(3.2)-發(fā)紺評(píng)估健康評(píng)估健康評(píng)估

發(fā)紺Cyanosis定義：

血液中還原（脫氧）血紅蛋白增多或血液中含有異常血紅蛋白衍生物增多所致皮膚、粘膜出現(xiàn)廣泛的青紫顏色。部位：

以口唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。病因與發(fā)生機(jī)制

一、還原血紅蛋白增多癥

周圍血液脫氧血紅蛋白絕對(duì)量正常毛細(xì)血管中脫氧血紅蛋白平均濃度為2.6g/dl當(dāng)脫氧血紅蛋白升高到100毫升/5克血液以上時(shí)，血液就會(huì)變成暗紫紅靜脈血因含脫氧血紅蛋白多，所以呈現(xiàn)暗紅色，透過皮膚，就呈現(xiàn)青紫色。手臂上一條一條的一般所稱的“青筋”就是靜脈。

＞50g/L＜50g/L出現(xiàn)發(fā)紺不出現(xiàn)發(fā)紺

（一）中心性發(fā)紺

PO2↓→發(fā)紺1.肺性：通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入或不能進(jìn)行氣體交換使血液中脫氧血紅蛋白增多。如慢支、肺氣腫、肺炎2.心性：各種左到右的分流→肺動(dòng)脈高壓→右到左的分流。分流量>心排出量的1/3時(shí)→發(fā)紺。如先天性心臟病中心性發(fā)紺的特點(diǎn)為全身性發(fā)紺，除四肢與顏面外，亦可見于舌、口腔黏膜和軀干皮膚，發(fā)紺部位皮膚溫暖，常伴有杵狀指及紅細(xì)胞增多。（二）周圍性發(fā)紺指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發(fā)紺。淤血性：血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)氧被過多的攝取，致使脫氧血紅蛋白增多。如右心衰竭。2.缺血性：循環(huán)血量不足、心排血量減少、肢體動(dòng)脈閉塞使血流緩慢導(dǎo)致周圍組織缺血缺氧，如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。3.寒冷：周圍毛細(xì)血管收縮。周圍型發(fā)紺的特點(diǎn)是發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體下垂部分及組織末梢（如肢端、耳垂及顏面）。皮膚是冰冷的，若經(jīng)按摩或加溫發(fā)紛可消失，此點(diǎn)有助于與中心性發(fā)組鑒別。發(fā)紺的臨床特點(diǎn)

中心性發(fā)紺

周圍性發(fā)紺粘膜（舌、結(jié)膜、口腔）發(fā)紺皮膚溫度按摩耳廓、發(fā)紺是否消失杵狀指，合并紅細(xì)胞增多動(dòng)脈血氧飽和度無冷消失少見正常有溫暖不消失常有降低（三）混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存，常見于全心衰竭或心肺疾病合并周圍循環(huán)衰竭者。二、異常血紅蛋白血癥由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使部分紅細(xì)胞失去攜氧能力。

高鐵血紅蛋白硫化血紅蛋白

>30g/L>5g/L

其顏色比還原血紅蛋白更深。高鐵血紅蛋白血癥血紅蛋白分子中的二價(jià)鐵被三價(jià)鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力>30g即可出現(xiàn)發(fā)紺。藥物或化學(xué)中毒腸原性，伯氨喹林、硝酸銀、亞硝酸鹽等。急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性，皮膚、口唇粘膜、甲床呈明顯紫紺，病情危重，氧療青紫不減少，靜脈血呈深棕色，靜脈注射亞甲藍(lán)或大劑量維生素C可緩解。

2.硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在同時(shí)有便秘或服用含硫藥物者在腸道內(nèi)形成硫化氫，作用于血紅蛋白，形成硫化血紅蛋白，硫化血紅蛋白一經(jīng)形成，不能逆轉(zhuǎn)為血紅蛋白，血液中硫化血紅蛋白含量超過5g/L，臨床便可出現(xiàn)發(fā)紺。一旦形成不能恢復(fù),缺乏有效療法，只有這種異常硫化紅蛋白的紅細(xì)胞被破壞后，它才離開血循環(huán)而遭破壞、消滅和清除異常的血紅蛋白才能消失。異常血紅蛋白血癥臨床特點(diǎn)呼吸困難無有還原血紅蛋白血癥伴意識(shí)障礙：化學(xué)藥物中毒、休克伴呼吸困難：心肺疾病、大量氣胸伴頭痛、頭暈：心肺疾病伴蹲距：法洛四聯(lián)癥伴杵狀指：發(fā)紺型先天性心臟病伴隨癥狀一、發(fā)紺的特點(diǎn)發(fā)病年齡起病急緩持續(xù)時(shí)間分布及范圍護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)有無與發(fā)紺相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等二、病因與誘因三、發(fā)紺對(duì)病人的影響

有無呼吸困難及其程度

有無活動(dòng)耐力下降等

四、診治和護(hù)理過程主要的護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力：與心肺功能不全所致機(jī)體缺氧有關(guān)；2.氣體交換受損:與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)；3.低效性呼吸型態(tài)：與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)；4.焦慮/恐懼：與缺氧所致呼吸費(fèi)力有關(guān)

心悸病因、機(jī)制、表現(xiàn)1、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：生理性、病理性因素→心臟收縮力增強(qiáng)排血量增加→心跳、心慌伴心前區(qū)不適感。2、心律失常：過速、過緩、不齊3、心臟神經(jīng)官能癥：植物神經(jīng)功能失調(diào)→心臟血管功能紊亂→伴神經(jīng)衰