兒科急診預(yù)檢

兒科急診預(yù)檢第1頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒科急診預(yù)檢一般情況的評(píng)估

內(nèi)容（1）皮膚顏色紅潤(rùn)–

正常兒童蒼白–

嘔吐、疼痛、貧血、暈厥、出血、脫水潮紅–

敗血癥、過(guò)敏反應(yīng)、麻疹、腥紅熱花紋–

新生兒敗血癥、高熱、低灌注第2頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒科急診預(yù)檢一般情況的評(píng)估

內(nèi)容

皮膚顏色（續(xù)）灰白–

敗血癥、高熱、腸套疊黃染–

溶血、肝炎紫紺–

呼吸窘迫、先心病、呼吸暫停皮疹–

流腦、麻疹、水痘第3頁(yè)/共95頁(yè)流腦皮疹第4頁(yè)/共95頁(yè)流腦皮疹第5頁(yè)/共95頁(yè)流腦皮疹第6頁(yè)/共95頁(yè)流腦皮疹第7頁(yè)/共95頁(yè)帶狀皰疹第8頁(yè)/共95頁(yè)手足口病第9頁(yè)/共95頁(yè)手足口病第10頁(yè)/共95頁(yè)手足口病第11頁(yè)/共95頁(yè)麻疹第12頁(yè)/共95頁(yè)風(fēng)疹第13頁(yè)/共95頁(yè)幼兒急疹第14頁(yè)/共95頁(yè)水痘第15頁(yè)/共95頁(yè)猩紅熱第16頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒科急診預(yù)檢一般情況的評(píng)估

內(nèi)容

頭部前囟-飽滿、凹陷、大小眼部能否注視目標(biāo)、眼神、有無(wú)眼眶凹陷、瞳孔第17頁(yè)/共95頁(yè)兒科急診創(chuàng)傷中心第18頁(yè)/共95頁(yè)兒科急診創(chuàng)傷中心急診區(qū)域標(biāo)志醒目第19頁(yè)/共95頁(yè)復(fù)蘇室2復(fù)蘇室1急診區(qū)域急救綠色通道兒科急診創(chuàng)傷中心

獨(dú)立的急診區(qū)域復(fù)蘇室急救綠色通道第20頁(yè)/共95頁(yè)微型生化儀微量血糖儀兒科急診復(fù)蘇室各類微型生化儀第21頁(yè)/共95頁(yè)搶救車(chē)與搶救藥品/物品兒科急診復(fù)蘇室第22頁(yè)/共95頁(yè)各類搶救藥品兒科急診復(fù)蘇室第23頁(yè)/共95頁(yè)

常用搶救藥品腎上腺素安定西地蘭利多卡因魯米那新福林乙胺碘膚酮非那根速尿腺苷（ATP）萬(wàn)可松心律平納絡(luò)酮地塞米松10%葡萄糖酸鈣異丙腎上腺素氫化可的松20%葡萄糖多巴胺0.9%氯化鈉多巴酚丁胺滅菌注射用水阿托品第24頁(yè)/共95頁(yè)

其他備用藥品

5%碳酸氫鈉生理鹽水（10ml，500ml）林格氏溶液甘露醇低分子右旋糖苷

VitCVitK1第25頁(yè)/共95頁(yè)搶救車(chē)中備用物品

針筒:2ml，5ml，10ml，20ml

輸液器輸血器頭皮針、靜脈穿刺針吸痰管、氣管切開(kāi)套管氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包手套各型號(hào)氣管插管、導(dǎo)管芯氣管插管盤(pán)：咽喉鏡（大、中、小號(hào)）、鏡柄、牙墊插管固定膠布、壓舌板、拉舌鉗、張口器第26頁(yè)/共95頁(yè)搶救車(chē)中備用物品聽(tīng)診器手電筒血壓計(jì)電源接線板第27頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter危重病患兒病情惡化發(fā)展途徑

各種病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸停止第28頁(yè)/共95頁(yè)心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則生理狀況評(píng)估初期處理要點(diǎn)快速評(píng)估應(yīng)在30秒鐘內(nèi)完成ShanghaiChildren’sMedicalCenter第29頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克心血管各參數(shù)間的基本關(guān)系前負(fù)荷每搏量心肌收縮力心搏出量后負(fù)荷血壓心率體循環(huán)血管阻力第30頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克

心輸出量＝心率×每搏量

不足代償－增加心率－可能增加每搏量－增加體循環(huán)阻力第31頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克

分類代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的心輸出量－血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化第32頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注脈搏-中央、外周皮膚灌注意識(shí)狀態(tài)尿量血壓第33頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

正常兒童心率

年齡

范圍出生-3月100-200次/分3月-2歲85-190次/分2歲-10歲60-140次/分第34頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注

脈搏-中央、外周皮膚灌注意識(shí)狀態(tài)尿量血壓第35頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)

皮膚血流灌注：四肢溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間（需考慮環(huán)境溫度）膚色

—紅潤(rùn)

—花紋

—蒼白

—青紫第36頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)

意識(shí)狀態(tài)：A–

清醒(Awake)V–

對(duì)聲音有反應(yīng)(ResponsetoVoice)P–

對(duì)疼痛有反應(yīng)(ResponsetoPain)U–

無(wú)反應(yīng)(Unresponse)第37頁(yè)/共95頁(yè)休克快速評(píng)估—循環(huán)腎臟血流灌注：尿量(正常1-2ml/kg/h)反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流量反映重要器官血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCenter第38頁(yè)/共95頁(yè)休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)

血壓：正常值范圍與脈搏關(guān)系ShanghaiChildren’sMedicalCenter第39頁(yè)/共95頁(yè)各年齡組正常血壓

第五百分位年齡

收縮壓(mmHg)0-1月60mmHg>1月-1歲70mmHg>1歲70+(2×歲)mmHg>10歲90mmHgShanghaiChildren’sMedicalCenter第40頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克心血管各參數(shù)間的基本關(guān)系前負(fù)荷每搏量心肌收縮力心搏出量后負(fù)荷血壓心率體循環(huán)血管阻力第41頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克

心輸出量＝心率×每搏量

不足代償－增加心率－可能增加每搏量－增加體循環(huán)阻力第42頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克

分類代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的心輸出量－血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化第43頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注脈搏-中央、外周皮膚灌注意識(shí)狀態(tài)尿量血壓第44頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

正常兒童心率

年齡

范圍出生-3月100-200次/分3月-2歲85-190次/分2歲-10歲60-140次/分第45頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注

脈搏-中央、外周皮膚灌注意識(shí)狀態(tài)尿量血壓第46頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)

皮膚血流灌注：四肢溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間（需考慮環(huán)境溫度）膚色

—紅潤(rùn)

—花紋

—蒼白

—青紫第47頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)

意識(shí)狀態(tài)：A–

清醒(Awake)V–

對(duì)聲音有反應(yīng)(ResponsetoVoice)P–

對(duì)疼痛有反應(yīng)(ResponsetoPain)U–

無(wú)反應(yīng)(Unresponse)第48頁(yè)/共95頁(yè)休克快速評(píng)估—循環(huán)腎臟血流灌注：尿量(正常1-2ml/kg/h)反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流量反映重要器官血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCenter第49頁(yè)/共95頁(yè)休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)

血壓：正常值范圍與脈搏關(guān)系ShanghaiChildren’sMedicalCenter第50頁(yè)/共95頁(yè)各年齡組正常血壓

第五百分位年齡

收縮壓(mmHg)0-1月60mmHg>1月-1歲70mmHg>1歲70+(2×歲)mmHg>10歲90mmHgShanghaiChildren’sMedicalCenter第51頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克心血管各參數(shù)間的基本關(guān)系前負(fù)荷每搏量心肌收縮力心搏出量后負(fù)荷血壓心率體循環(huán)血管阻力第52頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克

心輸出量＝心率×每搏量

不足代償－增加心率－可能增加每搏量－增加體循環(huán)阻力第53頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克

分類代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的心輸出量－血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化第54頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注脈搏-中央、外周皮膚灌注意識(shí)狀態(tài)尿量血壓第55頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

正常兒童心率

年齡

范圍出生-3月100-200次/分3月-2歲85-190次/分2歲-10歲60-140次/分第56頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注

脈搏-中央、外周皮膚灌注意識(shí)狀態(tài)尿量血壓第57頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)

皮膚血流灌注：四肢溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間（需考慮環(huán)境溫度）膚色

—紅潤(rùn)

—花紋

—蒼白

—青紫第58頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)

意識(shí)狀態(tài)：A–

清醒(Awake)V–

對(duì)聲音有反應(yīng)(ResponsetoVoice)P–

對(duì)疼痛有反應(yīng)(ResponsetoPain)U–

無(wú)反應(yīng)(Unresponse)第59頁(yè)/共95頁(yè)休克快速評(píng)估—循環(huán)腎臟血流灌注：尿量(正常1-2ml/kg/h)反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流量反映重要器官血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCenter第60頁(yè)/共95頁(yè)休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)

血壓：正常值范圍與脈搏關(guān)系ShanghaiChildren’sMedicalCenter第61頁(yè)/共95頁(yè)各年齡組正常血壓

第五百分位年齡

收縮壓(mmHg)0-1月60mmHg>1月-1歲70mmHg>1歲70+(2×歲)mmHg>10歲90mmHgShanghaiChildren’sMedicalCenter第62頁(yè)/共95頁(yè)休克分類代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的心輸出量－血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化ShanghaiChildren’sMedicalCenter第63頁(yè)/共95頁(yè)休克-快速評(píng)估（總結(jié)）早期體征(代償)

心率加快體循環(huán)血流灌注差后期體征(失代償)

近端脈搏弱意識(shí)狀態(tài)改變尿量減少低血壓ShanghaiChildren’sMedicalCenter第64頁(yè)/共95頁(yè)快速速評(píng)估心肺功能

—

初期處理的要點(diǎn)休克供氧（FiO2=1.00）保持氣道通暢及機(jī)械通氣靜脈開(kāi)放提供擴(kuò)容監(jiān)測(cè)血氧、心率和尿量考慮血管活性藥物點(diǎn)滴ShanghaiChildren’sMedicalCenter第65頁(yè)/共95頁(yè)快速評(píng)估心肺功能

—

初期處理的要點(diǎn)

休克—擴(kuò)容液體選擇：等滲晶體溶液生理鹽水林格液輸液途徑：靜脈（外周、骨內(nèi)穿刺、中央靜脈）輸液量：20ml/kg輸液速度：快ShanghaiChildren’sMedicalCenter第66頁(yè)/共95頁(yè)快速評(píng)估心肺功能

—

初期處理的要點(diǎn)

休克—糾正酸中毒

堿性藥物應(yīng)用：碳酸氫鈉1-2mEq/kg(2ml/kg)ShanghaiChildren’sMedicalCenter第67頁(yè)/共95頁(yè)快速評(píng)估心肺功能

—

初期處理的要點(diǎn)

休克

擴(kuò)容、糾正酸中毒后再評(píng)估反復(fù)評(píng)估ShanghaiChildren’sMedicalCenter第68頁(yè)/共95頁(yè)快速評(píng)估心肺功能

—

初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭供氧、機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè)再評(píng)估

--呼吸衰竭

--休克靜脈開(kāi)放ShanghaiChildren’sMedicalCenter第69頁(yè)/共95頁(yè)快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭

供氧、機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè)再評(píng)估

--呼吸衰竭

--休克靜脈開(kāi)放ShanghaiChildren’sMedicalCenter第70頁(yè)/共95頁(yè)各種原因

呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心肺呼吸停止

死亡心肺功能恢復(fù)

有神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)受損受損ShanghaiChildren’sMedicalCenter第71頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter復(fù)蘇（CPR）液體應(yīng)用目的液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）－休克特殊藥物應(yīng)用的需要－輸送－點(diǎn)滴（稀釋）第72頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇-液體選擇等滲晶體溶液－首選生理鹽水林格氏溶液

安全、易獲得、無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及污染危險(xiǎn)、價(jià)廉第73頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇-液體選擇等滲膠體溶液血漿白蛋白（5％）全血：創(chuàng)傷失血第74頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇含葡萄糖溶液應(yīng)用指征：低血糖癥劑量：25％GS2m/kg（0.5g/kg）

12.5%GS新生兒第75頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter使用含糖溶液的弊端5%葡萄糖含

5g/100ml1g/20ml20ml/kg=1g糖/kg

避免用含糖溶液作為擴(kuò)容液

第76頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇首先劑量20ml/kg速度快（20分鐘）第77頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇輸注途徑：外周靜脈中央靜脈骨髓腔內(nèi)第78頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter骨髓腔內(nèi)輸注指征：心跳呼吸停止失代償性休克頑固性抽痙

在失代償性休克時(shí)，外周靜脈開(kāi)放不超過(guò)90秒或嘗試3

次未成功進(jìn)展—

使用于任何年齡危重情況下在沒(méi)有嘗試開(kāi)放外周靜脈前，可以先開(kāi)放骨內(nèi)輸液通道第79頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter復(fù)蘇（CPR）液體應(yīng)用目的液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）－休克特殊藥物應(yīng)用的需要－輸送－點(diǎn)滴（稀釋）第80頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter輸送藥物藥物最終進(jìn)入中央循環(huán)系統(tǒng)不需要中央靜脈開(kāi)放濃縮藥物使用后5CC以上的生理鹽水沖洗第81頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter維持液體與藥物稀釋液選擇不主張高滲含糖液晶體等滲不含糖液：生理鹽水、林格氏液D5W

0.45NS：10％GS＋0.9%NaClD2.5W

0.45NS:5％GS＋0.9%NaClD5W

0.3NS:5％GS100ml＋10%NaCl3ml

加入KCL第82頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter腎上腺素劑量指征靜脈/骨髓內(nèi)劑量氣管內(nèi)劑量心動(dòng)過(guò)緩0.01mg/kg0.1mg/kg0.1ml/kg0.1ml/kg(1:10000)(1:1000)心搏停止/0.01mg/kg0.1mg/kg室顫/室速0.1ml/kg0.1ml/kg初始劑量(1:10000)(1:1000)進(jìn)展：不推薦首劑、靜脈途徑使用大劑量(IIb類），2-3次后無(wú)反應(yīng)，可考慮加大10倍劑量（01mg/kg）第83頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

其它復(fù)蘇藥物

藥物指征阿托品有心動(dòng)過(guò)緩癥狀碳酸氫鈉證明酸中毒、需要堿化納絡(luò)酮麻醉藥導(dǎo)致的呼吸抑制氯化鈣低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥鈣通道阻滯劑過(guò)量利多卡因室性心動(dòng)過(guò)速腺苷室上性心動(dòng)過(guò)速(血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)乙胺碘呋酮難治性室顫/無(wú)脈室速第84頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

其它復(fù)蘇藥物碳酸氫鈉適應(yīng)癥：嚴(yán)重酸中毒伴長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏或不穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量劑量：lmEq/kg靜脈內(nèi)或骨髓腔內(nèi)給藥(不能氣管內(nèi)給藥)第85頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

其它復(fù)蘇藥物碳酸氫鈉（續(xù)）注意事項(xiàng)：當(dāng)嚴(yán)重酸中毒伴心臟停搏時(shí)，開(kāi)始的治療總是包括開(kāi)放氣道，建立呼吸，胸部按壓和腎上腺素的應(yīng)用碳酸氫鈉不是復(fù)蘇中的第一線藥物在自主循環(huán)恢復(fù)后作動(dòng)脈pH和PaC02評(píng)估以確定是否需要碳酸氫鈉的治療在輸注碳酸氫鈉前后必須用生理鹽水沖洗靜脈或骨髓腔內(nèi)穿刺管3個(gè)月以下的嬰兒常用對(duì)半稀釋的溶液第86頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter復(fù)蘇藥物給藥的部位外周靜脈骨髓腔內(nèi)中央靜脈氣管內(nèi)第87頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

可經(jīng)氣管輸送的藥物利多卡因(Lidocaine)腎上腺素(Epinephrine)阿托品(Atropine)納絡(luò)酮(Naloxone)第88頁(yè)/共95頁(yè)ShanghaiCh