一例頸椎后縱韌帶骨化癥病人護理查房

一例頸椎后縱韌帶骨化癥病人護理查房

一例頸椎后縱韌帶骨化癥患者的護理查房

北雷燕

2查房目的.掌握頸椎術后病人的護理.如何準確進行肌力的判斷.頸椎后縱韌帶骨化癥.頸脊髓損傷后甲強龍沖擊療法3

大綱病情介紹

治療經(jīng)過術后護理相關知識4病情介紹姓名：趙永林職業(yè)：農(nóng)民性別：女年齡：歲婚姻：已婚民族：漢族出生地：淮安入院日期：5病情介紹

患者兩年前出現(xiàn)頸部不適，活動受限，未予重視，今年月份出現(xiàn)頸部不適癥狀加重，伴有頭暈無力，雙下肢無力，有踩棉花感,于在盱眙縣人民醫(yī)院治療，治療未見好轉，胸片回示；.兩肺未見明顯實質性病變。.頸椎輕度退行性變。最近癥狀加重，雙足似裹重物，走路不穩(wěn)，遂至我院骨傷科就診。6病情介紹月日，患者因“頸部不適年余，頭暈雙下肢行走無力月余”由門診擬“痹癥（氣滯血瘀），西醫(yī)診斷：脊髓型頸椎病”收住入院。

入院時，患者神清，精神可，有頭暈，頸部不適，四肢無力，走路不穩(wěn)，納可，寐可，二便尚調(diào)。體格檢查：℃，次分，次分，。

7病情介紹既往史:既往否認“高血壓”否認“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認“傷寒、肝炎、結核”等傳染病史，否認其他重大手術、外傷及輸血史。過敏史:否認藥物及食物過敏史?；橛?適齡結婚，配偶及家人均體健。家族史:否認家族遺傳病史。8病情介紹?？茩z查：雙側臂叢牽拉試驗（），右側壓頂試驗（）9病情介紹輔助檢查：頸椎椎體：、、、、椎間盤向后方突出，頸相應后縱韌帶鈣化，硬膜囊前緣受壓，、、椎管前后徑約；頸椎體邊緣骨質變尖。印象：頸椎退行性改變；頸相應后縱韌帶鈣化伴相應椎管狹窄。附圖片10患者歲，因“頸部不適年余，頭暈雙下肢行走無力月余"入院，結合病史，四診合參，辨病屬祖國醫(yī)學“骨痹病”范疇?；颊咧欣夏昱?，勞累受涼致筋骨病變，經(jīng)脈無以濡養(yǎng)，加以頸部經(jīng)筋勞損，氣血運行不暢，瘀阻經(jīng)絡，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)氣不利，“不通則痛”，而見雙上肢麻木，氣滯血瘀，精血不足上榮髓海，故出現(xiàn)頭暈惡心。綜合分析，本案病位在頸，望診：神清精神可，舌淡苔薄白；聞診：呼吸音清，無異常氣味；切診：膚溫常，脈弦細。辨證為“氣滯血瘀證”，病理性質屬實。

中醫(yī)辨病辨證11治療回顧入院后完善相關檢查，排除絕對手術禁忌后，在全麻下行“頸后路頸頸椎板切除減壓側塊螺釘固定植骨融合術”，返回病房，觀其頸托外固定在位，觀其切口敷料外觀干燥，疼痛評分為分，切口負壓引流管根在位暢,引出血性液體,保留尿管在位暢，左上肢膚溫、感覺均正常，肌力為級，右上肢麻木，膚溫正常，肌力為級，雙下肢膚溫、感覺均正常，左下肢肌力為級，右下肢肌力為級.遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧吸痰必要時，頭孢替安預防感染，依達拉奉改善肢體活動度，奧美拉唑靜滴預防應激性潰瘍，復方甘露醇靜滴及地塞米松靜滴消除神經(jīng)水腫，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉靜滴及甲鈷安靜推營養(yǎng)神經(jīng)，能量合劑靜滴，復方氯化鈉補液，生理鹽水加入甲強龍以靜脈泵入，繼續(xù)密切觀察病情變化。

12治療回顧予患者康惠爾透明貼外貼頸后部以保護頸托固定處皮膚，防止發(fā)生壓瘡?；颊咴V切口疼痛不適，疼痛評分分，遵醫(yī)囑予其地佐辛注射液肌肉注射.日疼痛較前減輕，評分分，切口負壓引流管根在位暢，自術后共引出血性液體約，已予傾倒，左上肢膚溫、感覺均正常，肌力為級，右上肢膚溫正常、感覺均正常，肌力為級，患者訴稍有麻木感，雙下肢膚溫、感覺均正常，左下肢肌力為級，右下肢肌力為級。日引出血性液體約，已予傾倒，左上肢膚溫、感覺均正常，肌力為級，右上肢膚溫正常、感覺均正常，肌力為級，雙下肢膚溫、感覺均正常，左下肢肌力為級，右下肢肌力為級。13治療回顧日引出血性液體約，已予傾倒，左上肢膚溫、感覺均正常，肌力為級，右上肢麻木，膚溫正常，肌力為級，左下肢麻木，膚溫正常，肌力為級，右下肢膚溫、感覺均正常，肌力為級。

日：停心電監(jiān)護、指脈氧檢測及暫停氧氣吸入。

日：

患者生理鹽水加入甲潑尼龍琥珀酸鈉組液以靜脈泵入結束。

日醫(yī)生予患者拔除切口負壓引流管并換藥次。并請針灸科會診針灸。日予患者行氣壓治療。

日為患者拔出導尿管，患者自解小便。

14治療回顧日患者大便日未解，予其乳果糖口服液口服.患者肌力恢復至今左上肢及左下肢膚溫、運動、感覺均正常；右上肢膚溫正常，肌力為級，訴稍有麻木感；右下肢膚溫、感覺均正常，肌力為級。右足趾無法背屈。日患者在家屬攙扶下下床活動分鐘左右，未訴頭暈。日患者訴周身酸痛，匯報醫(yī)生，醫(yī)生予其停所有靜脈輸液，測得脈搏血壓正常，予其吸氧升分鐘，分鐘后患者訴較前好轉。日患者出院。

15術后護理.體位、翻身護理.病情觀察與肌力判斷.引流管的護理.疼痛的護理.功能鍛煉的指導.心理護理16術后護理—體位與翻身患者安全返回病房，保持頸托固定在位，采取去枕平臥位以壓迫傷口減少出血，內(nèi)協(xié)助患者進行肩臀同步翻身，保持肩與頭在同一高度上，以每～翻身次為宜，以減少術后出血。后每軸線翻身次，翻身時，患者前臂交叉放于胸前，雙膝并攏屈曲，偏向翻身側，這樣便于翻身，也可減輕切牽拉，避免疼痛，翻身時注意保持脊柱在同一條軸線上，不可扭曲，側臥時患者背部墊上硬海綿材質的翻身枕，起到支持承托固定的作用，使患者更為舒服。17術后護理—肌力的判斷通過機體收縮特定肌肉群的能力來評估肌力。肌力評估一般分級：級：完全癱瘓，肌力完全喪失。級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。級：可移動位置但不能抬離床面。級：肢體能抬離床面但不能對抗阻力。級：能做對抗阻力運動，但肌力減弱。級：肌力正常。18術后護理—引流管的護理患者術后帶回一根負壓引流管、術后回來做好標識，妥善固定，擠壓引流管，觀察是否通暢，防止堵塞。、定時巡視病房，保持引流管的通暢。、班班注意觀察引流液的色、量及性質，并記錄。、指導病人注意引流管，不要扭曲、受壓、牽拉。、向家屬宣教保持引流通暢的重要性。效果評價：各引流管引流通暢，未發(fā)生脫管19術后護理—疼痛、評估患者疼痛的程度、原因，根據(jù)疼痛評分，注意患者主訴，采取止痛措施如耳穴埋籽，取心、腎、神門、腰椎及穴位按摩等以達到寧心安神，鎮(zhèn)靜止痛。、不影響治療效果的情況下，讓患者保持舒適體位。、進行各種治療及護理操作時動作輕柔。、讓患者看一些喜歡看的書、聽聽喜歡聽的音樂，轉移注意力。、必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。評價：患者疼痛評分在分以下。20術后護理—功能鍛煉術后保持頸托固定在位，嚴禁突然轉動頭頸部，積極進行四肢功能鍛煉，預防四肢肌肉廢用性萎縮。指導患者術后第一天開始做上肢、下肢關節(jié)的屈伸活動和肌肉收縮鍛煉。.握拳運動每日—次，做拇指與其他手指的對指運動，分指并指練習外展內(nèi)收，手指夾紙練習，揉轉石球或核桃，進行手指握、捏，系扣子擰毛巾練習，次日，分鐘次。.四肢關節(jié)活動練習：肘關節(jié)屈伸、肩關節(jié)內(nèi)收、外展；腕關節(jié)屈伸；膝關節(jié)、足背屈伸、踝泵運動練習、直腿抬高運動，次日，分鐘次。.被動鍛煉：肌力級以下和肢體不能活動者，在家屬或護理人員的幫助下做好各關節(jié)的被動活動，同時按摩肌肉，以防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。21術后護理—功能鍛煉術后第～天抬高床頭度。從臥位逐漸過渡到站立位。隨著肌力的恢復，鼓勵患者在醫(yī)生指導下早期離床活動，應予頸托固定，給予助行器扶行，應有專人看護，注意患者雙下肢是否有力，防止摔倒，注意保證周圍環(huán)境的安全，預防意外。22術后護理—功能鍛煉23心理護理患者入院時可以行走，四肢肌力正常，術前比較緊張，術后恢復直至出院時右上肢肌力為級，右下肢肌力為級，患者擔心預后及日后的生活，對此我們需要做好心理護理，給予其信心和鼓勵。.術前向患者講解手術的目的及必要性，鼓勵患者說出內(nèi)心的疑慮，給予解答。.術后安慰關心患者，盡早指導其進行康復鍛煉，給其信心，告訴患者經(jīng)過鍛煉可以康復到一個最好的狀態(tài)。24出院指導⑴繼續(xù)注意休息，仍然軸線翻身，指導患者堅持右上肢的被動運動，堅持四肢的功能鍛煉。個月內(nèi)繼續(xù)使用頸托。逐步解除頸托固定，先是在睡眠時去除，適應一段時間后再間斷使用，直至頸托完全解除。⑵合適的枕頭與睡眠姿勢對頸椎病患者很重要，應選擇合適的枕頭。枕頭的長度為或超過肩寬，高度為，以中間低、兩端高為宜。⑶養(yǎng)成良好的工作和學習習慣，勿負重，不要長期低頭工作，要定期改變頭頸部體位；不要躺在床上看書。冬秋季節(jié)應注意保暖，避免各種誘發(fā)因素。⑷定期復查：出院后在第個月、個月、個月到醫(yī)院復查。25食療方創(chuàng)傷早期——活血化瘀，消腫止痛桃仁粥消腫湯祛瘀生新湯26食療方創(chuàng)傷中期——和營生新，續(xù)筋接骨豬骨續(xù)骨湯長骨滋補湯27食療方創(chuàng)傷后期——益氣養(yǎng)血

補肝腎

壯筋骨芝麻核桃散老母雞湯28辯證施護.注意休息，避免過勞，調(diào)暢情志。.飲食參照食療方。.疼痛較重時可給予耳穴埋籽，取穴：心、神門、交感、阿是穴。按壓手三里、內(nèi)關等穴位。.便秘是順時針按摩腹部及天樞穴，同時生大黃穴位貼敷。29點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本相關知識發(fā)病231什么是頸椎后縱韌帶骨化癥臨床表現(xiàn)及手術治療甲強龍沖擊療法30頸椎解剖31后縱韌帶（）位于椎管內(nèi)椎體的后方，后縱韌帶起自第二頸椎，終止于骶管，窄而堅韌，為脊柱的長韌帶，后縱韌帶起自樞椎并與覆蓋樞椎椎體覆膜相續(xù)，下達骶骨。后縱韌帶與椎體相貼部分比較狹細，但在椎間盤處較寬，后縱韌帶可限制脊柱過分前屈及防止椎間盤向后脫出。32頸椎后縱韌帶骨化癥(，)，又稱韌帶骨化性脊柱炎系因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，壓迫脊髓和神經(jīng)根，從而產(chǎn)生四肢及軀干的感覺運動功能障礙以及括約肌功能障礙等神經(jīng)癥狀的疾患，脊髓型頸椎病是其最嚴重的類型定義33流行病學調(diào)查好發(fā)于東南亞地區(qū)，發(fā)病年齡多于歲左右，其中以頸椎和胸椎的較為常見。由日本學者首先發(fā)現(xiàn)，年代作了較多報道，因在日本人中發(fā)病率較高，曾被稱作“日本人病”。我國發(fā)病率約為．一．，與日本人較接近，國內(nèi)董方春年首先報告此病。該病病因至今未明，多認為是遺傳、椎體間應力改變、椎體及椎間盤退變及機體糖代謝紊亂等多種因素共同作用的結果。該病常與頸椎間盤突出癥，頸椎不穩(wěn)癥，頸椎后縱韌帶、黃韌帶增生癥，彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（）等頸椎疾病并發(fā)。34分型根據(jù)骨化灶的形態(tài)和范圍，日本學者津山將其分為型（圖)：（）孤立型：騎跨于相鄰個椎體后緣上方及下方，即發(fā)生于椎間盤平面，而椎體后緣未見骨化灶，占；（）節(jié)段型：骨塊呈云片狀孤立存在于各個椎體后緣，數(shù)個骨化灶可分別單獨存在而無聯(lián)系，該型別最為常見，占；（）連續(xù)型：骨化呈條索狀連續(xù)跨越數(shù)個椎體，占；（）混合型：既有連續(xù)的骨化塊又有節(jié)段的骨化塊，占。在頸椎中，以樞椎后緣最為多見，其次為和椎節(jié)，一般個椎節(jié)為最為常見的發(fā)病數(shù)，平均為個椎節(jié)。35臨床癥狀頸椎后縱韌帶骨化癥的發(fā)病一般較為緩慢，多在中年以后發(fā)病，早期可不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀或僅有頸部輕度酸痛僵硬等不適，但是當骨化進展到一定程度以致引起頸椎椎管明顯狹窄、或是病變進程較快及遇有外傷時，則可造成對脊髓、神經(jīng)級脊髓血管的壓迫，逐漸出現(xiàn)癥狀。嚴重者可出現(xiàn)四肢肌力減弱、感覺異常，行走、排尿困難甚至四肢癱瘓等表現(xiàn)。36手術治療頸椎后縱韌帶骨化癥的手術可選擇前路和后路兩種途徑實施，目的是解除骨化的后縱韌帶對脊髓的壓迫，擴大椎管。37手術治療符合診斷標準（納入排除標準）（）臨床癥狀：有明確脊髓壓迫癥狀，手術前（日本骨科學會神經(jīng)功能評定標準）評分不高于分，且經(jīng)保守治療無效或效果不理想，具有手術減壓指征；（）影像學表現(xiàn)：術前片或斷層片上可見明確的椎體后緣游離或粘合的高密度影；（）術中診斷：手術中直視下確定韌帶骨化病灶，或在術中術后韌帶組織解剖中發(fā)現(xiàn)骨化灶者。上述項指標中，在滿足第項指標的同時，滿足第、第項指標中任意一項，并排除頸椎爆裂骨折骨折塊向后脫落、頸椎椎體退變性增生、強直性脊柱炎、頸椎椎間盤骨化癥等相關疾病及心肺功能差無法耐受手術治療者。38手術治療頸椎后縱韌帶的骨化經(jīng)常與脊髓型頸椎病、頸椎間盤脫出、頸椎不穩(wěn)癥等疾病并發(fā)。這類病例大多因頸椎局部力學結構改變、后縱韌帶在異常受力下肥厚增生乃至形成骨化灶，多呈孤立型或短節(jié)段型，或呈未成的熟鈣化灶，在術前的側位片及上骨化灶顯影不易被分辨，所致壓迫癥狀也多被原發(fā)的頸椎病變掩蓋。此類病人術前臨床醫(yī)師多因其原發(fā)病明確而忽略對后縱韌帶骨化程度的評估，直至手術當中才發(fā)現(xiàn)骨化灶而意外增大手術難度，亦是前路手術并發(fā)癥較多的原因之一。39手術治療頸前路手術適應征：（)頸以下節(jié)段性后縱韌帶骨化，骨化灶厚度小于，椎管狹窄率小于，前路手術較安全；（)對于個或個以下節(jié)段的后縱韌帶骨化灶，前路減壓加植骨融合為首選。頸后路手術適應證：（)個或個以上節(jié)段的連續(xù)型或混合型后縱韌帶骨化癥；（)后縱韌帶骨化灶累及頸～者；（)后縱韌帶骨化灶波及頸胸段至頸，以下椎節(jié)者；（)后縱韌帶骨化灶伴發(fā)急性頸脊髓損傷，須作廣泛多節(jié)段椎板切除除減壓者。40手術治療頸后路手術原理是利用頸椎生理前凸，脊髓與椎體呈弓弦對弓背狀態(tài)，擴大脊髓后方空間后脊髓向張力較小的后方漂移，遠離前方的骨化灶，從而達到間接減壓的目的，故良好的頸椎生理弧度是后路減壓手術獲得良好治療效果的前提。41手術治療后路手術具有手術難度較小、住院時間短等優(yōu)勢，但后路減壓手術也可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，比較常見的主要有術后頸項部軸性疼痛、神經(jīng)根麻痹、頸椎活動度下降、椎管再狹窄、頸椎前凸喪失和神經(jīng)功能惡化等，也有術后腦積水和遲發(fā)性硬膜外血腫導致四肢癱等極少見的并發(fā)癥。42甲強龍沖擊療法甲基強的松龍，簡稱甲強龍，其主要作用是通過多個環(huán)節(jié)抑制免疫反應，降低自身免疫性抗體血清水平，從而具有較強的免疫抑制作用。如今，有不少文獻中都證明了大劑量的甲強龍沖擊治療急性頸脊髓損傷的益處，在一定程度上也使以往對頸脊髓損傷持有悲傷觀點的人們看到了希望。43甲強龍沖擊療法由于造成頸脊髓繼發(fā)性損傷的因素多種多樣并且十分復雜，損傷的進程又是漸進而可逆的，故早期藥物治療急性頸脊髓損傷是推崇的（損傷后小時）。甲強龍可以通過多種途徑進行治療損傷，是目前臨床唯一應用治療頸脊髓損傷的藥物，其主要功能有：（）阻止鉀離子的丟失和促進細胞外鈣離子恢復，抑制頸脊髓損傷后兒茶酚胺的代謝；（）抑制血管活性、前列腺素活性、谷氨酸過度激活及過氧化作用等毒性作用，改善缺血，減輕水腫、炎癥；（）促進頸脊髓沖動的產(chǎn)生和傳導，增加神經(jīng)的興奮性與傳導性。44劑量、方法小時內(nèi)完成第小時內(nèi)后小時前分鐘暫停分鐘微量泵靜滴泵入45治療前的護理為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，醫(yī)護人員指導患者適當放松，脊柱損傷患者擺放舒適的平臥位，減輕患者的疼痛，促進患者的睡眠。由于甲強龍是人工合成的皮質類激素，若大劑量使用容易誘發(fā)或者加重多種并發(fā)癥，因此應當詳細詢問患者病史，如有無消化道潰瘍，感染性疾病等病史。急性的頸脊髓損傷患者由受傷前完全健康的人會突然轉變?yōu)樗闹c瘓的人，生命甚至也會有一定的危險。這很容易使患者及家屬感到心理上的異常焦慮和恐懼。因此，應當認真仔細地向患者及其家屬講解治療方案、用藥時的注意事項及并發(fā)癥等知識，以減少其情緒上的緊張，使患者配合醫(yī)務人員更好地進行治療。46治療后的護理由于患者采用大劑量甲基強的松龍沖擊進行治療，對于患者自身的機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定的強烈的抑制作用，造成患者的免疫力急劇下降，所以要加強預防感染也是重要的一點，要對醫(yī)護人員以及患者加強基礎護理知識，時刻注意患者的皮膚清潔程度，做好口腔以及會陰部分的護理，同時病房內(nèi)每日進行打掃，經(jīng)常通風換氣，由于脊髓損傷致完全性或不完全性癱瘓，運動之后感覺及排汗功能障礙，護理中應勤擦身，勤翻身拍背，防止壓瘡發(fā)生。47沖擊治療對用藥濃度和時間有著嚴格的要求，要患者