膝部骨折及康復(fù)

關(guān)于膝部骨折及康復(fù)第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三

一、概述

膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大，所受杠桿作用力最強的一個關(guān)節(jié)。它雖為屈戌關(guān)節(jié)，但其運動則是三維的。膝關(guān)節(jié)主要是伸屈運動，在屈曲位兼有旋轉(zhuǎn)運動，同時有很小范圍的內(nèi)外翻的被動運動。第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)包括由股骨下端和脛骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，以及由髕骨和股骨滑車構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三主要結(jié)構(gòu)及作用一、股四頭?。汗伤念^肌為大腿最粗大的肌肉，覆蓋于其前、內(nèi)、外側(cè)分別為股直肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌。股四頭肌是主要的伸膝肌，與髕骨、髕韌帶一起統(tǒng)稱為伸膝裝置。第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三在行走中，伸膝裝置最根本的作用是拮抗重力。從支撐期之始直至支撐中期，股四頭肌強力收縮，與髕韌帶的合力通過髕骨抵于股骨滑車，形成拮抗重力的作用。因此，就伸膝裝置的作用而言，如髕骨一旦缺如或失常，則拮抗重力的功能必然大受影響。第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三三、內(nèi)、外側(cè)半月板：夾于股骨、脛骨內(nèi)髁及股骨、脛骨外髁之間的一纖維軟骨組織主要起傳導(dǎo)載荷、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助潤滑關(guān)節(jié)的作用。第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三二、髕骨：是全身骨骼中最大的籽骨在膝關(guān)節(jié)生理運動中具有傳導(dǎo)并增強股四頭肌的作用力、維護膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、保護股骨髁使其免于直接遭受外傷性打擊的作用。第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三四、腘繩肌、腓腸肌、股薄肌及縫匠肌：腘繩肌是膝關(guān)節(jié)的主要屈肌，腓腸肌在非負(fù)重情況下，可協(xié)助屈膝，股薄肌及縫匠肌均有協(xié)助屈膝的功能。第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三臨床常見骨折及康復(fù)股骨髁部骨折髕骨骨折脛骨髁骨折第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三股骨髁部骨折包括股骨髁上骨折(多見/易引起腘動脈的刺)股骨髁骨折(股骨髁間骨折、內(nèi)髁或外髁骨折、內(nèi)外髁雙骨折及粉碎型骨折等)第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)和診斷股骨髁骨折后膝部出現(xiàn)明顯腫脹、股骨髁部增寬、可見畸形。在做膝關(guān)節(jié)主動或被動活動時，經(jīng)?？筛械焦遣烈簟３龜z正側(cè)位X線片外，還需攝斜位片作診斷參考。第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三要特別注意足背動脈有無搏動及其強度，并與健側(cè)對比。同時，注意足趾的活動與感覺，以確定腘部的血管及神經(jīng)有無被累及。第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三康復(fù)治療術(shù)后將患肢抬高以利于肢體腫脹消退和功能鍛煉。術(shù)后第1天進行患肢股四頭肌的等長收縮練習(xí)及患肢足趾和踝關(guān)節(jié)的主動屈伸運動。第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后第2天在CPM機上進行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，可以及早緩慢地、可控地、逐漸均勻地增加患肢的屈膝度數(shù)，不增加患者的痛苦，患者也樂于接受。第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后1～2周可鼓勵患者行直腿抬高，練習(xí)股四頭肌肌力。開始先協(xié)助患者將腿抬高10°左右，然后慢慢放下，從被動到主動，逐漸將腿抬高至35°左右，停留3～5s放下，每2～3h練一次，每次練習(xí)5～10min，如此反復(fù)練習(xí)鍛煉幅度與強度要逐漸增加第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三同時按摩膝周軟組織，足背伸、跖屈活動及踝關(guān)節(jié)的全范圍活動。練習(xí)患肢的同時，雙上肢和健肢的主動活動練習(xí)，以免長時間不動而發(fā)生廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)畸形，影響功能活動。第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后第2周開始輔助關(guān)節(jié)主動屈曲ROM訓(xùn)練患者俯臥位，患側(cè)膝盡量屈曲，健肢踝交叉放在病肢踝前方，健側(cè)足將病側(cè)足輕輕地拉向后靠近臀部;對于難以完成上述動作的患者采用俯臥位，由治療師輔以屈膝的推壓，堅持循序漸進的原則。第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三第3周膝關(guān)節(jié)主動屈曲ROM鍛煉患者俯臥位，雙下肢伸直，然后緩慢屈膝使足跟盡量靠近臀部第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三第4周第4周后輔以局部熱敷、蠟療等理療及手法推拿后，加強主動膝關(guān)節(jié)屈曲運動，每日1～3次，每次5遍以上。第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三術(shù)后4～6周開始扶拐部分負(fù)重行走，根據(jù)骨折愈合情況，可下地扶物鍛煉膝關(guān)節(jié)下蹲活動，隨后逐漸棄拐負(fù)重行走。一般拆線后即可扶拐患肢不負(fù)重下床活動第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三髕骨骨折髕骨骨折是膝部最常見的骨折髕骨骨折可分為四個基本類型，即橫斷、粉碎、縱形和撕脫型。第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三影響髕骨骨折的最大影響是膝關(guān)節(jié)伸膝裝置失去連續(xù)性和髕股關(guān)節(jié)的動作不協(xié)調(diào)。第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)與診斷傷后膝部腫脹、疼痛、不能主動伸膝。檢查見浮髕試驗陽性,有時可觸及髕骨斷端或骨折裂隙。通過病史、體檢以及X線片檢查，診斷無困難。注意攝X線片時應(yīng)采用膝關(guān)節(jié)側(cè)位及斜位，而不用前后位。斜位可常規(guī)采用外旋45°位或內(nèi)旋45°位第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三康復(fù)治療

髕骨骨折經(jīng)手術(shù)治療后，適度的康復(fù)治療可提高膝關(guān)節(jié)活動功能，促進恢復(fù)。第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三目的主要是減輕疼痛、增加關(guān)節(jié)的活動范圍、及早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三訓(xùn)練方法1)抬高患肢：開始48小時用彈性繃帶加壓包扎，肢體置于墊枕上，抬高患肢20～30°，這樣有利于靜脈回流消除腫脹。第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三

2)股四頭肌等長收縮鍛煉：術(shù)后第一天開始，并堅持于康復(fù)全過程中可做每小時40～50次，分2～3次進行。目的在于促進靜脈血和淋巴液回流，加速滲出液的吸收，以防止股四頭肌粘連、萎縮、伸膝無力。第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三指導(dǎo)患者鍛煉時，要注意檢查股四頭肌內(nèi)側(cè)頭是否收縮有力，這是一個關(guān)鍵點，因股四頭肌是運動及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的最重要的肌肉，指導(dǎo)患肢作股四頭肌“繃緊”。第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三3)踝泵運動：足趾、踝關(guān)節(jié)的主動活動。踝關(guān)節(jié)的活動要求完成屈伸及環(huán)繞運動各40～50次左右，并盡量做到全幅運動，每天3～4次，每次20～30min。第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三

4)膝活動練習(xí)：術(shù)后第2天于床上行膝部的活動，治療師以手托膝部后方，囑患者放松，靠小腿重力屈曲膝關(guān)節(jié)，再囑其慢慢伸直，3～5次即可，關(guān)節(jié)活動范圍>50°。術(shù)后3～4天膝關(guān)節(jié)下開始墊高，逐漸加大屈膝度。第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三

主動輔助的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，主要由患者健腿的輔助。①屈曲訓(xùn)練:仰臥，健踝交叉地放在患側(cè)踝關(guān)節(jié)前方，健足將患足輕輕地拉向后使患膝盡量屈曲。第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三②伸展訓(xùn)練:仰臥，伸直健側(cè)下肢，屈患髖，雙手環(huán)抱于患側(cè)大腿后方，慢慢地伸膝使足指向天花板。以上訓(xùn)練，一般每天5～6次，每次4～10遍，可逐日增加訓(xùn)練量。第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三主動練習(xí)方法有：仰臥，屈髖屈膝，緩慢地屈患膝使足移向臀部，一般第1周屈曲約60°，第2周90°，第3周>90°，4～6周正?；顒?。術(shù)后1周左右鼓勵患者主動練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動，每日6～8次。術(shù)后1周可坐于床邊，小腿下垂再主動伸直。第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三

5)髕骨活動：如無禁忌應(yīng)隨時左右上下推動髕骨，特別是從髕骨上方向下推拉髕骨，以防止髕骨與關(guān)節(jié)面粘連，每日2～3次。第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三6)術(shù)后第2天，開始以CPM機持續(xù)被動運動，由45°開始，每日增5°，每次1～2小時,每天1～2次，并堅持于住院全過程中。第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三

7)直腿抬高訓(xùn)練：

8)站立行走與下蹲：對于橫斷穩(wěn)定骨折，1周后扶拐下地逐漸負(fù)重開始行走訓(xùn)練，術(shù)后10～12天開始在床旁雙足站立，過渡到患肢單足站立。并在站立位練習(xí)直腿抬高和膝關(guān)節(jié)伸屈活動。3周后訓(xùn)練緩慢下蹲后站起。第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三9)配合按摩、推拿：輔以向心性按摩。指導(dǎo)患者及家屬每日輕捏髕骨周圍軟組織，以髕骨為中心，向肢體兩端揉。第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三10)上下樓梯訓(xùn)練：告訴患者上下樓梯的鍛煉方法，早、中、晚每次半小時左右。第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三11)冰敷治療：治療結(jié)束后，可在股四頭肌腱插入髕骨上端處放置一袋冰，時間約5～10min，以減輕患者治療后局部的酸痛不適。必要時應(yīng)用止痛劑及脫水藥物。第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三12)理療：配合紅外線、微波、超短波治療，每日1～2次，每次15min，共治療2周。第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三

13)其他：功率自行車訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、慢跑等訓(xùn)練。第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三脛骨髁骨折

脛骨髁骨折亦稱脛骨平臺骨折。脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)／外翻暴力的撞擊、或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折，大部分損傷是由外翻暴力引起的。第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三由于脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且波及負(fù)重關(guān)節(jié)面，并且常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，處理不當(dāng)可造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)和診斷常見癥狀是患膝疼痛、腫脹,膝關(guān)節(jié)保持在屈曲位,任何伸膝的動作均可導(dǎo)致劇痛?；颊叱２荒苡没贾凶?。體檢可發(fā)現(xiàn)有張力性關(guān)節(jié)積血,并有明顯的活動受限。骨折無移位者癥狀較輕，在臨床檢查時，骨折部位常有明顯壓痛，結(jié)合X線片即可作出診斷。有移位的骨折，骨折部常有明顯血腫，滲入至關(guān)節(jié)腔及其周圍肌肉、筋膜和皮下組織中，造成膝關(guān)節(jié)和小腿上段嚴(yán)重腫脹，并伴有廣泛淤斑。第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三

脛骨平臺骨折可合并嚴(yán)重的軟組織損傷，如半月板、側(cè)副韌帶和交叉韌帶的撕裂。內(nèi)側(cè)平臺損傷時，由于經(jīng)受的暴力較大，常有膝關(guān)節(jié)脫位，雖脫位已復(fù)位，常合并腓總神經(jīng)或腘部血管損傷，須檢查小腿的神經(jīng)功能狀態(tài)，特別是腓總神經(jīng)的功能。第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三.臨床處理對脛骨平臺骨折的處理的關(guān)鍵是恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,國內(nèi)外已有學(xué)者采用鏡下治療。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和經(jīng)皮穿刺固定是治療脛骨髁骨折的有效方法,可顯著減少住院時間和病殘率。第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三康復(fù)治療術(shù)后第1天進行股四頭肌的等長收縮練習(xí)，保持肌肉張力，每日3次，每次在15min內(nèi)，同時足趾和踝關(guān)節(jié)主動運動。第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三早期開始膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，術(shù)后第1天即可開始行持續(xù)被動運動(CPM)鍛煉。如果腫脹較重、滲出較多或傷口存在張力，CPM的使用應(yīng)延遲至腫脹消退，一般為術(shù)后48～72小時。第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三CPM應(yīng)用時，去除包扎傷口的大敷料，將下肢放置在CPM機上，從30°開始，角度逐漸加大，以患者能耐受傷口疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，每天約加大5°～10°，每日2次，每次1小時，每個屈伸動作約45秒。第五十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三

1周后去除CPM，進行主動屈曲膝關(guān)節(jié)的練習(xí)，或者由治療師幫助活動，但動作要輕巧。第五十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期三傷口愈合后，主動的或輔助主動的膝關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練可加大，根據(jù)情況加用關(guān)節(jié)功能牽引。在膝關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練的同時進行股四頭肌、髖關(guān)節(jié)周圍肌力的訓(xùn)練，防止肌肉萎縮。第五十三頁，共五十七頁，編輯于202