乳腺癌的影像診斷

乳腺癌的影像診斷第1頁/共59頁乳腺癌的影像學檢查方法X線檢查普通的鉬靶-全數(shù)字化得鉬銠雙靶

CAD診斷功能三維立體穿刺診斷系統(tǒng)乳腺MRI成像動態(tài)增強掃描技術(shù)時間-信號強度曲線

灌注成像（PWI）彌散成像（DWI）磁共振波譜分析（MRS）乳腺CT成像乳腺PET-CT成像第2頁/共59頁乳腺癌的影像診斷X線診斷病理類型導管原位癌（DCIS）小葉原位癌浸潤性導管癌浸潤性小葉癌粘液腺癌髓樣癌第3頁/共59頁導管原位癌病理改變：指任何水平的導管細胞增生癌變，但仍在原位，基底膜仍完整X線表現(xiàn)：鈣化是DCIS最可靠的征象微小鈣化為唯一陽性者，占70%微小鈣化伴局部致密影，占10%僅表現(xiàn)軟組織局部密度增高，占10%左右鈣化形態(tài)常呈線狀、分枝狀、小桿狀，沿導管呈節(jié)段性分布或細小泥沙樣鈣化呈簇狀分布。第4頁/共59頁第5頁/共59頁第6頁/共59頁第7頁/共59頁小葉原位癌病理：癌組織局限在乳腺小葉內(nèi)，未侵犯基底膜，是較少見的原發(fā)于乳腺小葉的非浸潤性乳腺腫瘤，傾向于多中心發(fā)病，累計廣泛，常達到一個象限以上。X線表現(xiàn)：鈣化是其常見的X線征象鈣化多細小，泥沙狀，發(fā)生在小葉末端導管和腺泡內(nèi)，聚集呈簇，單簇狀鈣化多見，偶見散在分布的幾簇鈣化叢?？砂橛心[塊，多為不規(guī)則或圓形、橢圓形或邊界不清的局部密度增高區(qū)。第8頁/共59頁第9頁/共59頁浸潤性導管癌病理：癌細胞穿透基底膜，擴展至導管或腺泡旁間質(zhì)者呈浸潤性癌X線表現(xiàn)：腫塊：重視邊緣征象腫塊伴鈣化：重視鈣化的大小與范圍結(jié)構(gòu)扭曲：重視不典型表現(xiàn)單純鈣化：臨床未捫及，而X線影像出現(xiàn)基本征象，首先要考慮DCIS，其次考慮浸潤性導管癌第10頁/共59頁第11頁/共59頁第12頁/共59頁浸潤性小葉癌病理：以多灶、多中心及雙側(cè)性生長為特征，約占5-10%，多為保乳手術(shù)的禁忌癥。X線征象：腫塊影：浸潤性邊緣，呈星芒狀邊緣惡性鈣化：呈泥沙樣、分枝狀、顆粒點狀鈣化或簇狀分布結(jié)構(gòu)扭曲非特征性表現(xiàn)：不定性鈣化、局灶性不對稱致密影等第13頁/共59頁第14頁/共59頁粘液腺癌病理：腫瘤細胞巢漂浮于上皮性粘液內(nèi)，粘液組織至少占1/3，細胞分化比較好，有絲分裂少見，在乳腺癌中占2-3%，分成單純型和混合型X線表現(xiàn)：腫塊影：腫塊邊緣光滑，有淺分葉和深分葉密度改變：與粘液量有關(guān)鈣化改變:少有合并鈣化第15頁/共59頁第16頁/共59頁第17頁/共59頁髓樣癌病理：根據(jù)腫瘤邊緣，導管內(nèi)成分，淋巴細胞量，核多形性以及有無腺管形成，分為典型髓樣癌和不典型髓樣癌，占乳腺癌的7%，因其輪廓清晰，膨脹性生長，預后較好X線表現(xiàn)：圓形或橢圓形不伴鈣化腫塊呈小葉狀、浸潤性邊緣，亦可邊界清晰患者年齡往往較輕，可表現(xiàn)為良性征象，需要與有相同改變的良性纖維瘤鑒別第18頁/共59頁第19頁/共59頁第20頁/共59頁第21頁/共59頁乳腺MRI成像的優(yōu)勢無損傷、無輻射性組織分辨率高、極高的敏感性MRI三維成像使病灶定位更準確在檢出乳腺高位、深位、多中心、多灶性病變以及致密乳腺內(nèi)病變和胸壁侵犯、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上，具有明顯的價值動態(tài)增強可以了解病變的血流灌注情況，有助于評價病變的良惡性為乳腺癌的準確分期和臨床治療方案的制定提供可靠的依據(jù)第22頁/共59頁乳腺MRI檢查的局限性文獻報道，乳腺MRI檢查的敏感性較高，可達到91-100%，但特異性高低不等，其除外乳腺癌的特異性約37-97%，其原因主要是：良惡性病變的MRI表現(xiàn)有許多重疊之處，如增強掃描有些惡性腫瘤不表現(xiàn)為“快進快出”的典型征象，有的良性病變可迅速強化，局灶性不規(guī)則強化結(jié)節(jié)可以是癌，也可以是局灶性重視、腺病等對微小鈣化顯示不如X線、CT，而微小鈣化在乳腺良惡性疾病的鑒別中占重要位置，因此，有時乳腺癌MRI的檢查仍應結(jié)合X線進行診斷因MRI檢查花費時間長，需要患者多方面的配合；檢查費用較高，在一定程度上限制了其廣泛應用第23頁/共59頁乳腺MRI檢查的適應癥病變的范圍、浸潤深度的判斷依托腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)乳腺隱匿性癌為單側(cè)乳腺癌患者排除對側(cè)隱匿性乳癌新輔助化療療效的評價乳腺癌保乳手術(shù)的適應癥選擇乳腺癌保乳手術(shù)的復發(fā)的監(jiān)測乳房成型術(shù)后的監(jiān)測高危病人的普查第24頁/共59頁乳腺MRI檢查的掃描要求磁場和線圈推薦采用1.5T及以上的掃描機進行乳腺MRI檢查，以獲得較好的信噪比和抑制脂肪效果必須采用乳腺專用線圈掃描序列和參數(shù)：T1WI平掃、T2WI平掃及脂肪抑制，為獲得高的空間分辨率，掃描層厚＜1.5mm，單次掃描時間≤2分鐘乳腺MRI檢查的原則上均須增強掃描，以利于發(fā)現(xiàn)病變和病變的進一步定性，多采用0.1~0.2mmol/kg的Gd-DTPA團注，并在主要后5分鐘內(nèi)至少連續(xù)采集3次確定最佳的檢查時間正常乳腺增強在月經(jīng)期的分泌期最為顯著推薦MRI檢查盡量安排在月經(jīng)周期的7-14天進行第25頁/共59頁乳腺MRI診斷的要求對MRI所發(fā)現(xiàn)的異常病變的描述包括位置、大小、形態(tài)和增強掃描表現(xiàn)在描述病變形態(tài)時，應先確定病變?yōu)槟[塊性病變或非腫塊性病變，而后再具體描述其形態(tài)、邊緣、信號強度等特點病變的增強表現(xiàn)對定性診斷非常重要，包括早期強化的程度及時間-信號強度曲線類型結(jié)合病史、臨床和其他影像結(jié)果，進行綜合分析推薦采用BI-RADS報告描述用語及評估分級第26頁/共59頁乳腺病變的MRI的影像學特征腫塊特征腫塊的形態(tài)：良性多呈圓形或橢圓形；乳腺癌多呈星芒狀、蟹足狀、分葉狀或不規(guī)則狀腫塊的邊緣：良性病變多邊緣光滑、銳利；乳腺癌多呈不規(guī)則、毛刺狀邊緣腫塊信號：T2WI上良性病變多呈均勻的低-中等信號；乳腺癌多呈高、中、低混雜信號腫塊強化：良性病變多呈均勻性、彌漫性強化；乳腺癌多呈不均勻強化，邊緣強化或向心性強化乳腺癌可伴有乳頭凹陷、局部皮膚增厚、胸大肌及胸壁侵犯等改變第27頁/共59頁第28頁/共59頁第29頁/共59頁第30頁/共59頁第31頁/共59頁第32頁/共59頁非腫塊樣病變--形態(tài)特征點狀：小于25%象限腺體的一種具有特異性的異常信號線樣：表現(xiàn)為像線條的信號導管樣：表現(xiàn)為線樣或分支狀信號，分枝狀導管樣信號多為惡性改變段樣：表現(xiàn)為三角形或錐形，常提示來源于一個導管及其分支的病變，多為惡性區(qū)域性：多于一個區(qū)域范圍內(nèi)的異常信號，但缺乏明確的邊緣多區(qū)域性：被正常的腺體組織或脂肪分隔成至少兩個以上較大范圍的信號彌漫性：腺體內(nèi)廣泛分布的散在信號第33頁/共59頁第34頁/共59頁第35頁/共59頁血流動力學特點1分鐘早期增強率良性病變多＜70%，乳腺癌多≥7%時間-信號強度曲線緩慢上升型（I型）：在動態(tài)觀察時間內(nèi)病變信號強度表現(xiàn)為緩慢持續(xù)增加，該型良性病變的可能性月94%平臺型（II型）：病變于動態(tài)增強早期明顯強化后，在中后期信號強度維持在一個平臺水平，該型惡性可能性約64%流出型（III型）：病變于動態(tài)增強掃描早期明顯強化后，在中后期信號強度明顯降低，該型的惡性程度可能性約87%第36頁/共59頁第37頁/共59頁第38頁/共59頁第39頁/共59頁MRI功能成像的特征彌散成像（DWI）從分子水平上反映人體組織空間組成信息和病理生理狀態(tài)下各組織成分水分子的功能變化惡性腫瘤的細胞密度較高，細胞外容積減少，對水分子的吸附作用增強，因此阻止腫瘤內(nèi)水分子的擴散，在DWI上多呈高信號，表現(xiàn)為擴散系數(shù)(ADC值）較低良性病變的細胞外容積分數(shù)較惡性腫瘤高，對腫瘤內(nèi)水分子的擴散影響相對較小，因此在DWI上多呈稍高信號，ADC值較高根據(jù)病灶的ADC值鑒別乳腺腫瘤的良惡性具有較高的特異性第40頁/共59頁第41頁/共59頁第42頁/共59頁MRI波譜成像MRS是檢測活體內(nèi)代謝和生化信息的一種無創(chuàng)性技術(shù)，能顯示良惡性腫瘤間的代謝差異在1H-MRS中，70-80%的乳腺癌在3.2ppm可觀察到膽堿峰，僅僅有14-18%良性腫瘤顯示膽堿峰，據(jù)此診斷乳腺癌的敏感性和特異性分別為83%和87%在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，1H-MRS顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的膽堿水平高，其診斷敏感度和特異度分別為82%和100%第43頁/共59頁第44頁/共59頁乳腺MRI診斷的BI-RADS分級0級：需要其他影像檢查進一步評估，即評估是不完全的1級：陰性，無異常發(fā)現(xiàn)，建議常規(guī)隨訪2級：良性發(fā)現(xiàn)，包括蛻變的纖維瘤，囊腫非強化的陳舊性瘢痕、含脂肪病變（脂性囊腫、脂肪瘤）、輸乳管囊腫、混合密度的錯構(gòu)瘤和植入體等3級：不像惡性改變，可能是良性發(fā)現(xiàn)-建議短期隨訪4級：無特征性乳腺癌的形態(tài)學改變，但有低中度惡性的可能，即可疑異常，須考慮活檢5級：高度懷疑惡性，臨床應采取適當措施（幾乎肯定的惡性），即具有極高的惡性可能性6級：已活檢證實為惡性，應采取適當措施，這一分級用在組織學已證實并已作MRI成像，且與先前活檢病變相符合第45頁/共59頁第46頁/共59頁