新脊髓損傷查房20課件

脊髓損傷恢復期的康復護理

病史匯報患者，石遠暉，男性，29歲，務工，湖南苗族人，住院號44071入院日期：2015年6月1日中醫(yī)診斷:萎癖（氣虛萎弱）西醫(yī)診斷1、頸5椎體壓縮性骨折伴頸髓損傷（ASIA:C級）2、四肢癱3、神經(jīng)源性膀胱4、神經(jīng)源性直腸5、左額硬腦膜外血腫術后

病史匯報患者因“高處墜落致四肢活動不利3月余”平車推入病房。患者于2015年2月8日高處墜落，當即出現(xiàn)昏迷，送至市中心醫(yī)院，頭顱CT：左額硬膜外血腫，左額骨骨折、頸5椎體壓縮性骨折伴頸髓損傷。予急診全麻下行“硬膜外血腫清除術”，術后予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等對癥治療后病情好轉出院，到我科康復治療。輔助檢查我院頸椎MRI:1.頸4-5椎體水平頸髓損傷伴囊變2.頸5椎體楔形改變我科尿動力學檢查：弛緩型膀胱1.膀胱功能容量基本正常，順應性下降，感覺功能下降2.儲尿期未見逼尿肌不穩(wěn)定收縮，括約肌可見不穩(wěn)定收縮3.排尿期逼尿肌收縮無力，括約肌可見不穩(wěn)定收縮。輔助檢查2015.2.9中心醫(yī)院CT：頸5椎體壓縮性骨折伴頸髓損傷。治療護理經(jīng)過入院后予內科二級護理，軟食，予巴氯芬、美羅培南、鼠神經(jīng)生長因子等藥物解痙、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)治療，康復鍛煉予四肢肌力訓練、低頻電刺激治療等，住院期間曾多次出現(xiàn)高熱，最高體溫達39°C，血常規(guī)示：白細胞16.08×109/L.中性粒細胞比率86.9%.降鈣素原0.17ng/ml.尿常規(guī)示：白細胞2+，給抗炎對癥支持治療，6月30日停留置導尿，給予膀胱訓練、間歇導尿。目前患者已可自行排尿，但殘余尿量不穩(wěn)定。雙上肢近端肌力4級。新技術：中藥熱奄包滲入治療住院期間護理問題P1焦慮：與疾病打擊，擔憂預后有關P2軀體移動障礙：與疾病所致四肢癱有關P3低效型呼吸型態(tài)：與高位脊髓損傷所致呼吸肌無力有關P4尿潴留：與脊髓損害所致自主神經(jīng)障礙有關P5體溫過高：與尿路感染有關P6便秘：與脊髓損害所致神經(jīng)源性大腸有關P7感知覺紊亂：與疾病所致的神經(jīng)損傷有關P8皮膚完整性受損的危險：與感覺障礙，臥床有關P9知識缺乏：與缺乏疾病及康復相關知識有關P10潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染、廢用性綜合征主要護理措施耐心傾聽患者的訴說，了解病人痛苦，建立信任關系正確引導患者，介紹成功病例與其交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心與病人一起制定康復護理計劃，調動病人內在積極性多巡視病房，滿足患者生活所需，做好基礎護理，安全防護措施，防墜床、跌倒肢體良肢位擺放，定時翻身扣背，臥氣墊床，骨突處透明貼保護，防止壓瘡指導肌力、關節(jié)活動度、直立適應等訓練神經(jīng)肌肉電刺激促進肌力恢復，牽張訓練減輕肌肉痙攣。主要護理措施飲食指導，營養(yǎng)支持，增強體能，保證訓練效果。指導呼吸功能鍛煉：腹式呼吸訓練，縮唇呼吸訓練等指導膀胱功能訓練，制定飲水計劃，執(zhí)行間歇導尿指導排便反射訓練，肛門按摩，直腸刺激等保持大便通暢艾灸氣海、關元培元固本，溫補腎陽。取膀胱、腎、三焦、大腸、小腸等耳穴貼壓調節(jié)情緒及臟腑機能，大黃粉穴位貼敷，天樞、支溝穴穴位埋針治療便秘健康宣教進行康復知識宣教，編寫了《SCI健康教育手冊》教育患者有終身康復的理念，培養(yǎng)良好的心理素質教會患者及家屬在住院期間完成“替代護理”到自我護理的過渡教育患者養(yǎng)成良好的生活習慣，預防各種并發(fā)癥教會患者及家屬掌握二便管理方法、輔助器具的使用，盡早回歸家庭存在的困惑？如何解決？1.留置導尿的病人膀胱沖洗是否必要有效？2.創(chuàng)傷后的心理康復如何更有效地進行?知識鏈接知識鏈接一：脊髓損傷？脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）是由于損傷和/或疾病等因素引起的脊髓結構及其功能的損害，以致?lián)p傷平面以下運動、感覺、植物神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴重的致殘性疾病。病因有交通事故、高處墜落、運動創(chuàng)傷等。另外，尚有自然災害、炎癥、變性、腫瘤、血管病變以及發(fā)育性因素等。脊髓損傷主要功能障礙運動障礙感覺障礙膀胱功能障礙直腸功能障礙自主神經(jīng)功能障礙：體位性低血壓，體溫調節(jié)障礙，出汗反應等主要并發(fā)癥肺部感染、呼吸衰竭泌尿系感染壓瘡深靜脈血栓及肺栓塞廢用性綜合征關鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6伸腕肌(橈側伸腕長和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背屈肌(脛前肌)L5長伸趾肌(拇長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)

損傷程度評定：ASIA損傷分級ASIA分級：C級知識鏈接三：康復護理措施（一）體位擺放仰臥位時四肢癱患者肩下墊的枕頭要足夠高，這樣兩肩不致于后縮，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指處于微屈；髖關節(jié)伸直，踝關節(jié)背屈。側臥位時雙肩向前，肘關節(jié)屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自然屈曲位，下側髖關節(jié)、膝關節(jié)置伸展位，上側髖、膝關節(jié)屈曲放在枕頭上要與下側下肢隔開，踝關節(jié)呈自然背屈狀。（二）體位轉換1）翻身訓練：脊髓損傷患者由于損傷平面不同，翻身的方法亦常不同。脊髓頸段損傷患者常需輔助翻身，胸、腰段損傷患者通過訓練均可完成獨立翻身。康復護理評估——排尿障礙評定神經(jīng)源性膀胱分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍逼尿肌弛緩+括約肌弛緩逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩逼尿肌括約?。ㄈ╅g歇導尿間歇導尿法定義：是指采用專業(yè)的導尿管，每隔4-6小時，當膀胱內充盈到400-500ml。經(jīng)尿管口插入尿管排空膀胱內的尿液的方法。間歇導尿避免泌尿道感染或結石防止產(chǎn)生膀胱攣縮重新訓練反射性排尿維護腎臟功能提升患者生活質量目的方法：制定飲水計劃進水量：2500—3000ml/天，（含補液量）飲水時間安排：7:00—15:00約1500ml15:00—21:00約1000ml21:00后200ml或限水限制刺激性及含咖啡因飲料判斷出入量是否平衡（汗液、痰液）飲水計劃單、知識宣教單

間歇導尿頻率殘余尿量>300mlq4h若2次間歇導尿期間能自動排出100ML以上的尿液，且殘余尿300ML以下時，改為Q6H導尿。殘余尿量<200mlq8h殘余尿量<100終止導尿如完全不能自主排尿，一般不超過每日6次，每次導尿液以400ml左右為宜間歇導尿頻率的制訂需摸索一個階段，大概一周左右膀胱訓練方法留置導尿時，定時夾閉開發(fā)導尿管，每2-4小時開放一次，盆底肌練習法：主動收縮肛門括約肌，每次收縮持續(xù)10s。重復10次．每日3—5次；排尿反射訓練：發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿．常見“觸發(fā)點”：叩擊，觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內側等，叩擊時宜輕而快。恥骨上區(qū)輕叩法：患者用手輕叩下腹部，產(chǎn)生排尿；Valsava屏氣法：患者身體前傾，快速呼吸3～4次，然后深吸一口氣，屏住呼吸，向下用力作排便動作，直至尿流停止；Crede擠壓法：先用指尖對膀胱進行深部按摩，再用手指握成拳狀置于臍下3cm處，用力向下腹部加壓，直至尿流停止。注意不要由下向上加壓，防止尿液逆流到腎臟?？祻妥o理措施——呼吸排痰訓練脊髓損傷后，其受損平面以下的相關呼吸肌麻痹，造成胸廓活動能力降低，患者呼吸道分泌物增多以至無法正常排出，易致肺部感染。因此，每天進行2~3次以上的呼吸和排痰訓練尤其重要。站立床吹蠟燭，吹紙，吹氣球呼吸訓練器氣道廓清技術新技術新進展——氣道廓清技術

康復護理措施——排便功能訓練目的：幫助病人建立排便規(guī)律，預防因便秘、腹瀉與大便失禁造成的并發(fā)癥，提高病人的生活質量。飲食與運動腹部按摩盆底肌訓練模擬排便訓練藥物使用指力刺激中藥穴位貼敷：生大黃調醋神闕穴貼敷電刺激治療：肛門外括約肌電極置入，促進或抑制排便功能。科室開展的新項目撳針穴位埋針聯(lián)合腹部點穴推拿對便秘的臨床干預首先對便秘患者實行辨證分型，分為虛秘、實秘，對患者采用相應的補瀉手法摩腹10分鐘后取穴中脘、下脘、神闕、氣海、關元、天樞、大橫、腹結，長強等點穴推拿，毎穴點按2分鐘，再摩腹10分鐘，以腹部有熱感為度，再以撳針埋針雙側天樞，大橫穴、支溝穴，隨癥加減中脘、曲池，足三里、氣海、關元等穴。每日一次，十天為一療程。康復護理措施——壓瘡的預防原則：解除壓迫基本方法：定時翻身、變換體位強調每2小時翻身一次，防止發(fā)生不應有的褥瘡，同時要求翻身時應沿身體軸線翻滾以防脊柱的扭轉造成不應有的損傷。坐輪椅時要每隔30分鐘抬起臀部一次，并最少維持30秒；避免摩擦和按摩受壓部位，營養(yǎng)充分合理。骨突出敷料保護不足之處未充分認識到疾病對病人及家屬心理打擊嚴重程度，心理干預見效慢，