(109)-講稿12支原體肺炎2139

講稿12大家好，今天我們繼續(xù)不同病原體所致肺炎—肺炎支原體肺炎。前兩天診室里來了一個(gè)7歲的小女孩妮妮，蹦蹦跳跳的進(jìn)來的，其他帶小孩來看病的家長都覺得奇怪：“這孩子不是來看病的吧，看上去沒病啊？”孩子的媽媽進(jìn)來后大家才知道，原來妮妮已經(jīng)發(fā)熱1周了，從最初的高熱轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的低熱，一直精神都很好，去社區(qū)么很聽了肺部沒有問題，所以也沒有作特別處理，但是這兩天咳嗽明顯加重，呈陣發(fā)性劇咳，就趕緊來醫(yī)院了。醫(yī)生聽診肺部仍沒有啰音，但查胸片提示大葉性肺炎，肺炎支原體抗體陽性，診斷為肺炎支原體肺炎收入院了。近半年來，像妮妮這種情況的患兒特別多，他們都是感染了一種特殊病原體肺炎支原體，發(fā)展為肺炎支原體肺炎。肺炎支原體肺炎是學(xué)齡兒童，及青年常見的一種肺炎，在臨床上并不少見，近年來還有明顯增多的趨勢。本病全年均可發(fā)生，占小兒肺炎的10%~20%，流行年份可達(dá)30%。病原體為肺炎支原體（病原特點(diǎn)），是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物。肺炎支原體是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，依靠細(xì)胞膜外展形成的粘附細(xì)胞器粘附于呼吸道上皮細(xì)胞。肺炎支原體對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物，如青霉素與頭孢菌素類天然耐藥。其感染與年齡和機(jī)體免疫狀態(tài)有一定的關(guān)系，發(fā)病高峰年齡是學(xué)齡前期和學(xué)齡期。其致病機(jī)制，西醫(yī)認(rèn)為包括兩個(gè)方面，第一是直接損傷，通過粘附及細(xì)胞毒效應(yīng)對呼吸道上皮造成損傷；第二是免疫機(jī)制導(dǎo)致的炎性損傷，通過免疫機(jī)制引起呼吸道及肺外系統(tǒng)損傷。肺炎支原體肺炎成重癥或難治的原因是多方面的，多原因促使微血栓形成甚至是肺栓塞形成，使局部供血不足，造成肺組織的壞死以及社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征；還有肺炎支原體產(chǎn)生毒素引起氣道上皮細(xì)胞受損等等。中醫(yī)（病因病機(jī)）認(rèn)為肺炎支原體肺炎的病因包括外因和內(nèi)因，病位在肺，常累及心肝脾腎?？偛C(jī)為肺氣郁閉，病理因素涉及熱、毒、痰、瘀的方面，病程中可見常證及變證，可分為初期、極期及恢復(fù)期。重癥多因邪熱熾盛，肺熱郁滯不解，蘊(yùn)生毒熱，痹阻于肺，熱毒痰瘀互結(jié)，進(jìn)入肺系。肺炎支原體肺炎難治型，多為素體虛弱，正不勝邪，邪氣久留，進(jìn)一步耗傷氣陰，臨床主要表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證或正虛邪戀證，病情纏綿難愈，此時(shí)肺之氣陰虧虛為本，痰濁毒瘀為標(biāo)。肺炎支原體感染后，病初有全身不適感，乏力頭痛，2~3天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫常達(dá)39℃左右，持續(xù)1~3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛?？人詾楸静⊥怀龅陌Y狀，一般于病后2~3天開始，初為干咳后，轉(zhuǎn)為頑固性刺激性咳嗽，常有粘稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)1~4周。肺部體征多不明顯，甚至全無，少數(shù)可聞及干濕啰音，但都很快消失，肺部體征與劇咳及發(fā)熱的臨床癥狀不一致，為本病特點(diǎn)之一，前面提到的妮妮正是如此。重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸，壞死性肺炎等等，少數(shù)患兒病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至需要呼吸機(jī)或體外膜肺支持，最終可導(dǎo)致死亡。大約25%的肺炎支原體肺炎患兒，有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，包括皮疹，血管拴塞，溶血性貧血，腦膜炎，心肌炎，肝大和肝功能障礙，腎炎，吉蘭巴雷綜合征等，常發(fā)生在起病數(shù)天至數(shù)周。也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯，而呼吸道癥狀輕微。有報(bào)告，對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的肺炎支原體感染，更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)。而難治性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療超過7天以上，仍然有持續(xù)的發(fā)熱，臨床癥狀加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，病程延長，并伴有影像學(xué)征象的進(jìn)展。輔助檢查包括病原學(xué)檢測，第一病原學(xué)檢測；第二是胸片x線檢查，本病的重要診斷依據(jù)為肺部X線改變，特點(diǎn)有以下四點(diǎn)，第一，支氣管肺炎改變，第二間質(zhì)性肺炎改變；第三，均勻一致的片狀陰影是大葉性肺炎改變，第四，肺門陰影增濃，上述改變可相互轉(zhuǎn)化，有一處消散，而另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性浸潤，有時(shí)呈薄薄的云霧狀浸潤影，亦可有胸腔積液。體征輕，而X線改變明顯是肺炎支原體肺炎的又一特點(diǎn)。肺炎支原體肺炎多采取中西醫(yī)結(jié)合治療。輕癥肺炎支原體肺炎可在門診治療，肺炎支原體感染有一定的自限性，根據(jù)多部指南的指導(dǎo)建議，以阿奇霉素為首選的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是抗支原體感染的一線藥物。對癥治療可根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度，適當(dāng)給予退熱，止咳，祛痰，平喘等藥物。中醫(yī)治療肺炎支原體肺炎多采用內(nèi)外合治綜合方案，綜合方案包括中藥的辨證口服，外治法等。肺炎的初期和極期為實(shí)證階段，中醫(yī)辨證中表里俱熱證，常見風(fēng)熱閉肺證，里實(shí)熱癥，常見痰熱閉肺證及濕熱閉肺證。風(fēng)熱閉肺證以清肺開閉，方用麻杏石甘湯和銀翹散加減，痰熱閉肺宜清熱化痰，開肺定喘，常用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減；濕熱閉肺宜清熱利濕，開肺平喘，常用麻杏石甘湯合三仁湯加減；肺炎支原體肺炎恢復(fù)恢復(fù)期多見陰虛肺熱及肺脾氣虛證，陰虛肺熱宜養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳，常用沙參麥冬湯加減；肺脾氣虛證宜補(bǔ)肺健脾，益氣化痰，常用玉屏風(fēng)散加減，當(dāng)然還有中醫(yī)的特色外治法，包括中藥的敷背等。中西醫(yī)療法在肺炎支原體肺炎的治療中，均發(fā)揮著良好的作用，為了提高肺炎支原體肺炎的臨床療效，建議采用中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外合治的綜合方案治