繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療

一、慢性腎臟病患者iPTH的目標(biāo)值

KDIGO指南建議CKD5D期患者的iPTH水平應(yīng)維持于正常值上限的2-9倍(正常值16-62pg/ml)。K/DOQI指南建議目標(biāo)值為150-300pg/ml。第一頁，共9頁。二、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療

1、控制高磷血癥，維持血鈣水平達(dá)標(biāo)2、合理使用活性維生素D及其類似物

該類藥物能夠改善CKD患者維生素D缺乏、糾正SHPT，并能降低患者死亡率、改善患者預(yù)后。但是，活性維生素D及其類似物又會升高血鈣、血磷水平，所以使用時要注意監(jiān)測血鈣、血磷等指標(biāo)。主要有以下幾種：骨化三醇[1,25(OH)2D3]、阿法骨化醇[25(OH)2D3]、帕立骨化醇、度骨化醇、氟骨化醇以及馬沙骨化醇等。第二頁，共9頁。三、活性維生素D及其類似物使用指征CKD3-5期非透析患者，如果iPTH水平超過正常上限，建議首先評估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。在積極控制可調(diào)節(jié)因素如高血磷、低血鈣和維生素D缺乏的基礎(chǔ)上，如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療。CKD5D期患者，如果iPTH水平升高超過目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類似物治療。如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或降低，應(yīng)開始或調(diào)整活性維生素D治療，以避免iPTH超出目標(biāo)范圍。對于CKD早期患者，存在維生素D缺乏時，可以考慮使用維生素D2、D3治療，治療6個月若iPTH水平仍持續(xù)上升，再使用小劑量活性維生素D或其類似物治療。第三頁，共9頁。四、活性維生素D及其類似物使用方法CKD3-5期非透析患者，建議首次使用活性維生素D及其類似物時從小劑量開始。CKD5D期患者，在目標(biāo)值范圍內(nèi)iPTH有明顯上升趨勢者，建議開始使用小劑量活性維生素D及其類似物，如果iPTH超過目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量的活性維生素D及其類似物治療。建議根據(jù)iPTH、血鈣、血磷水平對活性維生素D及其類似物進(jìn)行劑量調(diào)整。建議間斷使用骨化三醇治療的最大劑量最好不要超過7-8ug/周。第四頁，共9頁。五、活性維生素D及其類似物使用的注意事項建議使用活性維生素D及其類似物前后定期監(jiān)測患者血鈣、血磷水平。CKD3-5期非透析患者，開始使用前三月至少每月監(jiān)測一次，以后每三月一次。血iPTH水平監(jiān)測在開始使用前6月至少每三月一次，以后每三月一次；CKD5D期初始或大劑量使用活性維生素D及其類似物患者，建議第一月至少每2周監(jiān)測一次血鈣、血磷水平，以后每月一次。血iPTH水平每月監(jiān)測一次至少持續(xù)3個月，以后每三月一次；如果iPTH水平低于正常上限的2倍，或出現(xiàn)高鈣、高磷血癥時，建議活性維生素D及其類似物減量或停用。第五頁，共9頁。六、擬鈣劑的使用1）、使用指征在使用傳統(tǒng)治療方法（糾正低血鈣/控制高血磷以及使用活性維生素D及其類似物治療）無法將iPTH控制在目標(biāo)范圍時，無低鈣血癥時，建議CKD5D期患者可選擇性使用擬鈣劑。當(dāng)血清iPTH高于目標(biāo)值，血磷高，經(jīng)降磷治療效果欠佳，血鈣＞2.5mmol/L，建議單用擬鈣劑；當(dāng)iPTH高于目標(biāo)值，血磷正常，血鈣＞2.5mmol/L，建議單用擬鈣劑；當(dāng)血清iPTH高于目標(biāo)范圍，血磷、血鈣正常，建議選擇擬鈣劑，或者聯(lián)合活性維生素D及其類似物；單用擬鈣劑效果欠佳，且不存在高磷/高鈣時，可加用骨化三醇或其類似物，反之，單用活性維生素D效果欠佳，在無低鈣血癥時，可加用擬鈣劑。第六頁，共9頁。七、擬鈣劑的使用2）、使用方法及注意事項西那卡塞初始劑量為25mgqd，增量間隔一般在2-4周。建議該藥初期每周測定一次血鈣，維持期可2周測定一次血鈣。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、低鈣血癥、上呼吸道感染。KDIGO指南建議，在iPTH水平低于正常值上限2倍時，擬鈣劑減量或停用。第七頁，共9頁。八、甲狀旁腺切除術(shù)

甲狀旁腺切除指征：CKD3-5D期合并藥物治療無效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)，建議行甲狀旁腺切除術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，建議擇期行甲狀旁腺切除術(shù)：iPTH持續(xù)大于800pg/ml（正常值16-62pg/ml）；藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和/或高磷血癥；具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)；如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑＞1cm，并且有豐富的血流；以往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。