社區(qū)醫(yī)院全面控糖

主要內(nèi)容糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐點(diǎn)？遠(yuǎn)期？)血糖控制現(xiàn)狀與達(dá)標(biāo)面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)（收益/風(fēng)險(xiǎn)）格列吡嗪在全面控糖中的作用1當(dāng)前1頁，總共49頁。2型糖尿病:多重危險(xiǎn)因素群聚的狀態(tài)脂代謝紊亂胰島素分泌缺陷大血管并發(fā)癥中心性肥胖胰島素抵抗微血管并發(fā)癥高血壓2型糖尿病2當(dāng)前2頁，總共49頁。2型糖尿病的治療要求避免藥物相互作用改善胰島素抵抗藥物安全性高保護(hù)B細(xì)胞功能以血糖控制為基礎(chǔ)的多重危險(xiǎn)因素干預(yù)合理聯(lián)合用藥提高依從性和耐受性針對(duì)糖尿病病因延緩糖尿病進(jìn)展降低并發(fā)癥危險(xiǎn)3當(dāng)前3頁，總共49頁。糖尿病治療的首要目標(biāo)全面控制血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)4當(dāng)前4頁，總共49頁。ADA1IDF2AACE/ACE3中國(guó)糖尿病防治指南4HbA1c(%)<7.0<6.5<6.5<6.5FPG(mg/dL)<130<110<110<1102小時(shí)血糖(mg/dL)<180<140<140<140不同糖尿病防治指南一致強(qiáng)調(diào)：血糖的全面達(dá)標(biāo)ADAstatement,Diabetescare,2004,27(1):s15-s35Type2diabetesmellitusPracticaltargetsandtreatments,Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup,2002TheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesfortheanagementofDiabetesMellitus:TheAACESystemofIntensiveDiabetesSelf-Management2002update中國(guó)糖尿病防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì),,20035當(dāng)前5頁，總共49頁。UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS35

平均HbA1c每降低1%帶來的收益

*?p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相對(duì)危險(xiǎn)下降(

%)?At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%6當(dāng)前6頁，總共49頁。HbA1c反映長(zhǎng)期血糖平均控制情況FPG

反映空腹血糖水平PPG

反映餐后血糖水平HbA1c≈FPG+PPG7當(dāng)前7頁，總共49頁。餐后高血糖氧化應(yīng)激血栓形成粘附分子表達(dá)高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16甘油三酯升高LDL氧化Ⅶa因子活化空腹高血糖動(dòng)脈粥樣硬化餐后高血糖內(nèi)皮功能失調(diào)8當(dāng)前8頁，總共49頁。UKPDS結(jié)束后為期5年隨訪所有存活的患者在UKPDS結(jié)束后即進(jìn)入歷時(shí)5年的隨訪(1997-2002年)UKPDS研究中強(qiáng)化血糖干預(yù)組患者的平均HbA1c水平在試驗(yàn)結(jié)束后第三年時(shí)上升達(dá)到與常規(guī)治療組相當(dāng),無顯著差別BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis9當(dāng)前9頁，總共49頁。經(jīng)過為期5年的隨訪，此前強(qiáng)化血糖治療組的患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍然低于常規(guī)治療組強(qiáng)化血糖治療的收益長(zhǎng)期存在UKPDS結(jié)束后為期5年隨訪BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis10當(dāng)前10頁，總共49頁。UKPDSpost-studymonitoring

DCCT/EDIC強(qiáng)化血糖治療獲得的收益始終存在，并不會(huì)因強(qiáng)化和常規(guī)治療兩組血糖控制情況趨于一致而減退即使因?yàn)閺?qiáng)化治療獲得收益，但是與非糖尿病人群相比仍然存在動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素11當(dāng)前11頁，總共49頁。主要內(nèi)容糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐點(diǎn)？遠(yuǎn)期？)血糖控制現(xiàn)狀與達(dá)標(biāo)面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)（收益/風(fēng)險(xiǎn)）格列吡嗪在全面控糖中的作用12當(dāng)前12頁，總共49頁。HbA1C＜6.5%6.5%≤HbA1C≤7.5%HbA1C＞7.5%潘長(zhǎng)玉中國(guó)區(qū)合作調(diào)查組.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè)2005;25(3):174-8.中國(guó)2型糖尿病的控制現(xiàn)狀(2003年)當(dāng)前13頁，總共49頁。2003199802468101214平均

FPG(mmol/L)研究時(shí)間患者人數(shù)空腹血糖水平>6.1mmol/L的患者比例84%82%77%236917112462亞洲地區(qū)有關(guān)血糖治療目標(biāo)的共識(shí)(2002)6.1mmol/L7.98.79.12001中國(guó)2型糖尿病患者絕大多數(shù)空腹血糖不達(dá)標(biāo)PanCY.DiabcareinChina:MeetinginChallengeIDFVoice2005;25(5):9-1114當(dāng)前14頁，總共49頁。2005IDF口服降糖藥-標(biāo)準(zhǔn)保健OA4加用格列酮類藥物：可在二甲雙胍基礎(chǔ)上，磺脲類藥物基礎(chǔ)上，或在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物治療的基礎(chǔ)上加用。(注意：格列酮類藥物在心衰方面的禁忌，及患者可能發(fā)生的水腫情況。)OA5加用葡萄糖苷酶抑制劑。OA6要逐步增加藥物劑量及逐步增加其它的口服降糖藥，直到血糖達(dá)到控制目標(biāo)。當(dāng)飲食運(yùn)動(dòng)等方式干預(yù)失敗OA1HbA1c>6.5%正常體重的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者無腎功能損傷危險(xiǎn)當(dāng)有腎損傷危險(xiǎn)或二甲雙胍不能耐受時(shí)仍控制不佳HbA1c>6.5%開始二甲雙胍治療換用磺脲類藥物治療開始磺脲類藥物及/或二甲雙胍治療采用一天一次磺脲類藥物以改善依從性或采用格列奈類以適應(yīng)生活方式的靈活性O(shè)A3OA215當(dāng)前15頁，總共49頁。ADA/EASD：2型糖尿病的治療16當(dāng)前16頁，總共49頁。臨床選擇口服降糖藥物要考慮的因素控制空腹及餐后高血糖的效果餐間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)患者的依從性藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮TargetingPostprandialHyperglycemia:AComparativeStudyofInsulinotropicAgentsinType2DiabetesTheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism88(11):5248–525417當(dāng)前17頁，總共49頁。18當(dāng)前18頁，總共49頁。提高2型糖尿病病人順應(yīng)性

的重要性

病程長(zhǎng)，多為10年以上并發(fā)癥與血糖控制密切相關(guān)癥狀輕、慢性并發(fā)癥發(fā)生是逐漸的，常被人忽略治療藥物多、用藥方式、聯(lián)合治療方案多，病人難以遵守19當(dāng)前19頁，總共49頁。影響糖尿病患者堅(jiān)持治療的因素血糖降低的滿意度副作用的嚴(yán)重度和頻率低血糖反應(yīng)給藥的方式和頻率對(duì)生活質(zhì)量的影響治療費(fèi)用20當(dāng)前20頁，總共49頁。確保血糖全面控制的理想藥物更佳的血糖控制更低的血胰島素濃度更少的低血糖發(fā)生率更少的體重增加更方便的給藥方式更少的費(fèi)用21當(dāng)前21頁，總共49頁。主要內(nèi)容糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐點(diǎn)？遠(yuǎn)期？)血糖控制現(xiàn)狀與達(dá)標(biāo)面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)（收益/風(fēng)險(xiǎn)）格列吡嗪在全面控糖中的作用22當(dāng)前22頁，總共49頁。格列吡嗪在全面控糖中的作用格列吡嗪（格列吡嗪控釋片）有效控制餐后、空腹血糖和HbA1c聯(lián)合其它類別藥物更有效治療2型糖尿病良好的安全性23當(dāng)前23頁，總共49頁。單一干預(yù)的降糖效力

---磺脲類藥物是降糖能力最強(qiáng)的口服藥物之一干預(yù)措施預(yù)期HbA1c降低(%)生活方式(降低體重和增加活動(dòng))1-2二甲雙胍1.5磺脲類1.5格列奈類1-1.5TZDs0.5-1.4α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素1.5-2.5Exenatide0.5-1.0普蘭林肽（pramlintide）0.5-1.0DIABETESCARE.2006;29(8):196424當(dāng)前24頁，總共49頁。磺脲類藥物降糖作用的特點(diǎn)空腹血糖越高，降糖幅度越大在一定劑量范圍內(nèi)，磺脲藥物降糖作用呈劑量依賴性FPG<14mmol/L、有較好的胰島殘余功能、新診斷糖尿病、ICA和GADA陰性的糖尿病患者對(duì)磺脲藥物反應(yīng)良好25當(dāng)前25頁，總共49頁。早相胰島素分泌與刺激后的血糖水平之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系幾乎所有的IGT和糖尿病患者的早相胰島素分泌均消失/延遲磺脲類藥物與早時(shí)相胰島素分泌26當(dāng)前26頁，總共49頁。JClinEndocrinolMetab2003,88:5248–5254格列吡嗪具有促進(jìn)早相胰島素分泌作用當(dāng)前27頁，總共49頁。JClinEndocrinolMetab2003,88:5248–5254格列吡嗪可顯著降低餐后高血糖28當(dāng)前28頁，總共49頁。格列吡嗪具備開發(fā)控釋制劑特點(diǎn)格列吡嗪具有一定的治療血藥濃度范圍50-1000ng/ml最佳濃度范圍：50-300ng/ml格列吡嗪促泌作用的形式為“按需分泌”有高血糖信號(hào)時(shí)，增加胰島素釋放無高血糖信號(hào)時(shí)并不過度增加血清胰島素水平尚具有一定胰外作用抑制肝糖產(chǎn)生增加胰島素敏感性29當(dāng)前29頁，總共49頁。格列吡嗪的理想血藥濃度：50-300ng/ml過高的血藥濃度不能增加降糖效果理想血藥濃度SimonsonDC.etal.DiabetesCare.1997；20：597-60650當(dāng)前30頁，總共49頁。31當(dāng)前31頁，總共49頁。格列吡嗪比格列吡嗪普通片血糖濃度更加穩(wěn)定男性2型糖尿病患者服用格列吡嗪普通片或每天一次格列吡嗪5天后在24小時(shí)內(nèi)的平均（±標(biāo)準(zhǔn)誤）血漿格列吡嗪濃度時(shí)間（小時(shí)）01002003004005006007008009001000024681012141618202224格列吡嗪普通片格列吡嗪ChungM,etal.JClinPharmacol.2002Jun;42(6):651-7.平均格列吡嗪血漿濃度（ng/ml)32當(dāng)前32頁，總共49頁。格列吡嗪采用的控釋制劑優(yōu)于緩釋制劑血藥濃度—時(shí)間曲線圖緩釋、控釋制劑與常規(guī)制劑的比較緩釋：血藥濃度先高后低初期低血糖危險(xiǎn)增加，后期次日空腹血糖控制欠佳控釋：血藥濃度恒定，降糖作用一致33當(dāng)前33頁，總共49頁。格列吡嗪促進(jìn)胰島素分泌全天胰島素水平接近生理節(jié)律格列吡嗪劑量20mgqdDataonfile,PfizerInc,NewYork,NY;N=20malepatientswithtype2diabetes.格列吡嗪水平246810121416182022240507510012525小時(shí)07501000500250胰島素餐后時(shí)間格列吡嗪胰島素水平格列吡嗪血藥濃度胰島素水平34當(dāng)前34頁，總共49頁。一日一次格列吡嗪

控制空腹血糖更有出色表現(xiàn)*:P<0.05與安慰劑比較*空腹血糖(mmol/L)JClinEndocrineMetab,November2003,88(11):5248-5435當(dāng)前35頁，總共49頁。格列吡嗪一日一次

提供可靠的全天血糖控制寧光、許曼音、陳家倫等中華內(nèi)分泌代謝雜志1998,14(3):193-195隨機(jī)對(duì)照研究，觀察12周，總共60例2型糖尿病患者-28.2-28.1-40.7-51.7-32.8-26.7-40.5-49.8-30.8-19.4-30.7-33.3-25.1-17空腹早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐后2小時(shí)睡前晚餐前0-10-20-30-40-50-60血糖的變化(mg/dl)格列吡嗪n=30格列吡嗪速釋片n=30******P>0.05**36當(dāng)前36頁，總共49頁。*p<0.001*p<0.001*p>0.05寧光、許曼音、陳家倫等中華內(nèi)分泌代謝雜志1998,14(3):193-195格列吡嗪顯著降低HbA1c

源自更好的全面血糖控制治療前后HbA1c比較HbA1c治療前后差值的比較（治療前－治療后）37當(dāng)前37頁，總共49頁。格列吡嗪在全面控糖中的作用格列吡嗪（格列吡嗪控釋片）有效控制餐后、空腹血糖和HbA1c聯(lián)合其它類別藥物更有效治療2型糖尿?。ㄗ匀徊〕獭l(fā)病機(jī)制、強(qiáng)度、量效、費(fèi)用…)良好的安全性38當(dāng)前38頁，總共49頁。聯(lián)合治療是糖尿病降糖不可避免的選擇UKPDS研究“在2型糖尿病診斷后9年內(nèi)，為強(qiáng)化血糖控制而采取的各種單獨(dú)治療的失敗與細(xì)胞功能的進(jìn)行性下降是一致的”UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.當(dāng)前39頁，總共49頁。OAD+基礎(chǔ)胰島素OAD+每日多次胰島素注射治療飲食治療OAD單藥治療OAD聯(lián)合治療OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10積極的血糖控制

盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.當(dāng)前40頁，總共49頁。掌握指征：?jiǎn)我凰幬锊荒軡M意控制血糖聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的治療糖尿病藥物發(fā)揮不同類型藥物的優(yōu)點(diǎn)減輕不同類型藥物的不足之處提高藥物療效，加強(qiáng)藥物安全性一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物考慮費(fèi)用-效果因素聯(lián)合用藥的原則當(dāng)前41頁，總共49頁。凈變化-80-70(p=ns)-60(n=81)150200250300350空腹血糖(mg/dl)單獨(dú)治療聯(lián)合治療301294224221227164格列吡嗪二甲雙胍格列吡嗪+二甲雙胍p<0.0001p<0.0001(n=46)(n=45)p<0.001二甲雙胍+格列吡嗪

可以進(jìn)一步強(qiáng)化血糖控制AdaptedfromCefaluWTetal.DiabetesCare.2002;25:2123-2128.當(dāng)前42頁，總共49頁。單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥平均HbA1c(%)HbA1c下降2.5％10.1±1.327.6±1.28二甲雙胍+格列吡嗪

可以進(jìn)一步強(qiáng)化HbA1c控制AdaptedfromCefaluWTetal.DiabetesCare.2002;25:2123-2128.01234567891011當(dāng)前43頁，總共49頁。p<0.0001p<0.0001凈變化-84-32(n=46)(n=44)(n=35)-34p<0.005單獨(dú)治療聯(lián)合治療空腹血糖(mg/dl)阿卡波糖+格列吡嗪

可以進(jìn)一步強(qiáng)化血糖控制KourudesI,rtal.Diabetes2003.52(Suppl1):A450當(dāng)前44頁，總共49頁。(%)凈變化-1.5p<0.0001所有接受聯(lián)合治療的患者(n=33)(n=33)阿卡波糖+格列吡嗪

可以進(jìn)一步強(qiáng)化HbA1c控制KourudesI,rtal.Diabetes2003.52(Suppl1):A4