大咯血的治療進(jìn)展

大咯血的治療進(jìn)展第1頁/共43頁1、概念咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界）并咯出或吞咽。大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后將血吞咽入胃，或無力咯出而積存于氣道，數(shù)量不足以反應(yīng)實際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。第2頁/共43頁

2、病因及發(fā)病機(jī)理

第3頁/共43頁2.1病原微生物細(xì)菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、結(jié)核菌、寄生蟲（肺吸蟲、包蟲、蛔蟲、螺旋體、阿米巴、卡氏肺囊蟲等），支原體、衣原體、囊蟲等及其代謝產(chǎn)物、細(xì)菌毒素均可損傷氣道、微血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水腫、細(xì)胞浸潤、壞死、空洞形成，肺不張→大咯血。第4頁/共43頁其中流行性出血熱，鉤端螺旋體，肺阿米巴，肺吸蟲，卡氏肺囊蟲，以及肺結(jié)核，肺膿瘍可能以咯血為主要臨床癥狀。第5頁/共43頁2.2風(fēng)濕類疾?。òńY(jié)締組織?。?/p>

風(fēng)濕類疾病是一大范疇，引起咯血主要是累及肺，大部分為肺血管炎所致?！皬浡苑闻莩鲅―AH）”，咯血有可能是疾病首發(fā)或主要癥狀。第6頁/共43頁近年來將這類疾病歸為一大類疾患，即－“肺小血管炎”。其中韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎肉芽腫性血管炎肺炎腎出血綜合征白塞氏綜合征孤立性肺毛細(xì)血管炎

DAH（彌漫性肺泡出血）發(fā)生咯血較多。第7頁/共43頁

2.3肺血管畸形及先天肺結(jié)構(gòu)異常如支氣管肺動-靜脈瘺，原發(fā)性肺動脈高壓（PPH）遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥隔離肺先天性支氣管-肺囊腫，等第8頁/共43頁2.4肺血管栓塞癥（PTE）2.5心源性如二尖瓣狹窄急性左心衰竭左房粘液瘤血管畸形（如冠狀動脈竇與肺動脈溝通）心肺血管相通。

第9頁/共43頁2.6肺子宮內(nèi)膜異位癥2.7非感染性肺炎如塵肺外源性過敏性肺泡炎過敏性肺炎肺微石病支氣管結(jié)石病肺結(jié)節(jié)病

DPB，等。第10頁/共43頁2.8肺部良、惡性腫瘤，原發(fā)及轉(zhuǎn)移瘤，尤其是并發(fā)空洞時.2.9血液病，影響出、凝血機(jī)制及各種原因所致DIC.2.10物理因素：震蕩肺，胸部外傷肺外科手術(shù)及氣管斷裂.第11頁/共43頁3、鑒別診斷第12頁/共43頁3.1上下氣道，特別是后鼻道，觸摸咽后壁血管瘤。照明。第13頁/共43頁3.2上消化道出血及咯血咯血嘔血病史結(jié)核、支擴(kuò)、腫物潰瘍、肝病、消化道腫物癥狀咳、喉癢、胸悶腹部不適、惡心、嘔吐體征肺羅音、紫紺腹部壓痛、蜘蛛痣、肝病容嘔吐物鮮紅、泡沫、帶有痰、腥味，常持續(xù)數(shù)天堿性反應(yīng)暗紅、酸臭、有食物殘渣酸性反應(yīng)第14頁/共43頁

3.3心源性、肺源性心肺

病史二尖瓣病，多種心臟病史結(jié)核，支擴(kuò)，腫瘤癥狀心悸，氣短咳嗽，胸悶體征雜音，肺底啰音，心臟擴(kuò)大強(qiáng)迫體位，二尖瓣面容.肺部啰音，紫紺，杵狀指血性大口鮮血，量大，帶血較少或是血性泡沫痰。心臟癥狀居前.伴呼吸道癥狀，逐步停止，遷延數(shù)日，量不定.第15頁/共43頁3.4全身性出血性疾病以咯血為主血液系統(tǒng)病如白血病，各種血小板減少，血友病，嘔血，有時首發(fā)。有時主要出血部位為呼吸道，但從病史、體檢、多處部位出血，復(fù)雜等，當(dāng)易于診斷。第16頁/共43頁某些傳染病，多種原因所致之DIC，遺傳性毛細(xì)血管癥等，主要出血部位可為肺，咯血均可首發(fā)。但有其獨特特點。注意咯血外癥狀（特別是肺外出血），血相及血小板變化，體溫，流行病學(xué)史，既往史，會提供重要線索。第17頁/共43頁4、咯血的輔助檢查第18頁/共43頁4.1出凝血機(jī)制檢查。特別伴皮膚、粘膜、多器官出血，懷疑PTE者，應(yīng)作APTT、C-二聚體檢查.4.2痰。痰性質(zhì)可疑時有針對性作痰細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌、癌細(xì)胞檢查.

第19頁/共43頁絕大部分咯血病人需要作此檢查，注意不同體位、多部位，必要時作點片、斷層，注意心影后陰影。CR胸片注意不同條件下顯示病變程度不一。4.3胸透、胸片第20頁/共43頁

4.4

CT、MRI多用在出血停止后病因不明者，而胸片又無陽性所見，或不肯定。目前除普通CT外，當(dāng)有HRCT，多層螺旋CT，電子束CT，增強(qiáng)掃描對血管及淋巴結(jié)病變更清晰。第21頁/共43頁對支擴(kuò)的診斷陽性率較高，可大部分取代支氣管造影。對小腫瘤，縱膈、肺內(nèi)腫物、心影后腫物、肺栓塞（段以上）、DAH均有較肯定價值。MRI的“流空現(xiàn)象”有助于血管淋巴結(jié)的鑒別及了解血管病變。但不可認(rèn)為CT可解決全部診斷問題，部分病例CT正常，咯血診斷仍不明確。第22頁/共43頁

4.5纖支鏡檢查多配合纖支鏡局部止血治療。多用于：①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為BAE或手術(shù)，而了解出血部位.②胸片和CT無明確病灶。③準(zhǔn)備局部止血.④外傷咯血，為了解有無支氣管斷裂.⑤肺術(shù)后咯血，了解有無殘端出血。第23頁/共43頁在咯血未止的情況下作此檢查，應(yīng)作好生理監(jiān)測，搶救準(zhǔn)備，充分吸血，吸氧。出血嚴(yán)重污染纖支鏡，看不見病灶，可與硬質(zhì)氣管鏡配合。第24頁/共43頁

4.6支氣管造影主要為了解支氣管擴(kuò)張情況，目前多由CT部分代替。一般咯血停止2周后再作，為手術(shù)作準(zhǔn)備。目前常用泛影葡胺+纖維素代替碘油，通過纖支鏡，作選擇性支氣管造影，逐葉造影。第25頁/共43頁

4.7支氣管動脈造影為BAE作準(zhǔn)備。可以了解出血的支氣管動脈（溶血未完全停止時作），決定栓塞血管部位。了解有無血管畸形，特別是頸動脈交髓支，預(yù)防截癱。第26頁/共43頁可發(fā)現(xiàn)支氣管動脈異常擴(kuò)張動脈瘤（如結(jié)核所致Rasmussen氐動脈瘤）肺支氣管動脈瘺發(fā)現(xiàn)體循環(huán)肋間動脈、內(nèi)乳動脈、膈下動脈異常增粗，均是栓塞的主要依據(jù)。既使病因明確的病，如肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺囊腫等，因可了解支氣管動脈損傷，為BAE治療也是必要的。第27頁/共43頁

4.8肺動脈造影大咯血多數(shù)為支氣管動脈（體循環(huán)）。但少數(shù)，特別是BAE后再出血，可能有肺動脈出血。在頑固性咯血者可通過右心導(dǎo)管作肺動脈造影。但畢竟發(fā)病較少。國內(nèi)開展不多。第28頁/共43頁4.9同位術(shù)掃描，包括通氣/灌注掃描，主要為診斷肺栓塞。4.10其他檢查肝腎功能，結(jié)核，腫瘤標(biāo)志物，

ANCA，傳染病特異檢查、抗體測定，僅用于可疑特殊病因咯血。第29頁/共43頁

5、治療第30頁/共43頁5.1防治窒息大咯血的主要致死原因。注意先兆癥狀，注意年幼、老、弱者。①保持氣道通暢，注意體位，吸痰、吸血.②生理監(jiān)測.③建立靜脈通道.④胸部冷敷及適當(dāng)鎮(zhèn)靜.⑤絕對臥床.⑥氣管插管，人工通氣準(zhǔn)備.⑦心肺腦復(fù)蘇準(zhǔn)備.⑧輸血準(zhǔn)備。第31頁/共43頁5.2止血藥①垂體后葉素：常用5-10u小量入，以及以15-20u加入250ml靜點維持，注意禁忌癥。②擴(kuò)血管藥：降低肺動脈壓，減少肺血流量，肺血流入擴(kuò)張的四肢、軀干血管，起到“內(nèi)放血”作用。與縮血管藥合用可減少其用量。常用有普魯卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼靈，催產(chǎn)素，心痛定等，單用，合用均可。③皮質(zhì)激素-增加血管能力，減少滲出，降低肝素水平，主要用于結(jié)核及炎癥出血。第32頁/共43頁5.2④一般止血藥作用于出、凝血障礙。依其功能，一般選用一種，配成“止血劑”，應(yīng)用于大咯血已止住，小量出血者。如抗纖溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，對羧基芐胺，增加血小板及毛細(xì)血管功能的止血敏，安絡(luò)血，參與凝血酶原合成的維生素K，對抗肝素的血清蛋白，以及云南白藥，止血粉等。第33頁/共43頁⑤近年來應(yīng)用蛇毒素制劑，立止血、凝血酶應(yīng)用于局部止血。第34頁/共43頁5.2⑥其它如10%高滲鹽水20ml，1-2次/天靜注，改變晶體滲透壓，反射性引起垂體釋放抗利尿激素而止血。西米替丁200mg，8h一次，用于肺結(jié)核反復(fù)出血，認(rèn)為可拮抗組胺擴(kuò)血管作用，有助于縮血管。甲硝唑有對抗肝素作用，500mg靜點2/日。腫瘤患者并大咯血，局部放射治療，造成局部病變、水腫，壓迫血管閉塞，可考慮。第35頁/共43頁5.2⑦纖支鏡局部止血和部位診斷同步進(jìn)行。冷鹽水500ml+付腎素4mg分次注入，用于病灶不明確，不作BAE者。氣囊，充氣或充水堵塞一側(cè)氣管。要防止出血淹溺肺，12h后放松。常致肺局部通氣不良，時間長甚至合并肺膨脹不全。必須配合充分吸氧、通氣。故近年應(yīng)用較少。第36頁/共43頁看到出血灶，局部用藥為有效辦法，0.1%付腎或腎上腺素0.3-0.5ml，或麻黃素3mg或凝血酶2000-6000溶于鹽水局部注射。出血量較小，出血灶在纖支鏡視野內(nèi)可采用。

低功率YAG激光燒灼止血局部冰凍止血均有應(yīng)用報告。第37頁/共43頁5.2⑧

BAE（支氣管動脈栓塞）至200６年，國內(nèi)外文獻(xiàn)仍認(rèn)為是目前保守治療咯血最有效辦法。常用的材料有明膠海綿顆粒，氧化纖維素，聚乙烯醇，鋼圈。有人發(fā)明“夾心”法栓塞，先用明膠海綿微粒，再用高滲鹽水和紅霉素注射，最后再用明膠海綿栓塞。第38頁/共43頁可按出血灶栓塞相應(yīng)支氣管動脈，為出血不清楚，亦可栓塞支氣管動脈較大分支。適應(yīng)于反復(fù)咯血，部位不定，不擬手術(shù)，診斷不明，肺切除后出血。合并癥甚少，警惕脊髓橫斷發(fā)生。胸痛、低熱均為一過性，輕微。第39頁/共43頁5.2⑨手術(shù)及其它手術(shù)一般是為了根除病因，同時停止咯血。如明確的單側(cè)支擴(kuò)有手術(shù)指征