科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊(第二版)

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科室醫(yī)院感染管理小組手冊填寫說明 3醫(yī)院感染管理小組成員 4醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 5醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 5醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé) 6醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 6傳染病的管理要求 6科室感染管理年度工作計劃 7環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總分析 9醫(yī)院感染信息匯總表 10職業(yè)暴露登記表 11科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（一） 12一月份手衛(wèi)生自查記錄表 13一月份科室自查反饋記錄 13科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（二） 14二月份手衛(wèi)生自查記錄表 15二月份科室自查反饋記錄 15科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（三） 16三月份手衛(wèi)生自查記錄表 17三月份科室自查反饋記錄 17科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄（第一季度） 18科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（四） 19四月份手衛(wèi)生自查記錄表 20四月份科室自查反饋記錄 20科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（五） 21五月份手衛(wèi)生自查記錄表 22五月份科室自查反饋記錄 22科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（六） 23六月份手衛(wèi)生自查記錄表 24六月份科室自查反饋記錄 24科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄（第二季度） 25科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（七） 26七月份手衛(wèi)生自查記錄表 27七月份科室自查反饋記錄 27科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（八） 28八月份手衛(wèi)生自查記錄表 29八月份科室自查反饋記錄 29科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（九） 30九月份手衛(wèi)生自查記錄表 31九月份科室自查反饋記錄 31科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄（第三季度） 32科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（十） 33十月份手衛(wèi)生自查記錄表 34十月份科室自查反饋記錄 34科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（十一） 35十一月份手衛(wèi)生自查記錄表 36十一月份科室自查反饋記錄 36科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（十二） 37十二月份手衛(wèi)生自查記錄表 38十二月份科室自查反饋記錄 38科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄（第四季度） 39科室感染管理年度工作總結(jié) 40附件一：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查標(biāo)準(zhǔn) 42附件二：手衛(wèi)生知識 44

科室醫(yī)院感染管理小組手冊填寫說明科室感染管理年度計劃：每年年初由各科室感染管理小組共同研究制定，對本科室全年的醫(yī)院感染管理工作進行規(guī)劃。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總分析：每月一次，將每月監(jiān)測結(jié)果進行登記，并對超標(biāo)原因進行分析；監(jiān)測結(jié)果匯總分析可作為小組會議的內(nèi)容進行討論。醫(yī)院感染信息匯總表：每月一次，對本科室醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染病例細菌送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)感染細菌送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)感染率等項目進行統(tǒng)計匯總。職業(yè)暴露登記：對本科室發(fā)生職業(yè)暴露的人員相關(guān)情況進行登記，并督促其到感染管理科進行下一步處理。感染管理培訓(xùn)：每季度至少開展1次，要求科室全員參加，有相應(yīng)的講義、人員簽到、試卷、培訓(xùn)小結(jié)。感染管理小組會議：每月至少一次，對本月醫(yī)院感染的問題進行探討，提出解決方法；也可進行科室全員知識培訓(xùn)等。（如所給頁碼不夠，請續(xù)寫在背面）手衛(wèi)生自查記錄：每月至少一次，根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范進行科室自查；每月選取不少于5名醫(yī)務(wù)人員，對其手衛(wèi)生知識、依從性、洗手正確率進行監(jiān)測；手衛(wèi)生知識可參照附件二內(nèi)容進行提問。科室自查反饋：每月一次，根據(jù)附件一《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查標(biāo)準(zhǔn)》進行科室自評，將出現(xiàn)的問題及整改措施進行記錄；檢查反饋情況可作為小組會議的內(nèi)容進行討論?？剖腋腥竟芾砟甓裙ぷ骺偨Y(jié)：每年年底，對本年度的醫(yī)院感染工作進行總結(jié)，查找不足及問題，提出下年改進措施。

醫(yī)院感染管理小組成員組長：科主任副組長：科護士長監(jiān)控醫(yī)師：監(jiān)控護士：

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對性進行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。九、積極參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實。二、負責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責(zé)組織本科醫(yī)護人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時督促主管醫(yī)生填報《醫(yī)院感染報告卡》，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)生原因，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé)一、負責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實。二、負責(zé)督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負責(zé)組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等各項工作。五、負責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。五、掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。六、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。傳染病的管理要求一、全體人員知曉傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、處置等知識。二、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告感染管理科。法定傳染病報告率100%。三、在醫(yī)院感染知識培訓(xùn)中，加入傳染病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。

科室感染管理年度工作計劃科主任：護士長：

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總分析月份空氣物表手使用中的消毒液超標(biāo)原因分析醫(yī)院感染信息匯總表月份科室總感染例數(shù)a科室出院病人總數(shù)b醫(yī)院感染率（%）c醫(yī)院感染病例送細菌培養(yǎng)總例數(shù)d醫(yī)院感染病例細菌送檢率（%）eⅠ類切口手術(shù)感染例數(shù)fⅠ類切口手術(shù)總例數(shù)gⅠ類切口手術(shù)感染率（%）hⅠ類切口手術(shù)感染患者送細菌培養(yǎng)總例數(shù)iⅠ類切口手術(shù)感染細菌送檢率（%）j123季度小結(jié)456季度小結(jié)半年小結(jié)789季度小結(jié)101112季度小結(jié)全年合計c=a/be=d/ah=f/gj=i/f

職業(yè)暴露登記表日期姓名部位是否報告患者血清學(xué)檢查情況銳器刺傷處理是否

科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（一）時間：地點：主持人：記錄人：參會人員：會議內(nèi)容：

一月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)一月份科室自查反饋記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（二）時間：地點：主持人：記錄人：參會人員：會議內(nèi)容：

二月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)二月份科室自查反饋記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：

科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（三）時間：地點：主持人：記錄人：參會人員：會議內(nèi)容：三月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)三月份科室自查反饋記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：

科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄（第一季度）時間：地點：主講人：記錄人：參會人員：會議內(nèi)容：科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（四）時間：地點：主持人：記錄人：參會人員：會議內(nèi)容：

四月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)四月份科室自查反饋記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（五）時間：地點：主持人：記錄人：參會人員：會議內(nèi)容：

五月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)五月份科室自查反饋記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：

科室醫(yī)院感染管理小組會議（或培訓(xùn)）記錄（六）時間：地點：主持人：記錄人：參會人員：會議內(nèi)容：

六月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)六月份科室自查反饋記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄（第二季度）時間：地點：主講人：記錄人：參會人員：會議內(nèi)容：