VAP的原因和預(yù)防護(hù)理

VAP的原因和預(yù)防護(hù)理第1頁(yè)/共37頁(yè)診斷定義分期原因預(yù)防措施第2頁(yè)/共37頁(yè)定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指建立人工氣道的同時(shí)接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔出人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAP是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型。第3頁(yè)/共37頁(yè)數(shù)據(jù)分享機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率22.8%機(jī)械通氣可使患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)高3-10倍機(jī)械通氣患者VAP的危險(xiǎn)性日增1-3%機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率占醫(yī)院獲得性肺炎的86%呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎使患者死亡率增加27-43%，住院時(shí)間增加2-3天，醫(yī)院治療成本增加40，000美元第4頁(yè)/共37頁(yè)臨床分期早發(fā)VAP:2d≤機(jī)械通氣＜5d發(fā)生，多由對(duì)抗菌藥敏感的細(xì)菌引起，預(yù)后較好晚發(fā)VAP:≥5d發(fā)生，多由耐藥病原菌引起，病死率高病原菌、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有明顯不同第5頁(yè)/共37頁(yè)早發(fā)性VAP：多為敏感菌如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌晚發(fā)性VAP:很可能是MDR細(xì)菌所致如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA、腸桿菌屬第6頁(yè)/共37頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2008）有新增或持續(xù)的肺部浸潤(rùn)膿痰胸片顯示有肺膿腫，穿刺細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性纖支鏡肺組織檢查第7頁(yè)/共37頁(yè)臨床診斷臨床診斷：目前一致認(rèn)為的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：必要條件：新出現(xiàn)或持續(xù)性或進(jìn)行性胸部X線浸潤(rùn)，同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱，T＞38.5或＜35.5；血WBC＞10×109／L；膿性呼吸道分泌物,需除外肺水腫，急性呼吸窘迫綜合征，肺結(jié)核，肺栓塞等疾病。第8頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因一、自身菌群的易位二、氣管插管及氣管套

管內(nèi)細(xì)菌定植三、呼吸管道污染四、局部免疫力下降五、機(jī)械通氣時(shí)間六、ICU環(huán)境及醫(yī)護(hù)水平七、其他第9頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因一、自身菌群的易位：

1、口咽部細(xì)菌定植和誤吸。

2、胃腸道內(nèi)細(xì)菌的易位。留置胃管使賁門括約肌不能完收縮，增加胃內(nèi)容物返流的風(fēng)險(xiǎn)留置胃管形成的“隧道”有利于胃內(nèi)細(xì)菌的爬行制酸劑的應(yīng)用使胃內(nèi)定植細(xì)菌的繁殖增加未進(jìn)行計(jì)劃和評(píng)估的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加速了胃內(nèi)容物的返流第10頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因研究證實(shí)，定植于下呼吸道的革蘭氏陰性桿菌20~40%源于胃腔。84%的晚發(fā)VAP的病原菌在肺炎發(fā)生以前都可以在胃內(nèi)找到。在特定條件下，胃可作為病原微生物繁殖和儲(chǔ)備的場(chǎng)所。而胃內(nèi)酸性環(huán)境的堿化是細(xì)菌繁殖的先決條件。胃內(nèi)PH＜4時(shí)，無細(xì)菌生長(zhǎng)；PH＞4時(shí)，G-顯著生長(zhǎng)，經(jīng)食管返流進(jìn)入呼吸道引起VAP。因此抗酸治療已被證實(shí)是醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素之一。第11頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因二、氣管插管及氣管套管內(nèi)細(xì)菌定植

1、建立人工氣道，直接損傷咽喉部，使氣道的自然防御功能破壞，削弱了氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到損害，外界細(xì)菌可直接侵入下呼吸道引起感染。

第12頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因

2、侵入性置管將細(xì)菌“輸送”至下呼吸道插管后12小時(shí)由口咽分泌物及細(xì)菌形成生物粘膜附在氣管插管內(nèi)壁細(xì)菌通過以下方式進(jìn)入下呼吸道

1）呼吸機(jī)送氣

2）吸痰前注入生理鹽水

3）咳嗽

4）氣管插管移位第13頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因3、帶有氣管插管或氣管套管的患者氣囊與聲門之間有大量分泌物積聚，大多在3~15ml左右。當(dāng)氣囊壓力自動(dòng)降低或暫時(shí)放氣時(shí)，積聚的分泌物進(jìn)入下呼吸道引起VAP.

來源

鼻竇腔口咽部消化道的反流第14頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因

4、細(xì)菌吸附于氣管導(dǎo)管內(nèi)表面分泌多糖、纖維蛋白、脂蛋白等形成粘液，將細(xì)菌包裹形成膜狀物，隱藏在生物被膜中的病原菌很難被抗菌藥物徹底殺滅。機(jī)械通氣時(shí)氣管導(dǎo)管內(nèi)的氣體液體流動(dòng)及吸痰時(shí)摩擦，均可致生物被膜脫落，成為一個(gè)向氣管或支氣管接種高濃度細(xì)菌的來源，是引發(fā)VAP反復(fù)發(fā)生和難治的重要原因之一。5、

再插管氣管插管數(shù)日后聲門功能障礙或意識(shí)障礙，再插管時(shí)咽部定植菌吸入到下呼吸道的幾率增加。第15頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因三、呼吸管道污染

呼吸機(jī)管路冷凝水是細(xì)菌留置繁殖場(chǎng)所，在接近導(dǎo)管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度達(dá)2×105cfu／ml。同時(shí)，下呼吸道的細(xì)菌易隨著嗆咳和呼吸氣流而種植于呼吸機(jī)管道內(nèi)，形成惡性循環(huán)。

第16頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因四、局部免疫力下降

氣管切開或插管破壞了氣管粘膜的天然屏障，使上呼吸道失去了加溫、濕化、濾過功能，造成呼吸道失水，分泌物干結(jié)，排痰不暢，發(fā)生呼吸道阻塞，肺不張等并發(fā)癥。第17頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因五、機(jī)械通氣時(shí)間

機(jī)械通氣時(shí)間與VAP發(fā)生成正比，研究表明，VAP在機(jī)械通氣的第一天發(fā)生率為5%，而第三十天上升為69%。第18頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因六、ICU環(huán)境及醫(yī)護(hù)水平

ICU患者集中，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，空氣污染，通風(fēng)不良，交叉感染機(jī)會(huì)多，（為普通病房的2~10倍）手污染，醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP的主要傳播途徑。醫(yī)護(hù)人員在檢查、護(hù)理重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103~105cfu／cm2

無菌操作不嚴(yán)格第19頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)生原因七、其他

藥物應(yīng)用：抑酸劑、抗生素，激素的應(yīng)用機(jī)體短期內(nèi)出現(xiàn)的免疫麻痹及其遺傳易感性。第20頁(yè)/共37頁(yè)第21頁(yè)/共37頁(yè)護(hù)理工作中VAP的預(yù)防措施一、如無禁忌床頭抬高30-45°二、每日進(jìn)行口腔護(hù)理每2-6小時(shí)一次三、鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳痰，定時(shí)翻身、扣背，以利于痰液引流四、鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)五、嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣第22頁(yè)/共37頁(yè)護(hù)理工作中VAP的預(yù)防措施六、機(jī)械通氣的患者每日評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管七、呼吸機(jī)管路每周更換一次，及時(shí)傾倒冷凝水八、加強(qiáng)氣囊上方滯留物的吸引九、吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作十、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度第23頁(yè)/共37頁(yè)護(hù)理工作中VAP的預(yù)防措施一、如無禁忌床頭抬高30-45°床頭抬高30~45度，是減少胃內(nèi)容物返流的最簡(jiǎn)單有效方法。尤其是接受腸道喂養(yǎng)時(shí)。研究證明，機(jī)械通氣患者采取仰臥位和半臥位時(shí)，VAP發(fā)生率分別是23%和5%。第24頁(yè)/共37頁(yè)二、每日進(jìn)行口腔護(hù)理每2-6小時(shí)一次減少或消除口咽部分泌物及胃腔病原菌的定植和吸入第25頁(yè)/共37頁(yè)三、鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳痰，定時(shí)翻身、扣背，以利于痰液引流

及時(shí)清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。第26頁(yè)/共37頁(yè)四、鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)第27頁(yè)/共37頁(yè)五、嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣可避免與氣管插管和氣管切開相關(guān)的并發(fā)癥，臨床應(yīng)用有一定局限性（慢阻肺急性期，病情極度嚴(yán)重，大量呼吸道分泌物不能有效排出，窒息的危險(xiǎn)）機(jī)械通氣時(shí)間↑1d,肺炎發(fā)生率↑1~3%

第28頁(yè)/共37頁(yè)六、機(jī)械通氣的患者每日評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管縮短機(jī)械通氣時(shí)間策略：間斷停用麻醉鎮(zhèn)靜劑，脫機(jī)實(shí)驗(yàn)，早期嘗試自主呼吸的方法，可增加拔管成功率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而↓VAP第29頁(yè)/共37頁(yè)七、呼吸機(jī)管路每周更換一次，如有污染及時(shí)更換，及時(shí)傾倒冷凝水循證醫(yī)學(xué)不支持頻繁更換呼吸機(jī)管道，臨床傾向于7天更換一次管道。呼吸機(jī)管道應(yīng)低于濕化器及氣管開口平面

第30頁(yè)/共37頁(yè)及時(shí)傾倒冷凝水，避免倒流。人工鼻能夠在很大程度上減少冷凝水的聚集，降低VAP的危險(xiǎn)。纖支鏡等共用器械嚴(yán)格消毒：纖支鏡檢查后肺部感染的發(fā)生率為0.5~3%，與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。第31頁(yè)/共37頁(yè)八、加強(qiáng)氣囊上方滯留物的吸引使用可沖洗氣管套管，進(jìn)行聲門下吸引，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群引起的VAP發(fā)生率。導(dǎo)管氣囊壓力20~25cmH2O,持續(xù)低于20cmH2O是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（最小閉合技術(shù)）避免吸痰時(shí)用NS沖洗，會(huì)使導(dǎo)管表面的生物膜及細(xì)菌脫落并沖入肺部，產(chǎn)生VAP第32頁(yè)/共37頁(yè)九、吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作無菌吸痰技術(shù)（開放性、密閉性）

臨床吸痰存在的問題開放式吸痰易造成細(xì)菌播散密閉式吸痰裝置自身帶菌問題吸痰管對(duì)氣道