右歸丸加減聯(lián)合激素替代治療卵巢早衰癥狀,婦產(chǎn)科論文

右歸丸加減聯(lián)合激素替代治療卵巢早衰癥狀,婦產(chǎn)科論文卵巢早衰(prematureovarianfailure，POF)是一種多病因所致的卵巢內(nèi)卵泡耗竭或被毀壞而發(fā)生的卵巢功能衰竭[1]，它除了不孕、缺雌異常感覺和狀態(tài)和相應病因之表現(xiàn)外，還可引起脂代謝紊亂，導致動脈硬化、冠心病、骨質疏松癥，且較正常人群更易出現(xiàn)抑郁、焦慮、敵對、社交方面的心理衛(wèi)生問題，嚴重地影響了婦女的身心健康及生活質量。臨床發(fā)病率為1%-3.8%[2]，且呈逐年上升趨勢，并有年輕化傾向，是當今婦科學及生殖醫(yī)學研究的難點及熱門。筆者辨證論治，應用右歸丸加減聯(lián)合激素替代治療該病，并與單純的激素替代療法進行對照，獲得良好的療效，現(xiàn)報告如下。1資料與方式方法1.1診斷標準參照(卵巢早衰的臨床表現(xiàn)和診斷標準〕[1]和(婦產(chǎn)科學〕第8版[3]制定。(1)年齡＜40歲；(2)曾有正常月經(jīng)，無誘因出現(xiàn)至少4個月閉經(jīng)，排除妊娠；(3)血清激素水平測定(至少測定兩次，間隔至少1個月)：血清卵泡刺激素FSH＞40U/L，低雌二醇〔E2〕水平。中醫(yī)辨證屬于腎陽虛證〔由中醫(yī)副主任醫(yī)師及以上進行辨證〕，參見(中藥新藥臨床指導原則〔試行〕〕[4]。主癥見腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷；次癥見精神萎靡，夜尿頻多，下肢浮腫，動則氣促，發(fā)槁齒搖，舌質淡苔白，脈沉遲，尺無力。主癥具備兩項〔腰膝酸軟必備〕，次癥至少具備兩項以上者。1.2納入標準(1)符合上述診斷標準及辨證標準者；(2)自愿配合觀察治療者；(3)停用其他療法治療卵巢早衰3個月以上。1.3排除標準(1)合并盆腔結核、卵巢不敏感綜合癥、性腺發(fā)育不全者；(2)有手術切除卵巢史者；(3)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病及其他內(nèi)分泌紊亂疾病者；(4)合并心血管、肝、腎等嚴重原發(fā)疾病者；(5)精神病患者；(6)合并婦科器質性病變，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮腔粘連等；(7)對本研究方式方法過敏者；(8)未按規(guī)定用藥或資料不全者。1.4一般資料本組共60例，均為2020年4月至2020年4月在湖南中醫(yī)藥大學婦科門診就診的腎陽虛型POF患者。采用隨機方式方法分成兩組：右歸丸聯(lián)合激素替代治療組〔此后簡稱中西醫(yī)組〕30例，年齡最小者27歲，最大者38歲。單純激素替代治療組〔此后簡稱西醫(yī)組〕30例，年齡最小者28歲，最大者37歲。兩組病例發(fā)病年齡、初潮年齡、病程等一般資料比擬，差異無統(tǒng)計學意義〔P＞0.05〕，具有可比性?！惨姳?〕1.5治療方式方法1.5.1中西醫(yī)組采用右歸丸加減內(nèi)服配合激素替代療法。右歸丸加減〔統(tǒng)一由湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院煎制，提取水煎液〕，方藥組成：熟地黃20g，山茱萸、山藥、杜仲、鹿角片、枸杞子各15g，當歸10g，菟絲子30g，附子、肉桂各6g。隨證加減：腎虛兼有血瘀，經(jīng)血色暗有小塊，或經(jīng)行腹脹痛，在補腎的基礎上加活血化瘀之丹參、雞血藤各30g；脾虛食少者，酌加炒白術、茯苓、參、雞內(nèi)金、砂仁；形寒肢冷者，酌加淫羊藿、人參；夜尿頻數(shù)者，酌加益智仁、桑螵蛸；心悸失眠者，酌加炒酸棗仁、五味子；兼少腹冷痛者，酌加吳茱萸，并加重肉桂用量。1劑/d，分早晚2次服用。且同時開場西藥人工周期，詳細方式方法如下：口服倍美力〔美國惠氏艾爾斯特制藥公司生產(chǎn)，國藥準字J20050120〕0.625mg/次，1次/d，連服28d，后10d加用琪寧〔浙江愛生藥業(yè)有限公司，國藥準字H20031099〕200mg/次，1次/d，睡前服用。兩者聯(lián)合用藥28d同時停藥。假如7d內(nèi)有撤離性出血，則于撤離性出血第5天開場重復上述治療；未有月經(jīng)來潮，于停藥第7天開場重復上述治療。連續(xù)使用3個月后觀察臨床療效。1.5.2西醫(yī)組單純采用上述激素替代療法。1.6觀察指標1.6.1中醫(yī)證候積分比擬參照(中藥新藥臨床研究指導原則(試行)〕[4]中的有關標準。觀察患者治療前后主要異常感覺和狀態(tài)：月經(jīng)來潮、腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷、精神萎靡，夜尿頻多，大便溏泄。將異常感覺和狀態(tài)分級量化，進行療效總得分評估，并結合療效指數(shù)〔n〕=〔治療前積分-治療后積分〕/治療前積分100%，將療效分級。1.6.2血清E2、FSH檢測采用電化學發(fā)光法檢測血清FSH、E2，有月經(jīng)周期者在周期第3-7天測定；閉經(jīng)者，可在基礎狀態(tài)〔尿妊娠試驗陰性、陰道B超檢查雙側卵巢無10mm卵泡，子宮內(nèi)膜厚度＜5mm〕下測定。1.6.3陰道四維彩超在卵泡早期觀察子宮、內(nèi)膜、卵巢情況，測定卵巢體積〔OV〕〔長寬厚/6〕，計算卵泡數(shù)，分別測量卵巢動脈收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(shù)(RI)。1.7療效標準參照(中藥新藥臨床研究指導原則(試行)〕中的有關標準。顯效：月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期、經(jīng)期恢復正常，臨床異常感覺和狀態(tài)明顯改善，證候積分減少70%，血清FSH、E2正常，陰道B超示OV、PSV、RI值正常；有效：月經(jīng)來潮，但周期、經(jīng)期不規(guī)則，臨床異常感覺和狀態(tài)好轉，血清FSH、E2接近正常，證候積分減少30%，陰道B超示OV、PSV、RI值明顯改善；無效：治療后月經(jīng)始終未潮，臨床異常感覺和狀態(tài)無好轉，證候積分減少缺乏30%，血清FSH、E2無明顯改變，陰道B超示OV、PSV、RI值無較大改變。1.8統(tǒng)計學方式方法用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)標準差〔xs〕表示，組間差異比擬符合正態(tài)分布的用t檢驗或方差分析，否則用秩和檢驗；分類資料雙向無序用2檢驗的RC表，等級資料用秩和檢驗或Ridit分析，檢驗水準=0.05[5]。2結果2.1兩組中醫(yī)證候總積分比擬治療前兩組中醫(yī)證候總積分比擬，差異無統(tǒng)計學意義〔P＞0.05〕，具有可比性。與組內(nèi)治療前比擬，兩組治療后患者中醫(yī)證候總積分降低，差異均有統(tǒng)計學意義〔P＜0.05〕；治療后兩組間中醫(yī)證候總積分比擬，差異有統(tǒng)計學意義〔P＜0.01〕，中西醫(yī)組臨床異常感覺和狀態(tài)改善明顯優(yōu)于西醫(yī)組。〔見表2〕2.2兩組FSH、E2數(shù)值比擬治療前兩組FSH、E2比擬，差異無統(tǒng)計學意義〔P＞0.05〕，具有可比性。與組內(nèi)治療前比擬，兩組治療后血清FSH降低，差異有統(tǒng)計學意義〔P＜0.05〕，中西醫(yī)組治療后血清E2升高，差異有統(tǒng)計學意義〔P＜0.05〕，西醫(yī)組治療后血清E2升高，差異無統(tǒng)計學意義〔P＞0.05〕。治療后兩組血清FSH、E2比擬，差異有統(tǒng)計學意義〔P＜0.05〕，且中西醫(yī)組FSH、E2改善明顯優(yōu)于西醫(yī)組。〔見表3〕2.3兩組RI數(shù)值比擬，差異無統(tǒng)計學意義〔P＞0.05〕，具有可比性。與組內(nèi)治療前比擬，中西醫(yī)組治療后OV、PSV、RI差異有統(tǒng)計學意義〔P＜0.05〕，西醫(yī)組治療后OV、PSV、RI差異無統(tǒng)計學意義〔P＞0.05〕。治療后兩組OV、PSV、RI比擬，差異有統(tǒng)計學意義〔P＜0.01〕，且中西醫(yī)組卵巢功能改善明顯優(yōu)于西醫(yī)組。〔見表4〕2.43個月后兩組綜合療效比擬中西醫(yī)組總有效率為90％，西醫(yī)組總有效率為60％，兩組比擬，差異有統(tǒng)計學意義〔P＜0.05〕，故中西醫(yī)組的綜合療效優(yōu)于西醫(yī)組?！惨姳?〕3討論中醫(yī)學沒有POF的病名。在古代中醫(yī)文獻中，對閉經(jīng)、血枯經(jīng)閉、不孕、年未老而經(jīng)水斷、經(jīng)水不通、月事不來等的記載與本病有類似之處。POF的中醫(yī)基本病機為腎虛。(傅青主女科〕云：經(jīng)水出諸于腎。POF的中醫(yī)證候呈多樣趨勢，至今尚無統(tǒng)一的辨證分型，治療上仍以個人經(jīng)歷體驗為主[6]，而腎陽缺乏是臨床常見的證型之一。中醫(yī)以為腎藏精，主生殖，卵泡發(fā)育成熟障礙，主要責之于腎。腎精是卵泡發(fā)育成熟的物質基礎，腎陽是其生長的動力。若腎陽缺乏，一方面卵泡不能發(fā)育成熟，另一方面，不能作為內(nèi)在動力煽動卵子釋放，進而出現(xiàn)排卵功能障礙[7]。除此之外，腎陽虛弱，命門火衰，胞脈失于溫煦，宮寒不能攝精而致不孕；腎陽缺乏，機體失于溫煦，氣化功能減退，陽不化陰，不能有效地推動氣血津液運行，以致代謝障礙，日久而構成痰飲瘀血等病理產(chǎn)物，阻于胞宮、沖任。胞宮胞脈不暢，病理產(chǎn)物瘀阻，阻礙卵泡的生長發(fā)育而致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)甚至不孕。右歸丸是溫補腎陽的代表方劑，最早載于明代醫(yī)家張介賓的(景岳全書〕。由金匱腎氣丸減茯苓、澤瀉、丹皮三瀉，加鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞加強溫補作用組成，具有溫陽補腎、填精補血之效。方中附子、肉桂、鹿角霜培補腎中之元陽；熟地黃、山茱萸滋陰補腎；菟絲子、杜仲補肝腎，強腰膝；當歸、白芍養(yǎng)血和血，與補腎之品相配，以補養(yǎng)精血。諸藥相互配合，共奏溫補腎陽之功。本研究表示清楚，右歸丸加減聯(lián)合激素替代療法具有調(diào)整血清性激素水平，增加卵巢血液量，促進卵泡生長發(fā)育，激發(fā)成熟的卵泡排卵，促進黃體發(fā)育的作用。在治療腎陽虛型POF方面，較單純運用激素替代療法具有更明顯的優(yōu)勢，且有效率高、療效穩(wěn)定、不良反響小。由于條件的限制，本研究選擇的病例數(shù)不多，沒有設立更多的對照組進行分析，沒有對患者進行長期的隨訪。在今后的臨床實踐中，將加大樣本數(shù)量，設立高質量的臨床隨機對照試驗，以獲得更可靠的臨床證據(jù)以指導臨床。以下為參考文獻[1]徐苓，宋亦軍.卵巢早衰的臨床表現(xiàn)和診斷標準[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2003，17(4)：195-196.[2]KaluE，PanayN.Spontaneousprematureovarianfailure.managementchallenges[J].GynecolEndocrinol，2008，24(5)：273-279.[3]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：365.[4]鄭筱萸