外科小腸疾病病人的護(hù)理

外科小腸疾病病人的護(hù)理外科小腸疾病病人的護(hù)理外科小腸疾病病人的護(hù)理外科小腸疾病病人的護(hù)理、第一節(jié)解剖和生理概要小腸分十二指腸、空腸和回腸三部分成人全長(zhǎng)約3-5m空腸回腸22021/1/12、第一節(jié)解剖和生理概要小腸分十二指腸、空腸和回腸三部分成人全長(zhǎng)約3-5m空腸回腸2021/1/123小腸腸壁的組織構(gòu)造2021/1/124小腸的血供和神經(jīng)血管：腸系膜上動(dòng)脈神經(jīng)：交感和副交感2021/1/125小腸的淋巴小腸絨毛中央的乳糜管腸系膜根部的淋巴結(jié)腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈前的腹腔淋巴結(jié)乳糜管2021/1/126小腸的生理消化吸收:---營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、胃腸分泌液等分泌：---含有多種酶的堿性腸液;胃腸激素免疫功能：---腸固有層的漿細(xì)胞分泌以IgA為主2021/1/127第二節(jié)腸梗阻

intestinalobstruction絞窄性~腸梗阻腸梗阻的定義病因病理臨床表現(xiàn)腸梗阻的治療與護(hù)理2021/1/128腸梗阻定義發(fā)病率：是急腹癥的第三位病死率：在5%~10%。絞窄性的則可為20%腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，統(tǒng)稱為腸梗阻不僅引起腸壁形態(tài)學(xué)和功能的改變，更重要的是引起全身性生理紊亂2021/1/129腸梗阻的病因與分類

按病因?qū)W分類機(jī)械性腸梗阻：動(dòng)力性腸梗阻：血運(yùn)性腸梗阻：2021/1/1210機(jī)械性腸梗阻

臨床最常見(jiàn)

腸腔縮窄、腸內(nèi)容物通行障礙分成三種情況①腸管腔堵塞：②腸管受壓：③腸管壁病變：寄生蟲、糞塊、膽石、異物等粘連帶壓迫、腸管改變、腹外疝、腫瘤壓迫先天性腸道閉鎖、狹窄、炎癥、腫瘤2021/1/1211動(dòng)力性腸梗阻腸壁本身無(wú)器質(zhì)性病變神經(jīng)反射和腹腔內(nèi)毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂分類麻木性腸梗阻：軟痙攣性腸梗阻：硬2021/1/1212血運(yùn)性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成腸管部分血供障礙腸蠕動(dòng)才能消失腸內(nèi)容物通過(guò)障礙2021/1/1213腸梗阻的病因與分類

按病因?qū)W分類機(jī)械性腸梗阻：動(dòng)力性腸梗阻：血運(yùn)性腸梗阻：2021/1/1214腸梗阻的病因與分類按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分類1．單純性腸梗阻：腸內(nèi)容通過(guò)受阻，腸管無(wú)血運(yùn)障礙。2.絞窄性腸梗阻：指梗阻又伴有腸系膜血供障礙。2021/1/1215腸梗阻的病因與分類按梗阻部位分類1．高位腸梗阻〔空腸上段〕2.低位腸梗阻：指回腸下段和結(jié)腸的梗阻。2021/1/1216腸梗阻的病因與分類根據(jù)梗阻的程度分類1．完全性腸梗阻：2.不完全性腸梗阻：2021/1/1217腸梗阻的病因與分類按開(kāi)展過(guò)程的快慢:1．急性腸梗阻：2.慢性梗阻：2021/1/1218腸梗阻的病因與分類閉袢性腸梗阻：一段腸袢兩端完全阻塞，如腸改變、結(jié)腸腫瘤等，則稱閉袢性腸梗阻。結(jié)腸腫瘤引起腸梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致閉袢性腸梗阻。2021/1/1219腸梗阻的病理生理變化梗阻以上部位積氣、積液梗阻以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)以下腸管塌陷、空虛腸管擴(kuò)張腸壁膨脹血運(yùn)受阻血漿滲出腸壁變薄腸壁通透性增加腸內(nèi)容物滲出血漿、全血喪失腸壞死、穿孔繼發(fā)性腹膜炎部分大量嘔吐喪失消化液脫水酸堿中毒2021/1/1220腸梗阻的病理生理變化全身1.體液?jiǎn)适В孩賴I吐→喪失胃腸液┐

②低位時(shí)潴留腸腔│―→缺水→血液濃縮、③腸壁水腫、血漿滲出┘酸堿失衡高位—低鉀低氯代堿低位—低鉀低鈉代酸低血容性休克2021/1/1221腸梗阻的病理生理變化全身2.感染和毒血癥：

梗阻以上腸腔細(xì)菌數(shù)增加―――┐

│→┐

腸壁血運(yùn)障礙、細(xì)菌繁殖→毒素┘│

│

腹膜炎和毒血癥←―滲入腹腔←―┘中毒性休克2021/1/1222腸梗阻的病理生理變化全身3、呼吸和循環(huán)功能障礙腸膨脹腹內(nèi)壓↑膈肌上抬

下腔V回流障礙

呼吸、循環(huán)↓2021/1/1223腸梗阻的臨床表現(xiàn)梗阻以上部位積氣、積液腸管擴(kuò)張腸壁膨脹腸壁變薄血運(yùn)受阻梗阻以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)大量嘔吐喪失消化液1腹痛2嘔吐3腹脹繼發(fā)性腹膜炎脫水酸堿中毒2021/1/1224單純性機(jī)械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻腹痛間歇不斷縮短持續(xù)性腹痛疼痛程度不斷加重其他：全腹持續(xù)性脹痛，腸鳴音消失突發(fā)陣發(fā)性絞痛+陣發(fā)性加劇陣發(fā)性臍周腹痛腸梗阻的病癥麻木性腸梗阻閉袢性腸梗阻蛔蟲不完全性腸梗阻1、腹痛2021/1/1225腸梗阻的病癥高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物為血性或棕褐色液體麻木性腸梗阻嘔吐呈溢出性2、嘔吐2021/1/1226程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位或麻木性腸梗阻腹脹明顯，普及全腹，叩診呈鼓音閉袢性腸梗阻：腹脹不對(duì)稱麻木性腸梗阻：均勻全腹脹3、腹脹腸梗阻的病癥絞窄性腸梗阻：不對(duì)稱腹脹，觸及壓痛的包塊〔受絞窄的腸袢〕，腹部刺激征〔+〕2021/1/12274、停頓排便、排氣腸梗阻的病癥完全性腸梗阻停頓排便排氣高位腸梗阻早期，梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻可排出血性黏液便2021/1/1228腸梗阻的體征機(jī)械性腸梗阻見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波；腸扭轉(zhuǎn)：腹脹不對(duì)稱；麻痹性腸梗阻：腹脹均勻單純性腸梗阻：腸管膨脹，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻：固定的壓痛和腹膜刺激征，或壓痛的包塊；蛔蟲性腸梗阻：觸及條索狀團(tuán)塊絞窄性腸梗阻:腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音。機(jī)械性腸梗阻；腸鳴音亢進(jìn)，氣過(guò)水聲或金屬音；麻痹性腸梗阻：腸鳴音減弱或消失全身：脫水、休克2021/1/1229輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：Hb、Ht濃縮而增高絞窄性腸梗阻：WBC↑血?dú)夥治觥⒀疿線檢查腸梗阻4～6小時(shí)，腸腔內(nèi)氣液平、脹氣腸袢脫水感染酸堿平衡2021/1/1230處理原則腸梗阻的治療原則：糾正全身生理紊亂；解除梗阻2021/1/1231處理原則一、非手術(shù)治療禁食和胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡防治感染和中毒：抗生素應(yīng)用支持治療：解除梗阻，病因治療灌注生植物油，驅(qū)蟲藥針刺治療腹部按摩低壓灌腸2021/1/1232處理原則二、手術(shù)治療粘連松懈術(shù)：腸粘連腸切除，腸吻合術(shù)：腸管腫瘤短路手術(shù)：晚期腫瘤腸造口或腸外置術(shù)：用于病人情況嚴(yán)重，或部分病變所限，不能耐受和進(jìn)展復(fù)雜手術(shù)的病例2021/1/123334護(hù)理程序1、評(píng)估2、診斷護(hù)理5、評(píng)價(jià)4、措施術(shù)前術(shù)后術(shù)后術(shù)前2021/1/12341、評(píng)估術(shù)前評(píng)估：—安康史：腹部手術(shù)及外傷史？腸道疾?。俊眢w狀況：痛吐脹閉+脫水、休克+輔助檢查—心理社會(huì)狀況術(shù)后評(píng)估—術(shù)中：麻醉、手術(shù)方式、輸血輸液—生命體征+引流管+并發(fā)癥+切口愈合2021/1/12352、診斷4、措施指導(dǎo)腸梗阻術(shù)前術(shù)后痛脹吐閉全身：脫水、休克、中毒等術(shù)后常規(guī)管道護(hù)理并發(fā)癥病情觀察：有無(wú)絞窄胃腸減壓、藥物補(bǔ)液飲食搶救2021/1/1236有效緩解疼痛禁食、胃腸減壓腹部按摩：不完全性、痙攣性和單純蛔蟲所致的腸梗阻應(yīng)用解痙劑：阿托品im2021/1/1237并發(fā)癥的觀察和護(hù)理腸梗阻--術(shù)后早期活動(dòng)--親密觀察病情：腹部的病癥和體征的觀察積極的非手術(shù)處理：口服石蠟\胃腸減壓等積極的術(shù)前準(zhǔn)備2021/1/1238并發(fā)癥的觀察和護(hù)理腹腔內(nèi)感染及腸瘺--防止感染：引流通暢嚴(yán)格無(wú)菌防止逆行性--營(yíng)養(yǎng)：循序漸進(jìn)--觀察：體溫：腹部情況：引流液的評(píng)估2021/1/1239腸壁有孔、致結(jié)腸內(nèi)容物由此漏出體表或穿入腹內(nèi)其它空腔臟器,稱為腸瘺。

◎瘺出體表者稱為外瘺。

◎通入另一腸襻或其它空腔臟器者稱為內(nèi)瘺。

腸瘺〔自學(xué)〕

IntestinalFistula2021/1/1240病因與分類按瘺發(fā)生的原因按腸腔是否與外表相通按腸道是否連續(xù)性按瘺管所在的部位按腸瘺的日排出量2021/1/1241按瘺發(fā)生的原因先天的胚胎發(fā)育有關(guān)后天的

95%腹部手術(shù)或創(chuàng)傷腹腔或腸道感染腸道缺血性疾病腹腔內(nèi)臟器或腸道的惡性病變治療的2021/1/1242按腸腔是否與外表相通腸外瘺：管狀瘺和唇狀瘺腸內(nèi)瘺：膽囊橫結(jié)腸瘺·直腸膀胱瘺直腸陰道瘺2021/1/1243按腸道是否連續(xù)性側(cè)瘺端瘺:完全瘺治療性瘺2021/1/1244按瘺管所在的部位高位瘺

Treitz韌帶100cm之內(nèi)十二指腸空腸瘺低位瘺空腸下段瘺結(jié)腸瘺等按腸瘺的日排出量分類1．高流量瘺500ml以上2.中流量瘺200-500ml3.低流量瘺小于200ml2021/1/1245病理生理水電解質(zhì)紊亂：高位低鉀低氯堿中毒低位：代謝性酸中毒低鈉低鉀血癥營(yíng)養(yǎng)不良消化液腐蝕及感染

高位：水電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)素喪失為主低位：繼發(fā)性感染為主2021/1/1246臨床表現(xiàn)腹膜炎期手術(shù)后3-5天腹腔內(nèi)膿腫手術(shù)后7-10天瘺管形成期手術(shù)后1-2個(gè)月瘺管閉合手術(shù)后2-3個(gè)月僅有瘺口部分刺激病癥或腸粘連表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱部分刺激臨床病癥消失2021/1/1247部分：對(duì)周圍組織的刺激內(nèi)瘺：消化道病癥刺激病癥外瘺：周圍皮膚腐蝕根據(jù)瘺口的排出物判斷瘺的位置全身：感染水電解質(zhì)紊亂休克等臨床表現(xiàn)——腹膜炎期2021/1/1248輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血紅蛋白值下降等血生化電解質(zhì)特殊檢查口服染料或藥用炭瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查影像學(xué)檢查B超、CT瘺管造影膽總管十二指腸瘺2021/1/1249處理原則腹膜炎期或腹腔內(nèi)膿腫期糾正水電解質(zhì)酸堿控制感染有效沖洗和引流營(yíng)養(yǎng)支持抑制腸道分泌回輸引流的消化液瘺管形成期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)堵塞瘺管手術(shù)治療2021/1/1250堵塞瘺管外堵法圖18-5內(nèi)堵法圖18-62021/1/1251手術(shù)治療腸段部分切除吻合術(shù)腸瘺部分契行切除吻合術(shù)腸瘺曠置術(shù)小腸漿膜補(bǔ)片覆蓋修補(bǔ)術(shù)2021/1/1252術(shù)前評(píng)估健康史和相關(guān)因素既往史：腹部手術(shù)外傷身體狀況：局部全身輔助心理和社會(huì)支持狀況護(hù)理評(píng)估腹部手術(shù)史或外傷史：腸瘺的發(fā)生時(shí)間腸瘺的主要表現(xiàn)腸瘺的主要處理經(jīng)過(guò)有無(wú)合并癥部分：腹膜刺激征體