臨床繼發(fā)性高血壓常見病因、臨床篩查、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

臨床繼發(fā)性高血壓常見病因、臨床篩查、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓是最常見的心血管疾病之一。中國高血壓患者近3億，其中10%~15%是繼發(fā)性高血壓。目前，我國高血壓患者知曉率47%，治療率41%，但控制率卻僅有18%。青年頑固性高血壓有40%屬于繼發(fā)性高血壓。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，繼發(fā)性高血壓認(rèn)識嚴(yán)重不足，篩查不規(guī)范，漏診、誤診比較常見。在臨床上，當(dāng)患者有相應(yīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查線索，或是難治性高血壓時，建議篩查、排除繼發(fā)性高血壓。遇到以下情況時要進(jìn)行全面詳盡的篩查：（1）血壓中、重度升高的年輕高血壓患者；（2）舒張壓高于100mmHg的老年高血壓患者（年齡≥65歲）；（3）癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，既往患有腎臟疾病史等；（4）不明原因的高血壓伴低血鉀；（5）發(fā)生與高血壓程度不相稱的靶器官損傷；（6）降壓藥物聯(lián)合治療效果差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高；（7）急進(jìn)性或惡性高血壓患者。繼發(fā)性高血壓常見病因多種疾病或原因可導(dǎo)致高血壓，有些是常見原因，有些則相對罕見。表2兒童繼發(fā)性高血壓的病因構(gòu)成繼發(fā)性高血壓篩查根據(jù)繼發(fā)性高血壓的常見臨床特點(diǎn)，需針對可疑人群進(jìn)行逐步的篩查，建議篩查路徑見圖1，具體篩查手段根據(jù)診療思路進(jìn)行選擇。圖1繼發(fā)性高血壓建議篩查路徑1.初步篩查（1）詳細(xì)詢問病史除關(guān)注高血壓常見的癥狀外，還需關(guān)注是否存在一些特殊癥狀，如血壓突然升高或在高血壓的基礎(chǔ)上進(jìn)一步升高，伴有心動過速、面色蒼白，下肢水腫、尿少、尿液多泡沫等?；颊叩募韧∈罚ㄊ欠窕歼^腎臟疾病、甲狀腺疾病、心血管疾病等）、外傷史（是否剛經(jīng)歷顱腦外傷等）、家族遺傳史（家族中是否有與高血壓相關(guān)聯(lián)的某些特殊遺傳疾病史）、近期用藥史等。另外，通過問診可初步識別患者的精神心理狀況，有助于篩查精神心理因素導(dǎo)致的高血壓。（2）體格檢查患者可進(jìn)行四肢血壓的測量，除診室血壓外，有必要進(jìn)行家庭血壓測量和24h動態(tài)血壓監(jiān)測。一些特殊體征也可協(xié)助診斷：?滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多等可協(xié)助診斷皮質(zhì)醇增多癥繼發(fā)的高血壓；?聽診中特殊的心臟雜音可協(xié)助篩查心血管相關(guān)繼發(fā)的高血壓；?胸腹部的血管雜音提示可能存在主動脈縮窄；?甲狀腺的大小、凸眼癥等可以協(xié)助篩查甲狀腺繼發(fā)的高血壓；?觸診腎臟腫大、聽診腎臟血管雜音、雙下肢的水腫等可提示腎臟相關(guān)的繼發(fā)改變。（3）一般實(shí)驗(yàn)室檢查①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③腎功能；④電解質(zhì)；⑤心電圖：十二導(dǎo)聯(lián)心電圖可初步評估心臟情況如是否有心室肥厚、傳導(dǎo)阻滯等以及發(fā)現(xiàn)低血鉀時的特異性變化。2.?？坪Y查（1）腎臟相關(guān)檢查?尿白蛋白/肌酐比值（UACR）；?24h尿蛋白監(jiān)測；?腎臟超聲；?腎臟及腎上腺CT掃描或磁共振（MRI）；?腎臟血管造影；?腎臟穿刺活檢。（2）心臟相關(guān)檢查?心臟超聲及血管超聲：可準(zhǔn)確檢查左心室肥厚、心功能不全的患者、瓣膜疾病等，篩查出心臟相關(guān)疾病導(dǎo)致的高血壓，也可進(jìn)行主動脈縮窄、大動脈炎的初步篩查。?磁共振血管造影（MRA）和計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）：可用于大動脈炎的全身血管評估。?血清學(xué)檢查：血沉可協(xié)助篩查大動脈炎，腦鈉肽等指標(biāo)可協(xié)助評估心臟相關(guān)疾病等。（3）內(nèi)分泌相關(guān)檢查①相關(guān)激素測定；②血漿醛固酮腎素比值（ARR）；③尿Na+/K+比值；④生理鹽水輸注試驗(yàn)（SIT）及卡托普利試驗(yàn)（CCT）；⑤氟氫可的松試驗(yàn)、口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)；⑥24h尿游離皮質(zhì)醇及午夜血漿/午夜唾液皮質(zhì)醇測定；⑦1mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)（ODST）；⑧鞍區(qū)磁共振成像（MRI）檢查；⑨血、尿兒茶酚胺（CA）及其代謝物測定；⑩131I-間位碘芐胍（MIBG）造影。（4）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測對于肥胖、睡眠打鼾嚴(yán)重、白天嗜睡的高血壓患者，可用于篩查呼吸睡眠暫停綜合征相關(guān)的高血壓。（5）心理測試問卷