重癥患者的營養(yǎng)支持經(jīng)典

關(guān)于重癥患者的營養(yǎng)支持經(jīng)典1第一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四2高能量消耗代謝高分解代謝高血糖免疫功能障礙胃腸道功能障礙

組織和系統(tǒng)損害感染、MODS傷殘率和病死率體內(nèi)能源耗竭營養(yǎng)不良前言

VilletS,etal.ClinNutr,2005;24:502-509

SimpsonF,etal.IntensiveCareMed.2005;31(1):12-23.Epub2004Dec腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月

第二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四3高能量消耗代謝高分解代謝高血糖免疫功能障礙胃腸道功能障礙感染、MODS傷殘率和病死率提供適當(dāng)營養(yǎng)底物防止細(xì)胞代謝紊亂支持器官組織結(jié)構(gòu)功能調(diào)控免疫生理及時合理營養(yǎng)支持VilletS,etal.ClinNutr,2005;24:502-509

SimpsonF,etal.IntensiveCareMed.2005;31(1):12-23.Epub2004Dec腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月

前言第三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四4內(nèi)容提要病例討論相關(guān)鏈接第四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四549歲男性，國家公務(wù)員反復(fù)腹痛進(jìn)行性加劇，伴惡心嘔吐10天，停止排便3天，發(fā)熱1天入院自從出現(xiàn)惡心嘔吐后就只能喝水，體重減輕約10kg患克隆氏病15年，近2年頻繁發(fā)作，6個月前曾行剖腹探查術(shù)并切除10cm長的回腸。術(shù)前體重72kg。術(shù)后一直服用對氨基水楊酸(1.0，qid)、潑尼松（10mg，qd）。1個月前體重65kg病例摘要第五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四6病例摘要體格檢查體溫39.1℃呼吸24次/分

心率118次/分血壓100/70mmHg身高188cm體重58kg消瘦體型，腹部飽滿，壓痛明顯，無返跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水音第六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四7病例摘要住院后實驗室檢查結(jié)果如下：鈉l29mmol/L（正常l35～145）；鉀3.0mmol/L（正常3.5～5）；氯88mmol／L（正常l00～110）；碳酸氫根30mmol/L（正常24～30）；血尿素氮7.64mmol/L（正常3～6.4）；血肌酐48umol/L（正常50～110）；血糖6.8mmol/L（正常4.7～6.1）；血漿白蛋白28g/L（正常35～50）；血白細(xì)胞記數(shù)4.9×109/L（正常4～10），N0.79，L0.18；紅細(xì)胞比容0.48（正常0.34～0.5）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶36U／L（正常27～40）；谷草轉(zhuǎn)氨酶32U／L（正常20～55）；堿性磷酸酶55U／L（正常40～125）；總膽紅素7.6umol/L（正常0～20）APACHEⅡ=14分第七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四8病例摘要腹部X線片提示：腸梗阻第八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四9病例摘要臨床診斷：機(jī)械性腸梗阻克隆氏病營養(yǎng)不足（混合型）治療計劃：靜脈補(bǔ)液胃腸休息和減壓準(zhǔn)備手術(shù)治療營養(yǎng)支持

……第九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四10問題1、患者有營養(yǎng)支持指征嗎？A.有B.沒有第十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四11營養(yǎng)風(fēng)險評估（NRS）得分疾病嚴(yán)重程度評分○慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥（1分）○腹部大手術(shù)（2分）○APACHEⅡ>10分（3分）營養(yǎng)損失程度評分

○1個月內(nèi)體重丟失5%（3分）○3個月內(nèi)體重下降14kg(減少19.4%,＞15％)（3分）○前1周食物攝入量較從前減少75～100％（3分）

○B(yǎng)MI=58/1.882=16.4(＜18.5)（3分）○血漿白蛋白=28g/L(＜30g/L，肝腎功能正常)（3分NRS總分=3+3=6分>3分，故有營養(yǎng)支持指征=3分=3分第十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四12問題2、選擇什么營養(yǎng)支持模式？A.PNB.ENC.PN+EN第十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四13攝入不足：患者發(fā)病10天以來經(jīng)口攝入營養(yǎng)物質(zhì)量嚴(yán)重不足(>7天）胃腸道功能障礙：因腸梗阻而需要休息和減壓，不能馬上經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)∴選擇PN問題2、選擇什么營養(yǎng)支持模式？第十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四14病歷摘要入院后經(jīng)右鎖骨下靜脈置三腔管測CVP2mmHg。完成水化治療后體重為62kg因腹痛和腹脹繼續(xù)加重急診剖腹探查，術(shù)中切除了20cm的回腸以去除病灶和狹窄部分術(shù)后氫化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)靜脈輸入術(shù)后24h經(jīng)鼻-胃管及腹腔引流管引流量達(dá)l800ml，尿量l400ml。T36℃，呼吸20次/分，心率80次/分，血氣與電解質(zhì)正常，腸鳴音未出現(xiàn)計劃從術(shù)后第1天開始應(yīng)用TPN第十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四15A.熱卡1500kcal/d,蛋白質(zhì)(氨基酸)60g/dB.熱卡1500kcal/d,蛋白質(zhì)(氨基酸)90g/dC.熱卡2000kcal/d,蛋白質(zhì)(氨基酸)60g/dD.熱卡2000kcal/d,蛋白質(zhì)(氨基酸)90g/d問題3、每日所需熱量和蛋白量？第十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四16每日所需熱量和蛋白量計算熱量：☆代謝車測定能量消耗為金標(biāo)準(zhǔn)☆使用適用于男性的Harris-Benedict公式BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A患者W=62kg，H=188cm，A=49歲,代入上式:

BEE(男)kcal/d=66.47+13.75×62+5.0×188-6.76×49

=1528kcal/d☆按應(yīng)激狀態(tài)簡單估算應(yīng)激早期能量消耗25kcal/kg·d25×62=1550kcal/d

∴合理的能量需求約為1550kcal/d第十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四17每日所需熱量和蛋白量計算蛋白質(zhì)量中度應(yīng)激狀態(tài)下的蛋白質(zhì)需要量為1.2～1.5g/(kg·d)

本患者體重62kg，蛋白質(zhì)需要量

62×（1.2～1.5g）=74～93g/(kg·d)第十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四18制定TNA處方設(shè)計TNA（全營養(yǎng)混合液）處方，為患者提供1550kcal熱量和90g氨基酸。非蛋白質(zhì)熱量60％由碳水化合物提供，40％由脂質(zhì)提供TNA配方的三大營養(yǎng)成分為50％的葡萄糖、20％的中長鏈脂肪乳、10％的平衡氨基酸和20%的Gln-雙肽電解質(zhì)、維生素、微量元素等的加入量根據(jù)日常需要量和實驗室檢查結(jié)果決定第十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四19步驟計算氨基酸需要量計算葡萄糖需要量計算脂肪乳劑需要量根據(jù)生理需要量和檢測結(jié)果確定電解質(zhì)、維生素、微量元素需要量計算出總?cè)萘俊峥芏?、非蛋白質(zhì)熱氮比、葡萄糖與氨基酸濃度、滲透壓等第十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四20問題四：谷氨酰胺的有效藥理劑量是多少？A.谷氨酰胺0.1g/(kg·d)，丙氨酰-谷氨酰胺雙肽0.3g/(kg·d)

B.谷氨酰胺0.2g/(kg·d)，丙氨酰-谷氨酰胺雙肽0.4g/(kg·d)

C.谷氨酰胺0.3g/(kg·d)，丙氨酰-谷氨酰胺雙肽0.5g/(kg·d)D.谷氨酰胺0.4g/(kg·d)，丙氨酰-谷氨酰胺雙肽0.6g/(kg·d)

第二十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四21步驟一:計算氨基酸需要量20%Gln雙肽溶液需要的ml數(shù)

=(62×0.5)g/(0.2g/ml)=31/0.2=155ml10％氨基酸溶液需要的ml數(shù)=(90-31)g/(0.1g/ml)=590ml第二十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四22步驟二:計算葡萄糖需要量葡萄糖熱量=1550×0.6=930kcal葡萄糖需要的g數(shù)=930kcal/(3.4kal/g)=270g50％葡萄糖液需要的ml數(shù)=270g/(0.5g/ml)=540ml第二十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四23步驟三:計算脂肪乳劑需要量脂質(zhì)熱量=1550×0.4或(1550-930)=620kcal20％脂肪乳劑需要的ml數(shù)=620kcal/(2.0kcal/ml)=310ml第二十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四24步驟四確定電解質(zhì)、維生素、微量元素需要量第二十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四25總?cè)萘?155ml20%Gln雙肽溶液

590m110％氨基酸溶液

540ml50％葡萄糖液

310m120％脂肪乳劑

55m1（電解質(zhì)、維生素、微量元素等）總液體量=l650ml/d熱卡密度：1550/1650=0.94非蛋白質(zhì)熱氮比：1550:（90/6.24）=108:1葡萄糖與氨基酸濃度：16%；5.5%滲透壓:=葡萄糖濃度(%)×50+氨基酸濃度(%)×100+微量營養(yǎng)素(150)=16×50+5.5×100+150

=1500(mOsm/L)步驟五：計算出總?cè)萘?、熱卡密度、非蛋白質(zhì)熱氮比、葡萄糖與氨基酸濃度、滲透壓第二十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四26問題五：營養(yǎng)素如何輸注最合理A.單瓶輸注B.騎跨輸注C.配制TNA第二十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四27問題六：應(yīng)激時葡萄糖氧化的最大速率是多少？A.1～2mg/kg·minB.2～3mg/kg·minC.3～4mg/kg·minD.4～5mg/kg·min第二十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四28問題6、1650ml營養(yǎng)液

能否滿足患者每日液體需要量?A.完全滿足B.基本能滿足C.不能滿足第二十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四29每日液體需要量每日液體需要量=基本需要量+額外丟失量基本需要量計算方法（1）按30～50ml·kg-1·d-1（1.25～2ml·kg-1·h-1）計算：40×62=2480ml（2）先為20kg體重提供1500ml液體，剩余實際體重按照20ml/kg計算，兩者相加:1500ml+(62-20)×20=2340ml

（3）“4-2-1”規(guī)則：即第一個10kg體重按4ml·kg-1·h-1,第二個10kg體重按2ml·kg-1·h-1,余下的體重按1ml·kg-1·h-1

計算，三者相加：(40+20+42)×24=2448ml

∴基本需要量=2450ml額外丟失的液體按實際丟失量補(bǔ)充（如經(jīng)鼻-胃管引流l800ml/天等）第二十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四30問題7、選擇外周靜脈還是中央靜脈？A.外周靜脈B.中央靜脈第三十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四31監(jiān)測與處理代謝并發(fā)癥第2天患者TNA的輸注速度提高至預(yù)定速度65ml/h,總液體輸注速度提高至150ml/h，但由于鼻導(dǎo)管與腹腔引流管引流量大，導(dǎo)致液體出入量為負(fù)平衡此時實驗室檢查如下:Na138mmol/L;K2.9mmol/L;Cl96mmol/L;HC03-29mmol/L；BUN

6.9mmol/L；Cr41umol/L；GIu15.4mmol/L；Ca2.0mmol/L；Mg1.2mg/dl；P

1.8mmol/L；AIb

26g/L。動脈血氣：pH7.46；PO298mmHg；PCO298mmHg；HC03-30mmol/L患者出現(xiàn)低血鉀與高血糖的原因是什么？如何處理？第三十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四32問題八：低鉀血癥常于TPN后多長時間發(fā)生？A.第12～24小時B.第24～48小時C.第48～72小時D.第72～96小時第三十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四33低鉀血癥低鉀血癥是腸外營養(yǎng)常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于第24～48小時原因：（1）鉀伴隨葡萄糖從細(xì)胞外移至細(xì)胞內(nèi)；（2）組織合成時每消耗lg源自氨基酸的氮需約3mmol鉀；(3)大量的葡萄糖促進(jìn)糖元合成時也需要鉀；(4)鼻導(dǎo)管引流丟失大量胃液引起代謝性堿中毒使腎臟泌鉀增加；(5)應(yīng)用氫化可的松有關(guān)處理：通過腸外營養(yǎng)或另一條靜脈通路給患者補(bǔ)充更多的鉀第三十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四34高血糖高血糖是腸外營養(yǎng)治療的常見并發(fā)癥，特別對于應(yīng)激患者原因：（1）應(yīng)激性高血糖；（2）葡萄糖常作為營養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,其攝入量與速度直接影響血糖水平；（3）應(yīng)用皮質(zhì)激素前瞻與回顧性臨床研究表明：嚴(yán)格血糖控制可有效地降低各類危重癥患者的病死率，縮短機(jī)械通氣時間與住院時間，從而降低總住院費用第三十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四35問題九：控制血糖手段有哪些？

A.動態(tài)監(jiān)測末梢血糖濃度B.將糖的輸入速度限制在4mg／kg·min以內(nèi)C.強(qiáng)化胰島素治療D.以上都是第三十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四36臨床經(jīng)過術(shù)后第5天：咳嗽，咳痰，發(fā)熱，呼吸困難，血壓下降。胸片及肺部CT示雙肺野大片滲出影。診斷重癥肺炎（二重感染？），感染性休克，急性呼吸衰竭。機(jī)械通氣、抗感染(科賽斯+特治星+環(huán)丙)、抗休克、抗全身炎癥反應(yīng)(烏司他丁)、免疫支持（日達(dá)仙，免疫球蛋白）、繼續(xù)營養(yǎng)支持等術(shù)后第7天：體溫得到控制，病情漸趨穩(wěn)定，全身狀況日漸好轉(zhuǎn)。營養(yǎng)支持由TPN向PN+EN過度術(shù)后第12天：脫機(jī)。營養(yǎng)支持過度為EN術(shù)后第13天：復(fù)查肺部CT顯示肺部滲出基本吸收術(shù)后第15天：轉(zhuǎn)出中心ICU，繼續(xù)EN及相關(guān)治療術(shù)后第34天：出院

第三十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四37內(nèi)容提要病例討論相關(guān)鏈接第三十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四38營養(yǎng)支持實施步驟KondrupJ.TheMagnitudeoftheProblemofMalnutritioninEuropeNestleReport.2007制定并實施營養(yǎng)支持計劃監(jiān)測營養(yǎng)風(fēng)險篩查需要時進(jìn)行“評定”第三十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四39營養(yǎng)支持實施步驟營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NutritionalRiskScreening,NRS)——明確有無營養(yǎng)支持適應(yīng)癥復(fù)合營養(yǎng)評價(Assessment)——為制定與調(diào)整營養(yǎng)處方提供依據(jù)制定并實施營養(yǎng)支持計劃第三十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四40什么是營養(yǎng)風(fēng)險？營養(yǎng)風(fēng)險是與”患者結(jié)局有關(guān)”的風(fēng)險以患者是否受益（結(jié)局）為終點

不是“營養(yǎng)不足的風(fēng)險”。“營養(yǎng)不足”不是“結(jié)局”發(fā)生率高于營養(yǎng)不不足：含疾?。ㄊ中g(shù)）評分患者是否受益？通過”結(jié)局”是否改善來表達(dá)”結(jié)局”：并發(fā)癥發(fā)生率住院時間(如：手術(shù)后住院時間)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(如：并發(fā)癥減少、費用降低)

生活質(zhì)量(雙盲)

生、死率第四十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四41基于128個RCT研究報告的

“營養(yǎng)風(fēng)險篩查”工具KondrupJ.Clinicalnutrition，2003

第四十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四42第四十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四43NRS總評分疾病嚴(yán)重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)受損程度評分＋年齡評分（>70歲加1分）=總評分第四十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四44評分的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加的程度沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、APACHEⅡ>10分的ICU患者第四十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四45NRS（2002）對于疾病嚴(yán)重程度的定義1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少

根據(jù)128個歐洲的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的報告界定第四十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四46NRS對營養(yǎng)狀態(tài)減低的評定標(biāo)準(zhǔn)0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%；前一周食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%；前一周食物攝入為正常需要量的25－50％重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%；3個月內(nèi)體重下降15％；BMI<18.5；前一周食物攝入為正常需要量的0－25％3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準(zhǔn)第四十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四47評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準(zhǔn)NRS總評分3（或sALB<30g/L）者:有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不足，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持NRS分值<3分者：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持計劃第四十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四48“評定”(assessment)內(nèi)容:6個方面病史和檢查－考慮所有可能導(dǎo)致營養(yǎng)不足的因素及患者自身情況疾病狀況－病史資料，臨床檢查等功能評價－營養(yǎng)不足引起的精神和身體功能異常實驗室檢查－炎癥和疾病嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)，電解質(zhì)和維生素的體內(nèi)水平等液體平衡－檢查機(jī)體有無脫水或水腫情況人體組成－總體脂肪、總體水和瘦體組織測定等SobotkaL.BasicsinClinicalNutrition,3rd,Galen,2007第四十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四49制定并實施營養(yǎng)支持計劃基本原則能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需要量與計算營養(yǎng)支持模式的選擇營養(yǎng)液輸注途徑的選擇營養(yǎng)液的輸注方法并發(fā)癥的防治血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療營養(yǎng)支持的管理第四十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四50營養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開始用最簡單/最實際的方法只要有胃腸道功能，請首選腸內(nèi)營養(yǎng)最適合的方法由病人的情況決定1、基本原則MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月

第五十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四512、能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需要量目前已被普遍接受的觀點為：危重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)是根據(jù)其代謝特點所進(jìn)行的支持,即所謂代謝支持按代謝支持的原則,危重癥患者的合理營養(yǎng)支持最好是按實際測量的能量消耗供給營養(yǎng)底物。若不能按實際測量的能量消耗給予，則可按公式給予縱觀近年來有關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)供給總量這一課題,總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即:急性應(yīng)激期掌握“允許性低熱卡”原則(20～25kcal/kg·d),應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后適當(dāng)增加熱卡(30～35kcal/kg·d);PN時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg·d(氮0.20～0.25g/kg·d)；熱氮比100～150：1MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月

第五十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四52能量和營養(yǎng)物質(zhì)的計算能量計算:①Harris-Benedict基礎(chǔ)能量消耗公式加上臨床校正系數(shù)②根據(jù)正常狀態(tài)下機(jī)體對能量及氮量需要與應(yīng)激程度按公斤體重粗略估計③按非蛋白質(zhì)熱量25-35Kcal/kg·d粗略估計MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月

第五十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四53小腸粘膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，也是所有快速增生細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)，是危重癥患者的必需氨基酸。危重癥患者的高分解代謝會導(dǎo)致谷氨酰胺的嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致腸道屏障功能的破壞，腸道細(xì)菌和毒素移位，進(jìn)而引起MODS危重癥患者的高分解代謝導(dǎo)致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通營養(yǎng)支持的影響補(bǔ)充谷氨酰胺后可降低危重癥患者腸粘膜的通透性,保持腸道的完整性，支持免疫系統(tǒng)，抑制肌肉降解谷氨酰胺MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月

第五十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四54谷氨酰胺在重癥患者中的應(yīng)用降低患者死亡率

RICARDD.GRIFFITHS,etal.Nutrition1997ChristianeGoeters,etal.CritCareMed2002降低患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率

Griffiths,etal.Nutrition2002Novak&Heylandetal.CritCareMed,2002DaureaA.De-Souza,etal.CritCareMed2005縮短患者住院時間(LOS)

Novak&Heylandetal.CritCareMed,2002DaureaA.De-Souza,etal.CritCareMed2005第五十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四55《加拿大臨床應(yīng)用指南》A級推薦第五十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四56ω-3脂肪酸對于腸外營養(yǎng)患者，ω-3脂肪酸缺乏長期未得到關(guān)注缺乏ω-3脂肪酸會對患者的代謝、免疫和其他生理功能造成影響傳統(tǒng)的脂肪乳產(chǎn)品中ω-3脂肪酸含量很低魚油脂肪乳中ω-3脂肪酸含量較高，部分RCT研究發(fā)現(xiàn)有改善臨床結(jié)局的作用MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月

第五十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四57第五十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四GrimmHetal.JPEN1994;18:417-421GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-376MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):49FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-14AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根據(jù)臨床和實驗性研究-3/-6脂肪酸的推薦比值大約為1:4～1:2-3/-6脂肪酸的最佳比值第五十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四593、營養(yǎng)支持模式(全)腸外營養(yǎng)(T)PN(TOTALPARENTERALNUTIRTION)：從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)成分(全)腸內(nèi)營養(yǎng)(T)EN(TOTALENTERNALNUTRITION)：

從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營養(yǎng)成分第五十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四60腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點1.符合生理2.維護(hù)免疫功能3.維護(hù)腸道功能4.增加腸道血流量，減少缺血-再灌注損傷5.費用低1.需要更多時間達(dá)到2.與消化道功能狀況有關(guān)3.腸道梗阻是其反指征4.血流動力學(xué)不穩(wěn)定，腸瘺，重度腹瀉MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月第六十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四61腸外營養(yǎng)（PN）的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點1.有腸內(nèi)營養(yǎng)反指征時2.補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)不足3.24小時內(nèi)可達(dá)到全量4.反指征少1.消化道系統(tǒng)淋巴組織萎縮2.菌群過渡生長3.細(xì)菌移位4.膿毒癥發(fā)病率增高M(jìn)aryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月第六十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四62長期或限水營養(yǎng)支持模式的選擇營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不足胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食不足PN補(bǔ)充完全EN足夠短期周圍靜脈中心靜脈胃腸功能有無不足足夠完全EN第六十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四634、PN營養(yǎng)液輸注途徑的選擇

PN可經(jīng)深部中心靜脈及周圍淺靜脈實施，主要依營養(yǎng)支持應(yīng)用時間長短與營養(yǎng)液滲透壓等選擇淺靜脈徑路并發(fā)癥少，但常受輸入營養(yǎng)液的濃度、酸堿度、滲透壓及液體總?cè)肓康南拗贫y以達(dá)到預(yù)期的營養(yǎng)支持目標(biāo)股靜脈置管既易被污染又不便于護(hù)理，而且易形成靜脈血栓頸內(nèi)靜脈插管不易固定，且易被污染鎖骨下靜脈置管則可避免上述各徑路之不足，即使病人處于嚴(yán)重脫水或休克狀態(tài)亦多能穿刺成功，故為急性危重癥患者PN時最佳靜脈徑路MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月第六十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四64周圍靜脈VS中央靜脈周圍靜脈中央靜脈容量小大熱卡密度1Kcal/ml<1>1葡萄糖濃度（%）<10>10氨基酸濃度（%）<5>5滲透壓（mOsm/L）<700>700血栓性靜脈炎高低更換靜脈穿刺點48-72h長MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007第六十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四65經(jīng)鼻-胃管經(jīng)鼻-十二指腸管經(jīng)鼻-空腸管經(jīng)胃造口經(jīng)空腸造口EN營養(yǎng)液輸注途徑第六十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四66EN營養(yǎng)液輸注途徑的選擇鼻-胃管途徑最常用，但易致胃潴留、嘔吐和誤吸不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的危重癥患者，宜選擇經(jīng)幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑非腹部手術(shù)危重癥患者必須經(jīng)空腸營養(yǎng)時，建議首選床邊經(jīng)胃鏡輔助置管法放置鼻-空腸喂養(yǎng)管接受腹部手術(shù)并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管非腹部手術(shù)危重癥患者需要接受大于2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2006年5月第六十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四675、PN營養(yǎng)液的輸注方法PN之各種營養(yǎng)素不宜單獨直接輸入體內(nèi)，否則起不到最佳營養(yǎng)作用，而且易發(fā)生并發(fā)癥傳統(tǒng)輸注法：將葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等混合配制,與脂肪乳劑分別經(jīng)兩個輸液管道,通過在接近靜脈入口處的三通管并連,在電腦輸液泵控制下勻速24小時輸，注需多次更換輸液并護(hù)理工作量增加，而且容易污染標(biāo)準(zhǔn)輸注法：規(guī)范化配制TNA在電腦輸液泵控制下勻速16-24小時輸注。葡萄糖終濃度于深靜脈<25%,淺靜脈<10-15%。其他藥物經(jīng)另一靜脈通道輸入體內(nèi)MaryAKK,etal.TheClinicalUseofDrugs.8thed.2007腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）第六十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四68配置TNA的優(yōu)點各種營養(yǎng)成份同時均勻輸入，有利于代謝和利用減輕護(hù)理工作量，減少配制時間，簡化輸注設(shè)施減少空氣栓塞并發(fā)癥與污染機(jī)會滲透壓接近10％GS，可以經(jīng)外周靜脈輸注減少代謝并發(fā)癥溶液穩(wěn)定性良好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化第六十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期四69連續(xù)灌注法:喂注泵控制下24h連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量循環(huán)灌注法:喂注泵控制下10～15h內(nèi)連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量間斷灌注法：通過重力管或喂注泵分段（2～6h/段）勻速提供當(dāng)天的配方量團(tuán)塊灌注法:用60ml注射器分頓（3～6次/天）提供當(dāng)天的配方量。每一管量（<60ml）灌注時間應(yīng)>15min，每頓100-300mlEN營養(yǎng)液的輸注方法MaryAKK,etal.TheClinicalU