胃粘膜活檢。治療：一種膠體鉍劑或一種質(zhì)子泵抑制劑＋若干種抗菌藥物。VitB

用于A型萎縮性胃炎有惡性貧血者。

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Hp根除的習(xí)慣癥：

①伴有胃粘膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者；②有消化別良癥狀者；③有胃癌家族史者。

了解一下急、慢性胃炎的分型，還有算是2個概念：Curling潰瘍和Cushing潰瘍，至于診斷和治療就比較容易一些，熟悉一下就好。消化性潰瘍pepticulcer

病因Hp感染、藥物（NSAID）、遺傳、胃排空障礙、其他（應(yīng)激、吸煙）。上腹部疼痛（慢性反復(fù)、節(jié)律性、周期性）。老年人PU（多無

癥狀，疼痛多無規(guī)律，胃體中上部高位潰瘍及巨大潰瘍）。侵入性Hp檢測RUT，胃液分析（BAO>15mmol/L、BAO/MAO>60%示胃泌素瘤），血清胃泌素測定（>500pg/ml示胃泌素瘤）。四大并發(fā)癥：出血（黑便，嘔血，循環(huán)衰竭）、穿孔（腹膜炎）、幽門梗阻（空腹振水音splashingsound，胃蠕動波peristalticwave）、癌變（少數(shù)GU）。X線鋇餐呈龕影，內(nèi)鏡。

PU的治療：

根除Hp——三聯(lián)療法：PPI＋兩種抗生素（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮）

四聯(lián)療法：PPI＋膠體次枸櫞酸鉍＋兩種抗生素

（治療1～2周，效果別佳者加用抗酸分泌劑2～4周，治療完成>4周后復(fù)查14C呼氣實驗）

抗酸分泌——H

RA（西米替丁，雷尼替丁）PPI（奧美

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拉唑）

愛護(hù)胃粘膜——硫糖鋁（別良反應(yīng)：便秘）膠體次枸櫞酸鉍CBS（短期，舌發(fā)黑）

米索前列醇（子宮收縮，孕婦禁用）

NSAID潰瘍治療和預(yù)防

↗事情允許，馬上停用NSAID→→→→→予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H

RA或PPI治療

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對服用NSAID后浮現(xiàn)的潰瘍→換用特異COX-2抑制劑（塞來昔布）↗

↘別能停用NSAID→→→→→→→→→→→選用PPI治療（H2RA療效差）

潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防

1.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：PPI或米索前列醇

RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服）2.潰瘍復(fù)發(fā)的治療：長程維持治療（H

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適用于：

①別能停用NSAID的潰瘍患者②HP潰瘍HP未除③HP潰瘍HP根除+普通基礎(chǔ)事情差④非HP非NSAID潰瘍

本篇重點之一。首先應(yīng)該明確一具概念，即廣義的消化性潰瘍還包括食管下段、胃空腸吻合口附近以及胃黏膜異位產(chǎn)生的潰瘍，別單單是發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍。另外，要懂消化性潰瘍的病因和發(fā)病機制（只記大條就能夠了），其中又以H.p感染最為重要。要掌握其臨床表現(xiàn)（一句話：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛）和一些特別類型的消化性潰瘍的特點（容易考名詞解釋）以及并發(fā)癥（非常重要）。至于治療我以為要掌握大的原則和藥物的種類（個人以為最好能記住各種藥物的特點和副作用。）以及常用的抗H.p治療的方案（如新三聯(lián)1周療法等）。對于輔助檢查和診斷我就別多講了，了解有哪些辦法就能夠了。

腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎：熟悉一下病理改變，關(guān)于經(jīng)歷臨床表現(xiàn)有非常大幫助，掌握臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。事實上，學(xué)習(xí)本章關(guān)鍵依然明白，死記效果不可能好，而且考試普通也不可能讓學(xué)生去默寫這些條款。個人以為，能夠拿病理改變作為一具切入點，從而去明白、推導(dǎo)出其他內(nèi)容，如此知識才會真正成為自個兒的，才別容易不記得。建議一下：學(xué)習(xí)本病的并且能夠復(fù)習(xí)一下滲出液和漏出液的鑒不。那個在臨床上依然非常實用的。

潰瘍性結(jié)腸炎UC：ulcerativecolitis

直腸、乙狀結(jié)腸粘膜延續(xù)性，腹瀉、腹痛、粘液膿血便、里急后重，

反復(fù)發(fā)作慢性病程。呈疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律。并發(fā)中毒性巨結(jié)腸（低鉀、鋇劑、抗膽堿能藥物誘發(fā)，壓痛和鼓腸體征）。分輕、中、重三型。鑒不Crohn病CD（炎性肉芽腫，末端回腸和臨近結(jié)腸，節(jié)段性，粘膜全壁）。檢查糞便病原學(xué)（排除感染性結(jié)腸炎）、結(jié)腸鏡（典型改變①粘膜細(xì)顆粒狀，質(zhì)脆、出血②布滿性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍③見假息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸袋變鈍消逝）、X線鋇劑灌腸（典型①粘膜顆粒樣改變②多發(fā)性淺潰瘍邊緣毛刺狀鋸齒狀，炎性息肉多個圓形充盈缺損③腸管變硬，呈鉛管狀）。治療藥物氨基水楊酸制劑SASP，糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑硫唑嘌呤。

UC診斷標(biāo)準(zhǔn)：

首先排除消化道其他相關(guān)疾病，再符合以下條件

1典型臨床表現(xiàn)＋結(jié)腸鏡特征至少一項or粘膜活檢or鋇劑灌腸特征至少一項＝確診

2別典型臨床表現(xiàn)＋典型結(jié)腸鏡or粘膜活檢or鋇劑灌腸特征＝確診

3典型臨床表現(xiàn)或典型既往史＋無典型結(jié)腸鏡or鋇劑灌腸特征＝疑診隨訪

UC診斷內(nèi)容（格式要求四項）：

1.臨床類型①初發(fā)型②慢性復(fù)發(fā)性③慢性持續(xù)型④急性暴發(fā)型

2.嚴(yán)峻程度①輕型：腹瀉4次/日,輕重之間，輕度全身癥狀

③重型：腹瀉>6次/日，明顯粘液血便，全身癥狀顯著：持

續(xù)發(fā)熱，脈速，貧血，血沉↑，體重↓

3.病變范圍：直腸炎，乙狀結(jié)腸炎，左結(jié)腸炎，全結(jié)腸炎等

4.病情分期：活動期，緩解期

UC和CD的鑒不：（八版五年制課本P388）

項目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸Crohn病

癥狀膿血便多見膿血便較少見

病變分布延續(xù)節(jié)段性

直腸受累絕大多數(shù)少見

腸腔狹窄少見、中心性多見、偏心性

潰瘍及粘膜潰瘍淺，黏膜布滿性充血水腫、顆粒狀，脆性

增加

縱行潰瘍、黏膜呈卵石樣，病變間黏膜正常

病理改變固有膜全層布滿性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)

明顯異常，杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細(xì)胞聚攏

肝硬化hepaticcirrhosis

病因：“病毒酒精膽汁積，營養(yǎng)循環(huán)血蟲吸，免疫代謝藥物毒，還有緣故搞別清”：①病毒性肝炎②酒精③膽汁淤積④循環(huán)障礙⑤藥物或化學(xué)毒物⑥免疫疾?、呒纳x感染⑧遺傳和代謝性疾?、釥I養(yǎng)障礙⑩緣故別明。

代償期乏力，食欲減退；失代償期肝病面容（皮膚干枯、面色烏黑），營養(yǎng)差，體重減輕，對脂肪蛋白耐受差，易腹瀉，腹脹腹痛，出血傾向，雌激素增多，糖尿病，蜘蛛痣（中心受壓退色），肝掌（大魚際、小魚際和指端腹側(cè)處紅斑），門脈高壓三聯(lián)征（脾大，食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張呈水母頭狀、痔靜脈擴張形成痔核，腹水）。

并發(fā)：

食管胃靜脈破碎出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎Spontaneousbacterialperitonitis（應(yīng)馬上行經(jīng)驗性抗生素治療）、原發(fā)性肝癌、肝腎綜

合征（頑固性腹水，少尿無尿，氮質(zhì)血癥，低血鈉，低尿鈉，腎無重要病理改變）、肝肺綜合征（發(fā)展性肝病，肺內(nèi)血管擴張，低氧血20mmHg）、肝性腦?。〒浒YPaO

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翼樣震顫，譫妄，昏迷）、酸堿電解質(zhì)紊亂、血栓栓塞。

診斷①病史病因②癥狀體征（門脈高壓、肝功障礙）③肝功評定：Child-Pugh分級（肝性腦病，腹水程度，白蛋白落低，膽紅素升高，凝血酶原時刻延長）A級≤6分，C級≥10分（15分滿分，基本平分）④B超、CT、胃鏡（食管胃底靜脈曲張即可確診門脈高壓，>12mmHg）、肝活檢。

肝硬化失代償期表現(xiàn)：

.肝功減退門脈高壓

1.全身癥狀：乏力、低熱、消瘦、體重↓、肌萎縮，水腫1.門脈側(cè)支循環(huán)開放：食管胃底靜脈曲張，痔

2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲減退，腹瀉，腹脹，腹痛核，腹壁靜脈曲張呈水母頭狀

3.出血傾向：牙齦，鼻腔出血，皮膚黏膜紫癜2.脾大與脾亢：三系減少，出血貧血感染

4.內(nèi)分泌紊亂：①肝病面容與皮膚色素沉著（黑色素）3.腹水：腹脹，挪移性濁音

②蜘蛛痣,肝掌,性功減退,男性乳房,閉經(jīng),別育（雌激素）

③血糖異常：高血糖（胰島素）or低血糖（肝糖原儲備↓）

5.黃疸

腹水形成機制：

1門靜脈高壓

2血清白蛋白減少

3淋巴液生成過多

4肝對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱導(dǎo)致鈉水潴留

5有效循環(huán)血容量別腳，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活。

腹水治療：

1限制水鈉攝入

2利尿劑首選螺內(nèi)酯，可合用呋塞米

3經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS

4排放腹水，輸注白蛋白（操縱肝腎綜合征）

5自發(fā)性腹膜炎操縱感染（要緊針對革蘭陰性桿菌，兼顧革蘭陽性球菌抗生素）

能夠講是本篇最重要的一具內(nèi)容，經(jīng)常會出病例分析，而且非常多內(nèi)容也能夠變成咨詢答題來考，要引起重視。首先要熟悉肝硬化的10大病因，書上寫的非常清晰。事實上病因并別一定會出題目，然而依照我實習(xí)的體味，一些教授很喜愛提那個咨詢題，因此最好是記一下。至于病理生理改變，我以為依然要明白一下，這關(guān)于了解其臨床表現(xiàn)是非常有幫助的（特殊是門脈高壓的病理生理改變以及腹水形成的機制，也是教授們青睞的咨詢題。）這個地方要注意2個名詞：肝腎綜合征和肝肺綜合征，考試也許會考的。臨床表現(xiàn)我以為別要死記，關(guān)鍵是明白，然而并發(fā)癥是一定要掌握的，是非常重要的內(nèi)容。輔助檢查、診斷只要熟悉就能夠，普通不可能有啥咨詢題。而治療方面，依照我個人經(jīng)驗，重點是

腹水的治療，基本措施要掌握，其他的最好也能熟悉一下。

原發(fā)性肝癌：了解病理分型，熟悉臨床表現(xiàn)，掌握其并發(fā)癥和診斷的辦法。對于治療，別是內(nèi)科學(xué)的重點。

肝性腦病hepaticencephalopathy

重點是誘因，導(dǎo)致代謝紊亂，CNS功能失調(diào)綜合征，臨床表現(xiàn)：人格改變、智力減退、撲翼樣震顫到意識障礙、行為失常、昏迷、死亡?？赡孓D(zhuǎn)，易反復(fù)。機制：氨代謝中毒，中樞抑制性GABA/BZ受體增多。

肝性腦病的臨床分期：

0期（埋伏期，SHE）無行為性格異常，無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，僅心理/智力測試有輕微異常；

1期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，有撲翼樣震顫；

2期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常；有明顯神經(jīng)體征，腦電圖有特征性異常，肝臭；

3期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，能夠喚醒應(yīng)答對話。撲翼樣震顫仍可引出；

4期（昏迷期）神志徹底喪失，別能喚醒。撲翼樣震顫無法引出。肝性腦病誘因：

1.肝臟病變：原發(fā)性肝癌等

2.腦中樞抑制：酒精、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等

3.NH

生成過多：高蛋白飲食，消化道出血，排鉀堿中毒等

3

排泄減少：便秘，大量利尿，大量引流腹水，尿毒癥等→腎前4.NH

3

性氮質(zhì)血癥

5.NH

3

處理過少：門體分流、門脈血栓等

七版書總結(jié)的6大誘因：“肝癌血栓分流術(shù)，藥物容量產(chǎn)氨多”（也能夠按那個口訣背，個人覺得口訣別順）

HE診斷依據(jù)：

①基礎(chǔ)病變：嚴(yán)峻肝病、廣泛門體側(cè)支循環(huán)

②癥狀：精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫

③明顯肝功能傷害或血氨增高④腦電圖改變

⑤心理智能測驗、誘發(fā)電位異常；

⑥頭部CT/MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病。

HE治療：

1消除誘因（操縱消化道出血和感染，禁用鎮(zhèn)靜麻醉藥，糾正水電紊亂，慎重利尿和放腹水，防治頑固性便秘）

2營養(yǎng)支持治療（限制蛋白攝入）

3減少腸道毒物生成與汲?。ㄇ鍧嵞c道，口服乳果糖和抗生素，益生菌）

4促進(jìn)氨的清除（鳥氨酸門冬氨酸OA、鋅制劑）

5拮抗神經(jīng)毒素（氟馬西尼拮抗BZ受體，支鏈氨基酸）

6基礎(chǔ)疾病治療（阻斷肝外門體分流，人工肝，肝移植）

熟悉其發(fā)病機制（幾個學(xué)講），因為治療基本上依照這些學(xué)講來的。臨床表現(xiàn)里面的分期相對照較重要，還有一具SHE（亞臨床性肝性腦?。┮P(guān)注一下，也許名解啥的?；ㄐr刻看一下。治療掌握原則就能夠，最好能結(jié)合發(fā)病機制一起經(jīng)歷，效果會好一些。

急性胰腺炎acutepancreatitis

胰酶激活。腹痛（大量飲酒或飽餐后，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，上中腹向腰背放射），惡心嘔吐，發(fā)熱。SAP呈急腹癥，挪移性濁音（血性腹水），麻痹性腸梗阻，并發(fā)假性囊腫，Grey-Turner征（血液、胰酶、壞死組織液滲入腹壁，兩側(cè)肋腹部皮膚灰紫色），Cullen征（臍周皮膚青紫），血鈣11.2mmol/L,血尿淀粉酶忽然下落

④腹腔診斷性穿刺：高淀粉酶活性腹水、血性腹水

Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)：（那個書上沒有但實驗室檢查非常有用，老師講是見實習(xí)重點，能夠看看，理論課似乎不可能考）

入院時：

1.年齡＞55歲

2.白細(xì)胞數(shù)＞16×109/L

3.血糖＞11.2mmol/L

4.血清LDH＞350IU/L

5.血清AST＞250IU/L