破傷風(fēng)患者護理

破傷風(fēng)患者護理破傷風(fēng)患者護理第一頁，共37頁。基本資料姓名：張xx,性別：男，年齡：58歲，入院日期：轉(zhuǎn)入日期：主訴：張口困難，頸部僵硬疼痛1周入院診斷：1.繼發(fā)性肌張力障礙：破傷風(fēng)？2.高血壓??；3.右外踝皮膚粘膜感染；4.肺部感染；5.氣管切開術(shù)第二頁，共37頁。病史簡介查體：

T：36.0℃，P78次/分，R18次/分，BP：170/124mmHg神經(jīng)系統(tǒng)：神清，雙瞳圓形等大d=3mm，光敏，面部表情僵硬，張口受限，示齒不能，伸舌不能，頸強直，頸后肌張力明顯增高，四肢肌力4級，雙上肢肌張力適中，雙下肢肌張力增高?，F(xiàn)病史：1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)張口困難，表現(xiàn)為口腔不能打開，不能進食，不能作咀嚼動作，言語含混，自覺舌頭活動不靈活，伴頸痛，轉(zhuǎn)頭時感右側(cè)頸部疼痛明顯，偶有雙下肢僵硬，否認發(fā)熱、頭痛，否認四肢麻木無力。第三頁，共37頁。3年前不慎跌倒腰椎及右踝關(guān)節(jié)骨折，行內(nèi)固定及右踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，3年前因外傷手術(shù)時有輸血史。3月前外踝處瘺道、流膿，自行用中藥敷貼傷口，3周前傷口流膿未見好轉(zhuǎn)。既往史第四頁，共37頁。入院兩天后患者突發(fā)呼吸困難,面色青紫,牙關(guān)緊閉,大汗淋漓,查HR：133次/分，R：30次/分，SPO2：80%；瞳孔直徑約4mm，對光反射消失，10分鐘后，患者心率進行性下降至65-45次/分，立即予以胸外心臟按壓,搶救成功后，SPO2波動在80~85%，聽診患者肺部支氣管高調(diào)呼氣音，呼吸32次/分；予以患者吸痰，立即予地塞米松5mg靜脈滴注減輕炎癥水腫治療,急抽血查動脈血氣分析,電話急請五官科擬行床旁氣管切開術(shù)，并轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科ICU。病情發(fā)展第五頁，共37頁。定義破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌（Clostridiumtetani）侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。第六頁，共37頁。芽孢的抵抗力極強，煮沸1-3h，10﹪碘酊10分鐘，才能殺死。對干燥抵抗力極強，在干燥的條件下十多年仍有生活力。破傷風(fēng)桿菌第七頁，共37頁。病因破傷風(fēng)(tetanus)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽性。平時存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對環(huán)境有很強的抗力，能耐煮沸第八頁，共37頁。第九頁，共37頁。臨床表現(xiàn)肌肉持續(xù)性強直收縮陣發(fā)性痙攣喉頭痙攣窒息呼吸肌的僵直臨床特點第十頁，共37頁。潛伏期 平均6-10天，潛伏期越短，病情越重。潛伏期長短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離、細菌數(shù)量、病灶處理有關(guān)。前驅(qū)期 一般12-24小時，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進、發(fā)燥不安、局部疼痛、肌肉牽拉、抽搐及強直，下頜緊張，張口不便。 臨床表現(xiàn)第十一頁，共37頁。發(fā)作期

肌肉持續(xù)性收縮咀嚼肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌

表現(xiàn)：張口困難→牙關(guān)緊閉→苦笑面容→勁項強直→角弓反張→四肢抽搐→呼吸困難、窒息第十二頁，共37頁。陣發(fā)性痙攣光線聲響接觸飲水第十三頁，共37頁。發(fā)作時表現(xiàn)口吐白沫流涎口唇發(fā)紺大汗淋漓呼吸急促牙關(guān)緊閉頭頸頻頻后仰手足抽搐不止磨第十四頁，共37頁。第十五頁，共37頁。下病危，ICU常規(guī)護理，氣管切開，呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測生命體征，鼻飼流質(zhì)飲食，特殊疾病護理，接觸隔離。治療要點第十六頁，共37頁。第十七頁，共37頁。護理診斷。第十八頁，共37頁。護理診斷。第十九頁，共37頁。護理診斷。第二十頁，共37頁。護理措施1.有窒息的危險與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān)第二十一頁，共37頁。2.清理呼吸道無效與痰液粘稠堵塞呼吸道有關(guān)

護理措施第二十二頁，共37頁。3.有受傷的危險與強烈的肌肉抽搐、自身控制無能有關(guān)。護理措施第二十三頁，共37頁。

4.尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。護理措施第二十四頁，共37頁。5.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與不能進食有關(guān)。護理措施第二十五頁，共37頁。6.潛在并發(fā)癥肺部和泌尿系感染。護理措施第二十六頁，共37頁。7.體溫過高：與細菌感染、毒素吸收有關(guān)護理措施第二十七頁，共37頁。8.大便形態(tài)改變：便秘與鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致腸麻痹有關(guān)護理措施第二十八頁，共37頁。1創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境（1）將病人安置于單人隔離病房，保持安靜、室內(nèi)避光。（2）避免各種干擾，減少探視。醫(yī)務(wù)人員說話要低聲，走路要輕巧：使用器具和儀器時避免發(fā)出噪音并將儀器的報警音量調(diào)低。（3）合理、集中安排各項治療和護理操作，盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后30min內(nèi)完成，以免刺激病人引起抽搐。（4）用棉球塞住病人的外耳道，減少聲音的刺激。（5）遵醫(yī)囑使用肌松劑控制痙攣，減少刺激，同時嚴(yán)密觀察患者意識、呼吸的變化。其他相關(guān)護理措施第二十九頁，共37頁。2.嚴(yán)格消毒隔離（1）破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止散播。（2）護理人員接觸病人時應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參加護理。（3）所有器械均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。（4）病人的用品和排泄均應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止交叉感染，用雙層黃色垃圾袋包扎并注明廢物的名稱。（5）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，預(yù)防繼續(xù)感染。其他相關(guān)護理措施第三十頁，共37頁。3.健康宣教（1）宣傳破傷風(fēng)的發(fā)病原因和預(yù)防知識，知道加強自我保護意識，避免創(chuàng)傷；普及科學(xué)接生；按期接受破傷風(fēng)主動免疫的預(yù)防注射等。（2）傷后及時、正確處理傷口，及時就診。其他相關(guān)護理措施第三十一頁，共37頁?；颊哂?1.2暫停呼吸機輔助呼吸；體溫控制在37.0℃左右；張口困難較前改善，四肢肌張力已較前降低，可自行活動，咪達唑侖6ml/h泵入中，未發(fā)生意外受傷；呼吸及氧飽和度平穩(wěn)；鼻飼流質(zhì)，總蛋白在持續(xù)上升中；出入量平衡，未見泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生，10.30溫肥皂水灌腸后解黃色軟便約30g評價第三十二頁，共37頁。破傷風(fēng)的預(yù)后破傷風(fēng)如經(jīng)早期確診和恰當(dāng)治療，一般預(yù)后較好。僅在恢復(fù)期明顯消瘦，或全身肌肉發(fā)僵而活動不便，一般需經(jīng)2～3個月后逐漸恢復(fù)，不留任何后遺癥。新生兒及老年患者，重型破傷風(fēng)患者，病死率較高，約10%～40%，平均約20%。病死率還與受傷的部位及處理是否及時恰當(dāng)，潛伏期及初痙期長短，以及醫(yī)生的經(jīng)驗有密切關(guān)系。如在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進行監(jiān)護治療，及時徹底地處理傷口，可明顯降低本病的病死率。第三十三頁，共37頁。防治原則：由于破傷風(fēng)痙攣毒素能迅速與神經(jīng)組織發(fā)生不可逆性結(jié)合，故一旦發(fā)病治療困難，所以預(yù)防尤為重要。如遇到可疑傷口應(yīng)做到清創(chuàng)、擴創(chuàng)，同時使用大劑量青霉素抑制細菌繁殖。用破傷風(fēng)抗毒素對患者進行緊急預(yù)防，對已發(fā)病的人要進行特異性治療。易感人群如兒童、軍人和易受外傷人群應(yīng)接種破傷風(fēng)類毒素，兒童應(yīng)采用白百破三聯(lián)疫苗進行接種