急性腹痛的鑒別和初步處理

急性腹痛的鑒別和初步處理內(nèi)容提要急腹癥概述病因

診斷程序初步處理轉(zhuǎn)診概述

是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。急腹癥共同特點：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）。病因及其臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，診斷復(fù)雜，極易漏診或誤診。2023/3/284腹膜病變病因腹膜炎急性腹腔內(nèi)臟器炎癥及其他疾病實質(zhì)性臟器病變腹膜后組織炎癥、創(chuàng)傷、出血、腫瘤2023/3/285腹外及全身性病變病因呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)

腹壁疾患

其他2023/3/286內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力升高，伸展擴張，包膜牽張——疼痛部位不明顯

軀體痛皮膚、橫紋肌、系膜根部、腹膜壁層——疼痛定位清楚牽扯痛嚴重機械性刺激、炎癥、血行障礙——非病變部位的疼痛急性腹痛2023/3/287診斷程序臨床表現(xiàn)一般檢查

腹部檢查

輔助檢查臨床表現(xiàn)---疼痛部位8一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。異位內(nèi)臟引起的腹痛等。放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有：急性膽囊炎及膽管疾病可射至右側(cè)肩甲部；急性胰腺炎可放射至左腰背；腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)；右下葉肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。腹痛背部放射區(qū)臨床表現(xiàn)---疼痛性質(zhì)

（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。12臨床表現(xiàn)---伴隨癥狀(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏色。腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。13(3)其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。臨床表現(xiàn)---伴隨癥狀I(lǐng)sthepatientdistressedorinpain?SignsofshockJaundiceAnaemiaWeightlossObjectivemeasures:Temp;pulse;BP;resprate.神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán)一般檢查——全身評估腹部檢查腹部檢查

視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸

觸:

自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度、有無包塊。壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實際為輕。

腹部檢查

叩:先從無痛區(qū)開始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音。

聽：腸鳴音(頻率，音調(diào))振水音。腸鳴音亢進常為急性腸炎或機械性腸梗阻的表現(xiàn)氣過水聲或金屬音則為腸梗阻腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎19

實驗室檢查血常規(guī)：診斷意義不大，對病情評估有用大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系尿HCG：異位妊娠生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝膽系統(tǒng)疾病急腹癥的相關(guān)輔助檢查20

ECG

對中老年上腹痛的患者，應(yīng)常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。急腹癥的相關(guān)輔助檢查21

X線檢查胸片：可了解有無肺炎、胸膜炎等。腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。腹部平片：有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系的陽性結(jié)石。急腹癥的相關(guān)輔助檢查22

B超檢查實質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。腹部彩超對腹部大血管病變（如腹主動脈瘤）有很高的敏感性和特異性。

B超對闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。急腹癥的相關(guān)輔助檢查急腹癥的相關(guān)輔助檢查

診斷性腹腔穿刺或灌洗：

CT檢查：

內(nèi)窺鏡檢查：

血管造影：23內(nèi)科急腹癥的特點一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。腹部無局限性固定壓痛點，患者常“喜按”，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患?？捎衅渌课坏年栃泽w征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。內(nèi)科急腹癥的特點外科急腹癥的特點腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥。急性炎癥性疾病共同特點一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛腸音減弱或消失（“安靜腹”）腹部X線檢查可見膈下游離氣體診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物急性穿孔性疾病共同特點起病急驟，開始癥狀即劇烈腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸?；炇覚z查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。急性梗阻性疾病共同特點腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；紅細胞計數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進行性下降；診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)2023/3/2831初步處理病因治療維持水、電解質(zhì)平衡

控制感染

對癥處理

急腹癥病人有大量體液存在于第三間隙而不能參加循環(huán)，致使有效循環(huán)明顯減少，必須加強補液。結(jié)合血鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力的測定結(jié)果、尿量變化、失水程度進行綜合分析及處理。補液同時要注意監(jiān)測血壓、尿量、紅細胞壓積，及時調(diào)整輸液速度。注意晶膠體的比例。以炎癥性疾病的可能性最大，需及時使用抗生素。病原菌不明確的情況下，可首先使用慶大霉素、青霉素、氨芐青霉素或甲硝唑等。盡可能留取細菌標(biāo)本。病因明確的腸痙攣、輸尿管或膽囊結(jié)石等，可適當(dāng)應(yīng)用解痙劑。應(yīng)用哌替啶或嗎啡時需要非常慎重。急腹癥病人禁食是必要的。胃腸減壓能減輕胃腸脹氣，改善胃腸供血，減少壞死的機會，利于腸功能的恢復(fù)?？梢愿纳品瓮夤δ埽瑴p少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。診斷不明時的處理嚴密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認真分析；觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測T、P、BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)診的指征轉(zhuǎn)診中需注意的問題轉(zhuǎn)診的指征

高齡、腹痛劇烈，腹膜刺激征陽性，有急性腹腔積液或膈下游離氣體，血白細胞明顯升高，血紅蛋白下降，脈搏增快，血壓不穩(wěn)定，病情短時間惡化者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。

轉(zhuǎn)診中需注意的問題

轉(zhuǎn)診中應(yīng)注意生命體征以及腹痛性質(zhì)的變化，并觀察有無嘔吐、腹瀉、黃疸、進行性貧血等。對伴有休克、中毒等危重征象者，應(yīng)及時給予補充血容量，糾正水、電解質(zhì)紊亂。Thankyou!謝謝！附錄資料：不需要的自行刪除胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項），家長簽字；器械及藥品準備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評估;胸片、B超或體檢叩診定位。

胸腔穿刺---術(shù)中注意事項穿刺點的選擇

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根據(jù)胸片或B超選擇叩診實音且位置偏低部位為穿刺點?！ご罅糠e液時，穿刺點在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙；

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包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項麻醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。速度：抽吸液體時不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項胸膜反應(yīng)：穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴重出血即終止抽液，嚴密觀察并對癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項:

注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實音且位置偏低的部位，必要時用龍膽紫做記號。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。胸腔穿刺---操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準備進針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進針2-3cm，有阻力消失感表示已達胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計量。

3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識要點胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾?。耗[瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾病：肺部感染、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾病：敗血癥、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細胞<100×106/L>500×106/L細胞分類以淋巴細胞與間皮細胞為主急性炎癥，中性粒為主；結(jié)核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺適應(yīng)癥：

1)血液病、神經(jīng)母細胞瘤。

2)脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲病的診斷。

5)緊急輸液骨髓腔穿刺禁忌癥嚴重出血患兒。局部皮膚感染。骨髓腔穿刺術(shù)前準備

1)術(shù)前談話，家長簽字。

2)骨髓穿刺包一個，普魯卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無菌棉球，玻片數(shù)張。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺適用于任何年齡的患兒。操作步驟：

1）患兒側(cè)臥位，助手固定下肢及軀干。

2）術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點位于骶椎兩側(cè)、臀部上方突出部位,觸摸為棱狀邊緣。

3）術(shù)者右手持針與骨面垂直，在穿刺點用普魯卡因作皮內(nèi)、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步驟：

4）將骨髓穿刺針的長度調(diào)整裝置固定在離針尖1.5cm

處，用左手拇指、食指將髂后上棘兩旁皮膚繃緊并固定，右