母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書

表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位××××（章）法定代表人×××（章）登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)性質(zhì)××××申請(qǐng)日期××年××月××日批準(zhǔn)文號(hào)字()第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□男□女□男□女□設(shè)區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他表2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)凇踔小啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注□01.□01.01□01.02□01.03□01.04□01.05□01.06□01.07□02.□02.01□02.02□02.03□02.04□02.05□02.06□02.07□03.□03.01□03.02□04.□04.01□04.02□04.03□04.04□04.05□04.06□05.□05.01□05.02□05.03□05.04□05.05□05.06□05.07□05.08□05.09□05.10□05.11□05.12□05.13婦女保健科青春期保健圍產(chǎn)期保健更年期保健婦女心理行為婦女營(yíng)養(yǎng)女職工職業(yè)保健其他兒童保健科集體兒童保健兒童生長(zhǎng)發(fā)育兒童營(yíng)養(yǎng)兒童心理行為兒童五官保健兒童康復(fù)其他婚檢專科男性婚檢女性婚檢婦產(chǎn)科婦科產(chǎn)科計(jì)劃生育內(nèi)分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼吸小兒心臟病小兒腎病小兒血液病小兒神經(jīng)病學(xué)小兒內(nèi)分泌小兒遺傳病小兒免疫小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治其他□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□16.□17.□17.01□17.02□17.03□17.04□17.05□17.06□18.□19.內(nèi)科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科（手術(shù)室）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科常規(guī)檢驗(yàn)生化檢驗(yàn)內(nèi)分泌檢驗(yàn)臨床免疫遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)分子檢驗(yàn)其他病理科醫(yī)學(xué)影像科Ｘ線診斷專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)其他中醫(yī)科其他表2-3人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理員專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員表2-4母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其他(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)(6)手術(shù)包(12)(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)(9)消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）(15)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其他注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)表2-5提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)年月日（章）表2-6審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審查人員意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日表2-7核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目2-8批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件證件和資料歸檔情況檔案管