重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜課件

重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

病例：

患者張**，性別：男，年齡：47歲，因“車禍致意識(shí)不清5小時(shí)”于2016-06-06收住ICU。曾在急診科嘔吐較

多暗紅色血性胃內(nèi)容物。

入院查體：P：136次/分R：25次/分BP：99/66mmHgSPO2：99%（SaO2：41%）

昏睡狀態(tài)，雙眼眶腫脹明顯，結(jié)膜下出血，左側(cè)瞳孔直徑3mm，光反靈敏，

右側(cè)眼睛腫脹明顯，瞳孔未查及，氣管居中，右胸壁塌陷伴反常呼吸，心率136次/分，律齊，右肺呼吸音偏低，腹軟，骨盆擠壓試驗(yàn)陰性，四肢無(wú)畸形。

診斷：

1.顱腦損傷：硬膜下血腫；右側(cè)額葉輕度

腦挫裂傷；面部多處骨折。

2.兩側(cè)多根多處肋骨骨折伴右側(cè)反常呼吸。

3.右側(cè)血胸。

4.應(yīng)激性胃粘膜病。

5.分布性休克

6.代謝性酸中毒。

治療：

1.氣管插管——機(jī)械通氣

2.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

3.右側(cè)胸腔閉式引流

4.脫水、質(zhì)子泵抑制劑、預(yù)防感染等

鎮(zhèn)痛：

舒芬太尼12ug/h

目標(biāo)：BPS3-4分

實(shí)際3-8分

鎮(zhèn)靜：

咪達(dá)唑侖3mg/h

目標(biāo)RASS-1-0分

實(shí)際0-3分

間斷不滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜帶來(lái)的后果——意外拔管（住院第三天發(fā)生）

由于連痂胸正壓通氣內(nèi)固定至少需要二周，必須加大鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜力度維持良好的治療環(huán)境。

舒芬太尼最大達(dá)40ug/h

咪達(dá)唑侖最大達(dá)9.6mg/hBPS3-6分

RASS0-2分

仍不夠理想

再加用丙泊酚60mg/h

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜才基本達(dá)標(biāo)

入院后氧合持續(xù)惡化，氧合指數(shù)最低100mmHg

左右，屬重度ARDS，經(jīng)實(shí)施反復(fù)肺復(fù)張、高PEEP

、小潮氣量充許性高碳酸血癥的肺保護(hù)通氣策略后漸漸好轉(zhuǎn)。

有創(chuàng)機(jī)械通氣二周后于21日順利脫機(jī)拔管，序貫予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣八小時(shí)，患者呼吸平穩(wěn)，

氧合指數(shù)250mmHg左右，23日順利轉(zhuǎn)出ICU。經(jīng)隨訪恢復(fù)良好。

機(jī)械通氣

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

脫機(jī)拔管

轉(zhuǎn)胸外科

確保病人安全舒適

是ICU工作的基本要求

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是

ICU治療的重要組成部分(BICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南

級(jí))2006）

（

鎮(zhèn)靜治療目的

?

提高患者的舒適性

?

保證醫(yī)療的安全性

?

確保監(jiān)測(cè)治療措施的有效性

?

減低醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度

鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥

意識(shí)喪失

呼吸抑制

撤機(jī)困難

麻痹性腸梗阻

低血壓

心動(dòng)過(guò)緩

免疫抑制

深靜脈血栓形成

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理想鎮(zhèn)靜藥物的特點(diǎn)：

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起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；

半衰期短，無(wú)蓄積；

對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??；

代謝方式不依賴肝腎功能；

抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；

價(jià)格低廉等。

Midazolam

特點(diǎn)：

起效快，持續(xù)時(shí)間相對(duì)短，清醒相對(duì)較快，催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用

不足：

呼吸循環(huán)抑制、藥物蓄積作用

反常的精神作用——躁動(dòng)、譫妄

Dexmedetomidine特點(diǎn)：

起效快，持續(xù)時(shí)間最短，清醒最快

無(wú)呼吸抑制，抗譫妄

不足：

對(duì)循環(huán)影響更大，心率、血壓下降明顯

propofol特點(diǎn)：

不良反應(yīng)：

起效快，作用時(shí)間短，蘇醒較快，持續(xù)注射部位疼痛、丙泊酚輸注綜合征輸注鎮(zhèn)靜深度容易調(diào)控。

（代

謝性酸中毒、高甘三酯血癥、脂肪肝和肌肉損傷、難治性盡力衰竭，甚至死亡）

現(xiàn)有的