Sepsis和MODS研究進(jìn)展-精美

內(nèi)容提要SIRSSepsisMODSSepsis救治指南第一頁，共78頁。一、概述第一、二次世界大戰(zhàn)時休克與急性腎功能衰竭的防治20世紀(jì)80年代提出多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF）概念，并進(jìn)行臨床和基礎(chǔ)研究全身炎癥反應(yīng)綜合征（systematicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），SIRS的提出因?yàn)镾IRS可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionalsyndrome，MODS)的發(fā)生，目前一些新的觀點(diǎn)認(rèn)為．SIRS、MODS是機(jī)體內(nèi)同一病理過程的不同階段，在SIRS、MODS階段如果未予積極有效治療，其進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)多器官功能衰竭，SIRS、MODS階段是可逆的而MOF階段則病程不可逆．死亡率為80％～100％第二頁，共78頁。二、SIRS研究進(jìn)展1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)院與危重病學(xué)會（ACCP／SCCM）聯(lián)席會議“全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）”SIRS可由多種刺激因素引起，除感染因素外，尚可由許多非感染性病理因素引起。SIRS可出現(xiàn)下列2項(xiàng)（但不限于）以上臨床表現(xiàn)。（1）體溫：>38℃或<36℃。（2）心率：>90/min。（3）呼吸增快：>20/min或過度換氣PaCO2<32mmHg（4.3kPa）；（4）白細(xì)胞：>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性白細(xì)胞（帶狀核）>0.10。第三頁，共78頁。SIRS與幾個感染相關(guān)性概念的鑒別膿毒癥（sepsis）：指全身性炎癥反應(yīng)是由感染引起。其診斷條件與診斷SIRS相同。換句話說，感染引起的SIRS與sepsis同義。重癥膿毒癥（severesepsis）：指全身感染伴有器官功能不全，低灌流或低血壓，低灌流或灌流異常可伴有（也可沒有）乳酸中毒，少尿或急性意識障礙。膿毒性休克（septicshock）：全身感染伴低血壓，補(bǔ)充血容量后低血壓依然存在，伴有灌流異常，病人應(yīng)用正性收縮劑或升壓藥后可無低血壓表現(xiàn)。ACCP/SCCM聯(lián)席會1991年第四頁，共78頁。SIRS的發(fā)生機(jī)制全身性炎癥反應(yīng)綜合征機(jī)體組織及細(xì)胞可釋放許多炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，這是構(gòu)成多器官功能損害及衰竭的基本因素。非感染性損傷，可以缺血再灌流損傷（ischemiareperfusioninjury，I/R）為例。I/R對機(jī)體的刺激，首先導(dǎo)致組織與細(xì)胞的炎性介質(zhì)表達(dá)，激活多形核白細(xì)胞（PMN）及血管內(nèi)皮細(xì)胞，被激活的PMN通過L-selectin與內(nèi)皮細(xì)胞的P-selectin產(chǎn)生間歇黏附及滾動，PMN的CDll/CDl8與內(nèi)皮細(xì)胞的ICAM-1發(fā)生反應(yīng)，促使PMN與內(nèi)皮細(xì)胞牢固粘連，在血管外趨化因子影響下，PMN向血管外游走，PMN在游走過程中釋放蛋白酶、毒性氧反應(yīng)產(chǎn)物等，導(dǎo)致組織損傷。各種感染與非感染性刺激對機(jī)體組織可造成直接損傷或急性損傷，也可稱之為原發(fā)性損傷。而由多種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放引起的瀑布樣炎癥反應(yīng)，可造成機(jī)體組織間接損傷或慢性損傷，也可稱之為繼發(fā)性損傷，正是這些繼發(fā)性損傷往往能左右危重病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。第五頁，共78頁。SIRS的發(fā)展階段最初階段：機(jī)體對創(chuàng)傷或感染的反應(yīng)是局部炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，這有助于創(chuàng)傷修復(fù)及增加對抗病原體的細(xì)胞，然而細(xì)胞因子在微環(huán)境中的作用尚缺乏深入認(rèn)識。第二階段：此時僅有少量（難以檢測）炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放到血循環(huán)中去。局部細(xì)胞因子釋放是機(jī)體防衛(wèi)功能的體現(xiàn)，表現(xiàn)在巨噬細(xì)胞及血小板數(shù)量增多，生長因子也受到刺激，這些都是急性反應(yīng)期機(jī)體防衛(wèi)功能的體現(xiàn)，不應(yīng)視為異常。機(jī)體通過炎性介質(zhì)的下調(diào)以及細(xì)胞因子的拮抗等復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制達(dá)到對最初炎癥反應(yīng)的監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)傷口愈合，感染清除，內(nèi)穩(wěn)態(tài)恢復(fù)。如果機(jī)體不能恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)，則將進(jìn)入第三階段。第三階段：嚴(yán)重全身反應(yīng)開始，此時炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的有害作用超過保護(hù)作用，當(dāng)循環(huán)中充滿炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子時，微血管壁完整性遭破壞，從而進(jìn)入終末器官造成新的損傷，如果這些炎癥不能被逆轉(zhuǎn)，終將導(dǎo)致MODS及至死亡。第六頁，共78頁。SIRS與細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)很多學(xué)者提出中性白細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中起著重要作用，中性白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的黏附分子則對它們起到調(diào)控作用，因此，對多種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的深入研究具有重要意義。全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或全身性感染（sepsis）病人的血循環(huán)中可發(fā)現(xiàn)許多細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)存在。最早發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性介質(zhì)是TNF及IL-1，以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了許多細(xì)胞因子，中性白細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)物，血小板及其表面形成的凝血因子，補(bǔ)體片段，血小板激活因子及花生四烯酸衍生物，還有許多新的趨化因子（chemokines）及細(xì)胞因子正在被發(fā)現(xiàn)或等待發(fā)現(xiàn)。第七頁，共78頁。Sepsis概述膿毒癥(Sepsis)是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克(SepticShock)、多器官功能障礙綜合征(MipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS)的重要原因第八頁，共78頁。Sepsis定義宿主對微生物感染的全身性炎癥反應(yīng)膿毒癥=感染+SIRS嚴(yán)重膿毒癥=膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克=膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓MODS＝超過一個器官的功能不全診斷不需要陽性的血培養(yǎng)結(jié)果

1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學(xué)會第九頁，共78頁。Progressionofdisease第十頁，共78頁。Mortalityofdiseasestate第十一頁，共78頁。Sepsis的發(fā)病率

全球每年有超過1千8百萬重癥Sepsis的病例—相當(dāng)于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個國家人口的總和。重癥Sepsis每年的發(fā)病率為千分之三。近十年增長了139%，每年1.5％比率增長。2020年美國每年就會增加一百萬病例。第十二頁，共78頁。美國1992年統(tǒng)計(jì)：SICU每名MODS患者平均花費(fèi)：15萬美元死亡人數(shù)占整個ICU死亡人數(shù)的50%。是當(dāng)今外科危重病人第一位的死因。第十三頁，共78頁。Sepsis的死亡率

(在非心血管疾病ICU內(nèi)重癥Sepsis是死亡的首要原因)

1995年美國人口調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示每年大約有21萬5000患者死于此癥。而實(shí)際的死亡數(shù)可能高過目前的估計(jì)。每年有13萬5000個歐洲人死于此癥。地球上每天大概有1,400人死于該癥。美國的第十位死亡原因。由于很多患者死亡原因常常被歸因于癌癥和肺炎的并發(fā)癥，而不是Sepsis，所以真實(shí)的數(shù)字可能要再高出50％還多。第十四頁，共78頁。Sepsis的死亡率美國每小時有25例死于severesepsis或septicshock，其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、前列腺癌病死人數(shù)的總和。心肌梗死是公認(rèn)的常見病和多發(fā)病，但實(shí)際上severesepsis和septicshock與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率，不同的是隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，心肌梗死的發(fā)病率和病死率均明顯下降，而severesepsis和septicshock的發(fā)生率和病死率居高不下。第十五頁，共78頁。Myocardialinfarction%102030405019601995Sepsis的死亡率TheTaskForceonthemanagementofAMIoftheE.S.C.EurHeartJ1996;17:43-63TopolEJandGUSTOVinvestigators.Lancet1997;394:1569-81 Sepsis第十六頁，共78頁。①不像對艾滋病、心肌梗死等疾病，人們迄今還缺乏對sepsis高發(fā)生率和高病死率的警覺。②sepsis的病理生理學(xué)尚不完全清楚。③對sepsis缺乏一致接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)。④對sepsis缺乏特異性的檢查以能夠進(jìn)行可靠的診斷。⑤缺乏特異性的治療方法。⑥目前對sepsis治療和研究的文章尚不完整。⑦許多涉及sepsis治療的醫(yī)務(wù)工作者缺乏相應(yīng)的知識和訓(xùn)練。⑧severesepsis和多器官功能障礙綜合征（MODS）在臨床上幾乎難以鑒別。面臨一系列嚴(yán)重的困難和問題：第十七頁，共78頁。Sepsis病原菌細(xì)菌，病毒，立克次體，真菌革蘭氏陰性桿菌最常見原發(fā)病灶肺臟、生殖泌尿道、肝膽胃腸道或皮膚、軟組織20－30％找不到原發(fā)病灶，尤其有肝硬化、癌癥或其他慢性消耗疾病第十八頁，共78頁。Sepsis侵襲性操作，如血管導(dǎo)管、尿道導(dǎo)管等的廣泛應(yīng)用CDC國家院內(nèi)感染監(jiān)測（NNIS)顯示，院內(nèi)血源性感染最常見，主要是凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌及真菌真菌菌血癥死亡率高達(dá)50％第十九頁，共78頁。sepsis由細(xì)菌感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的臨床過程。（Sepsis=SIRS+Infection）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）具有細(xì)菌感染的證據(jù)，但血培養(yǎng)可以陽性或陰性；

（2）其余指標(biāo)與SIRS一致。

（3）重癥膿毒癥（severesepsis）：膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙（4）膿毒性休克；由嚴(yán)重感染引發(fā)的低血壓現(xiàn)象并對補(bǔ)液不迅速生效第二十頁，共78頁。第二十一頁，共78頁。第二十二頁，共78頁。第二十三頁，共78頁。Sepsis的流行病學(xué)Sepsis存在著發(fā)病率高、病死率高、治療費(fèi)用高的“三高現(xiàn)象”，已經(jīng)構(gòu)成對人類健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，sepsis的年發(fā)病率達(dá)0.3%，全球每年發(fā)生的病例數(shù)約1800萬例，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；第二十四頁，共78頁。Sepsis的流行病學(xué)我國盡管尚無確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但推算應(yīng)該不低于每年400萬例。不僅如此，sepsis的發(fā)病人數(shù)現(xiàn)正以每年1.5%的比例增長，預(yù)計(jì)到2050年美國人口增加約30%（達(dá)4億），而sepsis病例數(shù)將增加1倍以上（達(dá)160萬例）。第二十五頁，共78頁。2001年sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)已明確或疑似的感染a，并伴有下列某些征象：⑴一般指標(biāo)發(fā)熱（中心體溫＞38.3℃）低溫（中心體溫＜36.0℃）心率＞90次/min或＞同年齡段正常心率＋2個標(biāo)準(zhǔn)差氣促＞30次/min意識改變明顯水腫或液體正平衡（＞20ml/kg超過24h）高糖血癥（血糖＞7.7mmol/L或120mg/dl）而無糖尿病史⑵炎癥反應(yīng)參數(shù)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L）白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但桿狀核細(xì)胞＞10%血漿C反應(yīng)蛋白＞正常值＋2個標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素＞正常值＋2個標(biāo)準(zhǔn)差⑶血流動力學(xué)參數(shù)低血壓b〔收縮壓＜90mmHg，平均動脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降＞40mmHg，或按年齡下降＞2個標(biāo)準(zhǔn)差〕混合靜脈血氧飽和度＞0.70b心排指數(shù)＞3.5L·min－1·m－2

cd⑷器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml·kg－1·h－1或45mmol/L的滲透濃度至少2h）肌酐增加＞5mg/L凝血異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞1.5或活化部分凝血活酶時間＞60s）腹脹（腸鳴音消失）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）高膽紅素血癥（總膽紅素＞40mg/L或70mmol/L）⑸組織灌流參數(shù)高乳酸血癥（＞1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑注：(a)定義為一個由微生物所引發(fā)的病理過程。(b)在兒童，＞0.70是正常的（正常參考值為0.75~0.80），因此在新生兒和兒童不應(yīng)被視為sepsis的征象。(c)對兒童來講，3.5~5.5L·min－1·m－2是正常的，因此在新生兒和兒童不應(yīng)被視為sepsis表現(xiàn)。(d)對嬰幼兒，sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)是機(jī)體炎癥反應(yīng)的體征或癥狀再加上感染，并且伴有發(fā)熱或低溫（直腸溫度＞38.5℃或＜35.0℃）、心動過速（在低溫時可以缺乏）及至少有意識障礙、低氧血癥、血乳酸升高和跳躍式脈搏4項(xiàng)中1項(xiàng)器官功能改變的提示。第二十六頁，共78頁。表2Sepsis的PIRO分級系統(tǒng)參數(shù)當(dāng)前未來說明易患因素（Predisposition）病前是否存在影響長期生存的疾病，文化背景和宗教信仰、年齡、性別炎癥反應(yīng)的基因多態(tài)性(如Toll樣受體、TNF、IL-1、CD14)；了解病原與疾病間的相互關(guān)系現(xiàn)已知病前因素能夠影響患病率和病死率；未來將確定病損的預(yù)后與基因易感性的關(guān)系感染因素nsult/infection感染病原菌的培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測；探查能夠溯源的疾病檢測微生物產(chǎn)物(脂多糖、甘露聚糖、細(xì)菌DNA)；基因轉(zhuǎn)錄確認(rèn)病損的發(fā)生和其特性，并采取針對性治療機(jī)體反應(yīng)（Response）SIRS、sepsis的其他征象、休克、C反應(yīng)蛋白非特異性的炎癥活性標(biāo)記物(如前降鈣素、IL-6)或宿主反應(yīng)缺損的標(biāo)記物，如HLA2DR)；或檢測針對性治療的標(biāo)記物（如蛋白C、TNF、PAF）死亡風(fēng)險(xiǎn)和治療反應(yīng)因疾病程度的非特異性而不同(如休克)，特異性靶向治療則以介質(zhì)的出現(xiàn)和激活為標(biāo)志器官功能障礙（Organdysfunction）器官功能障礙系以衰竭器官的數(shù)目或相關(guān)評分來判斷（如MODS評分、sepsis相關(guān)臟器衰竭評分、邏輯性器官功能障礙系統(tǒng)評分、小兒多器官功能障礙評分、小兒邏輯性器官功能障礙評分）動態(tài)監(jiān)測細(xì)胞對病損的反應(yīng)，如細(xì)胞凋亡、細(xì)胞病性缺氧、細(xì)胞應(yīng)激如果損害已經(jīng)形成，先期治療（針對微生物和早期介質(zhì)的治療）已屬無效，針對受損細(xì)胞的治療在其發(fā)生時即可開始第二十七頁，共78頁。Sepsis使醫(yī)師面臨著五大挑戰(zhàn)一是對高發(fā)的“膿毒癥”及其死亡率缺乏警惕性，幾乎半數(shù)的死亡病例并未被歸因于“膿毒癥”；二是對“膿毒癥”的定義目前沒有被廣泛接受，這無凝會導(dǎo)致醫(yī)師對該病的誤診和延誤治療；三是沒有確切的、單一或復(fù)合的實(shí)驗(yàn)室檢查或標(biāo)記物能用于確診“膿毒癥”，而該病患者的一些臨床癥狀也常常見于其它疾病，這使87%的醫(yī)生感到易將“膿毒癥”的一些癥狀歸于其它疾??；四是迫切需要對“膿毒癥”進(jìn)行更早期的診治，即醫(yī)師在確立診斷的同時就展開治療，但“膿毒癥”患者對治療的反應(yīng)并不確定，這更提示對該病診治的復(fù)雜和困難；五是需要更多相關(guān)專業(yè)人員加入到膿毒癥的診治工作之中——許多臨床醫(yī)師因沒有接受過這方面的充分、系統(tǒng)的培訓(xùn)，也沒有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，以致在患者的復(fù)雜情況面前不能對其做出及時的診斷第二十八頁，共78頁。Sepsis的發(fā)生機(jī)制膿毒血癥和感染性休克最常見的致病菌為：革蘭陰性細(xì)菌（主要包括大腸埃西菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌）近20年來，革蘭陽性細(xì)菌（如葡萄球菌，鏈球菌）感染不斷上升，并已占全部病例約50%。

第二十九頁，共78頁。感染(infection)指病原微生物入侵機(jī)體組織，在其中生長繁殖并引起從局部到全身不同范圍和程度的炎癥反應(yīng)。這一概念強(qiáng)調(diào)了疾病是由病原微生物入侵引起的。菌血癥(baeteremia)指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，診斷依據(jù)是細(xì)菌培養(yǎng)陽性。同樣也適合用于病毒血癥(viremia)、真菌血癥(fungemia)和寄生蟲血癥(par~itemia)等。膿毒癥(sepsis，systeminfection)指的是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)；即sepsis=infection+SIRS。一般認(rèn)為，膿毒癥是由機(jī)體過度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致，并不是細(xì)菌或毒素直接作用結(jié)果，可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展；細(xì)菌和毒素起到觸發(fā)膿毒癥的作用，其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性。第三十頁，共78頁。Sepsis的發(fā)生機(jī)制失控的炎癥反應(yīng)：一直以來膿毒癥被認(rèn)為是失控的炎癥反應(yīng)，即機(jī)體對細(xì)菌的過度反應(yīng)，是伴有感染的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。脂多糖(1ipopolysacchafide，LPS)是所有革蘭陰性菌細(xì)胞壁上的主要成分，也是其主要的致病成分，可刺激幾乎所有的真核細(xì)胞發(fā)生形態(tài)、代謝和基因表達(dá)變化，導(dǎo)致宿主細(xì)胞因子失控性表達(dá)，發(fā)生嚴(yán)重感染、膿毒性休克或多器官功能障礙。糖皮質(zhì)激素、抗內(nèi)毒素抗體、腫瘤壞死因子(TNF)拈抗劑、自介素一1(IL一1)受體拮抗劑等被認(rèn)為能阻斷這種炎癥“連鎖反應(yīng)”。但多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，抗炎癥治療并沒有達(dá)到預(yù)期效果。所以人們想到，膿毒癥病人可能死于失控的炎癥反應(yīng)?。由于病人的個體差異和細(xì)菌培養(yǎng)陰性膿毒癥的高發(fā)生率，臨床上膿毒癥的治療效果并不令人滿意第三十一頁，共78頁。全身炎癥反應(yīng)綜合征中炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素-1，白細(xì)胞介素-8，白細(xì)胞介素-6等心肌抑制因子花生四烯酸代謝產(chǎn)物環(huán)氧化酶通路前列腺素：PGE2等血栓素TXA2白烯酸（脂氧化酶通路）血小板活化因子一氧化氮白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附分子蛋白酶及活化的氧自由基內(nèi)啡肽激活的血漿前體補(bǔ)體片斷C5a凝血因子激肽內(nèi)皮素-12第三十二頁，共78頁。第三十三頁，共78頁。巴塞羅那宣言的目標(biāo)第一階段，以宣言的簽署為標(biāo)志，以進(jìn)一步認(rèn)識sepsis為主題，“呼吁全球醫(yī)務(wù)工作者和他們的醫(yī)學(xué)專業(yè)組織、政府、慈善機(jī)構(gòu)甚至公眾對該行動的支持，力圖在5年內(nèi)將sepsis的病死率減少25％”第二階段為以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療指南的制定。第三階段將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估，以期最終降低sepsis的病死率；在評估臨床療效的同時，將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù)，每年對治療指南進(jìn)行修訂第三十四頁，共78頁。為了實(shí)現(xiàn)“巴塞羅那宣言”所提出的目標(biāo)，代表11個國際性學(xué)術(shù)組織的44位各國危重癥、呼吸疾病和感染性疾病專家組成委員會，就感染性疾病的診斷和治療達(dá)成共識，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制定了《SSC之severesepsis和septicshock治療指南）》，并于2004年3月在《Criticalcarmedicine》和《Intensivecaremedicine》上同時發(fā)表。治療指南的提出是SSC第二階段的工作，旨在進(jìn)一步提高全球?qū)epsis的認(rèn)識并努力改善預(yù)后。

第三十五頁，共78頁。第三十六頁，共78頁。multipleorgandysfunctionsydromeMODS多器官功能障礙綜合征第三十七頁，共78頁。MODS概述

MODS為同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上器官急性功能障礙臨床綜合征，在概念上強(qiáng)調(diào)：（1）原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS；（2）致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間（>24h），常呈序貫性器官受累；（3）機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)。MODS由于致病因素不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。第三十八頁，共78頁。多器官功能衰竭病死率與累及臟器數(shù)的關(guān)系

累及臟器數(shù)病死率（%）03130250~60372~100485~1005100第三十九頁，共78頁。MODS的病因組織損傷感染休克心臟、呼吸驟停后診療失誤第四十頁，共78頁。MODS的發(fā)病機(jī)制微循環(huán)障礙“缺血再灌注”損傷炎性反應(yīng)胃腸道損傷基因誘導(dǎo)假說“兩次打擊”假說第四十一頁，共78頁。臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS的演變常為序貫性變化，多以某一器官開始，爾后其他器官發(fā)生病變，呈多米諾效應(yīng)（Dominoeffect）。有關(guān)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，早在1980年Fry提出MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺：機(jī)械通氣支持5天或5天以上，維持FiO2>40%；肝：血清總膽紅素>34μmol/L，AST、ALT>正常值2倍；腎：血肌酐>176．8μmol/L，不論其尿量多少；胃腸道：上消化道出血100mL以上。第四十二頁，共78頁。各臟器功能衰竭的臨床表現(xiàn)和診斷指標(biāo)（王今達(dá)、崔乃杰）呼吸功能衰竭呼吸頻率：輕度呼吸衰竭呼吸>28次/分；中度>40次/分；重度有呼吸窘迫及嚴(yán)重紫紺。血?dú)夥治觯篜aO2<8.0kPa(60mmHg)，PaCO2>4.6kPa(35mmHg)。肺泡動脈氧分流量（A-DO2）：吸入空氣時>3.9kPa(30mmHg)；吸純氧15分鐘46.6>46.6kPa(350mmHg)。肺氧分流量（QS/QT）：輕度呼吸衰竭>10%（正常<5%）；中度>30%；重度>50%。達(dá)到中度呼吸衰竭者使用機(jī)械通氣：PEEP一般用5-10cmH2O，重度必要時可用PEEP15cmH2O。第四十三頁，共78頁。心功能衰竭血壓下降：平均動脈壓（MPA）<7.9kPa(60mmHg)，需持續(xù)靜脈滴注正性肌力藥以維持血壓或心排血量。心衰指數(shù)<1.5L/min.m2。出現(xiàn)一過性心律紊亂（室性心動過速、室顫或心跳驟停）或發(fā)生心肌梗死。肝功能衰竭出現(xiàn)黃疸:總膽紅素≧34.2mol/L(≧2mg/dl)，SGPT，SGOT均高于正常2倍以上。出現(xiàn)肝昏迷癥狀。第四十四頁，共78頁。神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭有不同程度的意識障礙或昏迷。胃腸道功能障礙上消化道大出血（便血、嘔血），由應(yīng)激性潰瘍所致，需輸血1000ml以上。中毒性腸麻痹。自發(fā)性膽囊穿孔或壞死性腸炎或急性胰腺炎。血液系統(tǒng)功能障礙DIC（血小板<50×109/L，凝血酶原時間延長，低纖維蛋白血癥，及出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物）。WBC<50×109/L，或>60×109/L。代謝紊亂：原無糖尿病者出現(xiàn)血糖增高。腎功能衰竭：略。第四十五頁，共78頁。從SIRS到MODS示意圖感染（細(xì)菌、病毒、真菌等）起動因子（內(nèi)毒素、外毒素、花生四烯酸等）初級炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、C5a等）體液和細(xì)胞內(nèi)鏈狀反應(yīng)二級炎癥（細(xì)胞因子，前列腺素，血小板活化因子、粘附因子等）休克MODS第四十六頁，共78頁。第四十七頁，共78頁。MODS的病理機(jī)制炎癥反應(yīng)引起組織損傷。高代謝和氧的攝取、利用障礙引起組織缺氧。MODS伴有細(xì)胞凋亡。第四十八頁，共78頁。MODS時系統(tǒng)器官的病理變化急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：SIRS時肺往往是最先受累的器官，因此，可將ALI視為發(fā)生MODS的先。肝功能障礙：SIRS時，由于肝臟的解剖部位和組織學(xué)特征，肝功能障礙的發(fā)生率很高。由腸道移位、吸收入血的細(xì)菌、毒素，首當(dāng)其沖地作用于肝臟。腎功能衰竭：MODS時腎功能障礙發(fā)生率僅次于肺和肝。繼發(fā)于SIRS的腎功能障礙與休克引起的急性腎衰（多發(fā)生于傷后1~5天）不同，多發(fā)生在損傷后5天以后。MODS發(fā)生急性腎衰多死亡，無腎衰者即使有三個器官的衰竭也可存活，說明腎衰在決定MODS預(yù)后上起著關(guān)鍵作用。第四十九頁，共78頁。胃腸功能障礙：MODS時的胃腸道病變表現(xiàn)為粘膜糜爛、潰瘍和出血、屏障功能降低。其發(fā)生機(jī)制除了與播散性炎細(xì)胞活化之外，還特別與應(yīng)激性潰瘍、缺血—再灌注損傷、長期的靜脈營養(yǎng)引起腸粘膜萎縮有關(guān)。心功能障礙：臨床表現(xiàn)為心指數(shù)3.0L/min.m2,需正性肌力藥物的支持。MODS發(fā)生心功能障礙主要是高代謝、高心輸出量，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，同時，心肌和其他組織一樣攝取氧的能力降低，心肌細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致心收縮力降低。第五十頁，共78頁。MODS分期器官系統(tǒng)1期2期3期4期一般表現(xiàn)無明顯體征病情相對穩(wěn)定明顯不穩(wěn)定終末期表現(xiàn)心血管補(bǔ)液需求量增大高排容量依賴休克，心排出量減少、水腫心肌收縮力下降，血容量超負(fù)荷呼吸輕度呼吸性酸中毒呼吸增快，低碳酸血癥，缺氧嚴(yán)重缺氧高碳酸血癥，氣壓傷腎反應(yīng)受限尿量固定，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥少尿代謝胰島素需要量增加嚴(yán)重分解代謝代謝性酸中毒，高血糖癥嚴(yán)重酸中毒耗氧量增加肝實(shí)驗(yàn)室黃疸臨床黃疽肝性腦病血液血小板減少，白細(xì)胞增加或減少凝血障礙幼稚細(xì)胞神經(jīng)系統(tǒng)精神恍惚變化不定有一定反應(yīng)昏迷第五十一頁，共78頁。MODS的預(yù)防快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧。清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生。維持胃腸功能，保證充分供氧，H2阻滯劑盡量避用。及時使用機(jī)械輔助通氣，做好氣道管理，避免“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”發(fā)生。重視營養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力、抵抗力和臟器功能保護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測，注意臟器間相關(guān)性實(shí)施綜合防治。第五十二頁，共78頁。如何防治SIRS及MODS病因治療營養(yǎng)支持治療抗感染治療清除炎癥介質(zhì)（CRRT）針對臟器功能障礙進(jìn)行治療中醫(yī)治療第五十三頁，共78頁。Sepsis治療指南2002年10月2日在西班牙巴塞羅那ESICM第15屆國際會議上由SCCM、ESICM和國際sepsis論壇（ISF）共同發(fā)起了拯救sepsis的全球性創(chuàng)議——拯救sepsis運(yùn)動（survivingsepsiscampaign，SSC），并簽署了著名的“巴塞羅那宣言”。第五十四頁，共78頁。sepsis治療指南的內(nèi)容早期復(fù)蘇病原學(xué)診斷抗菌藥物治療、控制感染源液體治療升壓藥的應(yīng)用強(qiáng)心藥的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用重組人類活化蛋白C（rh-APC）的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及肌松劑的應(yīng)用控制血糖腎臟替代治療碳酸氫鈉的應(yīng)用深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療計(jì)劃第五十五頁，共78頁。1早期復(fù)蘇一旦臨床診斷嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)；平均動脈壓≥65mmHg；尿量≥0.5ml·kg－1·h－1；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推薦級別：B級)。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8~12cmH2Ｏ，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上，和（或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg－1·min－1)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)(推薦級別：B級)第五十六頁，共78頁。臨床上進(jìn)行液體復(fù)蘇時，不管補(bǔ)充晶體抑或膠體，關(guān)鍵是能迅速補(bǔ)足液體。那么白蛋白對severesepsis患者是否有益尚有待于進(jìn)一步探討。第五十七頁，共78頁。2病源學(xué)診斷抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別：D級)。為了確定感染源和致病病原體，應(yīng)迅速采用診斷性檢查，如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級別：E級)。第五十八頁，共78頁。3抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi)，立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別：E級)。早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別：D級)。為阻止細(xì)菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費(fèi)，應(yīng)用抗生素48~72h后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效，選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?~10d(推薦級別：E級)。若臨床判斷癥狀由非感染因素所致，應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別：E級)。第五十九頁，共78頁。4控制感染源評估和控制感染灶(推薦級別：E級)根據(jù)患者的具體情況，通過權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄危ㄍ扑]級別：E級)感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血)，應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時，盡可能控制感染源(推薦級別：E級)。若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染休克的感染源時，在建立其他的血管通路后，應(yīng)立即去除(推薦級別：E級)。第六十頁，共78頁。5液體治療復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別：C級)。對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，即在30min內(nèi)輸入500~1000ml晶體液或300~500ml膠體液，同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級別：E級)第六十一頁，共78頁。6升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注，有指征時應(yīng)用升壓藥存在威脅生命的低血壓時，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別：E級)去甲腎上腺素和多巴胺是septicshock的首選升壓藥小劑量多巴胺（2μg·Kg－1·min－1）對severesepsis無腎臟保護(hù)作用；難治性septicshock可試用血管加壓素（0.01~0.04U/min）第六十二頁，共78頁。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強(qiáng)心劑的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓，應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別：E級)。不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級別：A級)第六十三頁，共78頁。8糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200~300mg/d，分3~4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d(推薦級別：C級)。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別：A級)。無休克的全身性感染患者，不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別：E級)第六十四頁，共78頁。重組活化蛋白C(rh-APC對于急性生理學(xué)和既往健康評分(APACHE)Ⅱ≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者，若無嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，推薦早期使用rh-APC(推薦級別：B級)第六十五頁，共78頁。10血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正，同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血紅蛋白<70g/L時，應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白濃度達(dá)到70~90g/L(推薦級別：B級)。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，但適用于腎功能衰竭者(推薦級別：B級)。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時，沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別：E級)。不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(推薦級別：B級)。血小板計(jì)數(shù)<5×10－3/L，不論有無明顯出血，均應(yīng)輸注血小板懸液；當(dāng)計(jì)數(shù)為(5~30)×10－3/L，并有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×10－3/Ｌ(推薦級別：E級)第六十六頁，共78頁。11感染所致急性肺損傷(ALI)和(或)ARDS的機(jī)械通氣ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓，早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg)，使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別：B級)。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力，允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常，即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級別：C級)。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別：E級)。應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的AR