病理生理學(xué)-肝功能不全

注意：請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用，內(nèi)容僅供參考！病理生理學(xué)——肝功能不全肝功能不全(Hepaticinsufficiency)肝功能衰竭

(Hepaticfailure):指肝功能不全的晚期階段，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭

(肝腎綜合征)肝性腦病(Hepaticencephalopathy)繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征。肝性昏迷是最后階段。病因：1.嚴(yán)重肝臟疾患：肝臟不能處理、毒性代謝產(chǎn)物2.門-體分流：毒性產(chǎn)物繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)根據(jù)原因分類:1、內(nèi)源性肝性腦病:

由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死引起，毒性物質(zhì)在通過肝臟時(shí)未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。無誘因，預(yù)后差。2、外源性肝性腦?。ㄩT-體型肝性腦?。憾嘤陕愿闻K疾患引起，毒性物質(zhì)通過分流繞過肝臟，未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。有誘因，有反復(fù)，病程長。分期與臨床表現(xiàn)：第一期（前驅(qū)期）輕微的性格及行為異常記憶力下降，學(xué)習(xí)、定向障礙第二期(昏迷前期)：嗜睡期，精神錯(cuò)亂、肌張力增高、撲翼樣震顫第三期(昏睡期)：昏睡期，精神錯(cuò)亂、易怒、暴躁第四期(昏迷期)：昏迷期，神志喪失、不能喚醒發(fā)病機(jī)制(Mechanism)假說(Hypothesis)：(一)氨中毒說（肝性腦病的發(fā)病與血氨濃度增高密切有關(guān)）1.血氨水平升高的原因1、氨清除不足2.氨的產(chǎn)生過多2.氨對(duì)腦組織的毒性作用(1)干擾腦組織的能量代謝;(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變;(3)氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用;(4)刺激大腦邊緣系統(tǒng)氨中毒說的局限性:1.只能解釋80%病人中的部分人群。2.抑制丙酮酸氧化脫羧成乙酰輔酶A需要超高濃度的NH3。用氨中毒假說論述肝性腦病的發(fā)病機(jī)制?(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)說1.假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生(苯乙醇胺、羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但傳遞信息的生理功能卻遠(yuǎn)較去甲腎上腺素為弱，故稱假性神經(jīng)遞質(zhì)。)2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的上行激動(dòng)系統(tǒng)對(duì)維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)具有特殊作用。如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中正常神經(jīng)遞質(zhì)減少或被假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，將導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙，皮層不能維持清醒狀態(tài)而發(fā)生昏迷。(三)血漿氨基酸失衡說(四)γ-氨基丁酸說肝性腦病的誘發(fā)因素

(一)胃腸道出血,(二)酸堿平衡紊亂,(三)鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥使用不當(dāng)(四)腹腔放液,(五)感染(六)其它·肝功能不全（hepaticinsufficiency）：各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝臟細(xì)胞，使其分泌、代謝、合成、解毒及免疫等功能嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疽、出血、繼發(fā)感染、肝性腦病及腎功能障礙等臨床綜合征，稱為肝功能不全（hepaticinsufficiency）。肝功能不全晚期一般稱為肝功能衰竭(hepaticfailure)，此時(shí)肝臟各種功能障礙極其嚴(yán)重，主要臨床特征為肝性腦病及肝腎綜合征。·肝功能不全的病因：(一)生物性因素如肝炎病毒，最常見為HBV引起的乙型肝炎；除肝炎病毒外，某些細(xì)菌和阿米巴滋養(yǎng)體可引起肝膿腫；某些寄生蟲如肝吸蟲和血吸蟲等也可累及肝臟，造成一定程度的肝臟細(xì)胞損傷。（二）藥物及肝毒性物質(zhì)工業(yè)毒物、藥物、酒精等多種化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致肝臟細(xì)胞損傷。（三）免疫性因素例如T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能的激活與增強(qiáng)在原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎或原發(fā)性硬化性膽管炎等的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。（四）營養(yǎng)性因素營養(yǎng)缺乏不足可促進(jìn)肝病的發(fā)生；如饑餓時(shí)，肝糖原和谷胱甘肽等的減少，可降低肝臟解毒功能或增強(qiáng)毒物對(duì)肝臟損害。（五）遺傳性因素遺傳性肝病雖然少見，但很多肝病的發(fā)生、發(fā)展與遺傳因素相關(guān)。某些遺傳性酶缺陷及分子病所致的物質(zhì)代謝紊亂可累及肝臟，造成肝炎、脂肪肝甚至肝硬化等。如肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticulardegeneration，HLD）。肝功能不全的分類：依發(fā)病速度可將肝功能不全分為急性肝功能不全和慢性肝功能不全。a.急性肝功能不全常見于急性重癥肝炎，起病急驟，發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)黃疸，病情進(jìn)展迅速，很快進(jìn)入昏迷，有明顯出血傾向，常伴發(fā)腎功能衰竭，死亡率較高。b.慢性肝功能不全常見于各種肝硬化和肝癌晚期，病程較長，進(jìn)展緩慢，常伴有廣泛側(cè)支循環(huán)的建立，多由感染、消化道出血、堿中毒或服用鎮(zhèn)靜劑等誘因促進(jìn)病情惡化，甚至導(dǎo)致昏迷，如能去除誘因可緩解病情?！じ喂δ懿蝗陌l(fā)生機(jī)制：凡能引起肝細(xì)胞損害的因素均可導(dǎo)致肝功能不全?！じ喂δ懿蝗珪r(shí)機(jī)體的功能、代謝變化：(一)

代謝障礙（1）糖代謝障礙：肝糖原是血糖的主要來源，肝細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致糖代謝紊亂，其中低血糖較常見。肝細(xì)胞受損導(dǎo)致低血糖的機(jī)制包括：①肝細(xì)胞大量壞死使肝糖原貯備明顯減少；②受損肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟沁^程障礙；③肝細(xì)胞滅活胰島素功能降低，可使血中胰島素含量增加，從而降低血糖。（2）脂類代謝障礙：肝細(xì)胞合成并分泌膽汁酸以消化和吸收脂類物質(zhì)。肝功能不全時(shí)，膽汁分泌減少、磷脂及脂蛋白合成減少，引起脂類物質(zhì)吸收障礙。（3）蛋白質(zhì)代謝障礙：多種血漿蛋白由肝細(xì)胞合成，尤其是白蛋白。肝功能不全時(shí)，白蛋白合成減少，引起低蛋白血癥。此外，肝細(xì)胞合成的多種運(yùn)載蛋白功能障礙也可導(dǎo)致相應(yīng)的病理變化。(二)

水、電解質(zhì)代謝紊亂（1）肝性腹水（hepaticascites）[即水代謝紊亂]：其發(fā)生機(jī)制為——①門脈高壓：使腸系膜毛細(xì)血管壓增高，腹腔內(nèi)漏出液增多；②血漿膠體滲透壓降低：白蛋白合成減少，引起血漿膠體滲透壓降低；③淋巴循環(huán)障礙：肝硬化使淋巴管受壓，促進(jìn)腹水的形成；④繼發(fā)性鈉、水潴留：門脈高壓導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，GFR下降、RAS激活、ADH增高所致。（2）電解質(zhì)代謝紊亂①低鈉血癥：嚴(yán)重肝病導(dǎo)致的鈉水潴留可造成稀釋性低鈉血癥；②低鉀血癥：肝硬化晚期由于有效循環(huán)血量減少，激活RAS系統(tǒng)，同時(shí)受損的肝臟細(xì)胞滅活醛固酮減少，醛固酮增多導(dǎo)致腎排鉀增多，引起低鉀血癥。(三)膽汁分泌和排泄障礙膽汁由肝細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，肝細(xì)胞損傷可影響膽汁分泌和排泄，產(chǎn)生肝細(xì)胞性黃疸和肝內(nèi)梗阻性膽汁淤積性黃疸。（1）肝細(xì)胞性黃疸：膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄是由肝細(xì)胞完成，由于肝細(xì)胞受損，導(dǎo)致肝臟對(duì)膽紅素代謝障礙，引起患者鞏膜和皮膚等黃染稱肝細(xì)胞性黃疸（hepatocellularjaundice）。此型黃疸血液中非酯型膽紅素和酯型膽紅素含量均增高，尿液顏色加深，糞便顏色變淺。（2）肝內(nèi)梗阻性黃疸：由于肝細(xì)胞受損可致肝細(xì)胞各種載體的功能障礙，或膽管上皮細(xì)胞的膽汁分泌障礙，或肝內(nèi)膽小管阻塞導(dǎo)致的膽汁排泌障礙引起患者鞏膜和皮膚等黃染稱肝內(nèi)梗阻性黃疸（intrahepaticobstructivejaundice）。此型黃疸主要表現(xiàn)為酯型膽紅素增高；糞便顏色變淡；尿色加深。(四)凝血功能障礙肝是合成大部分凝血因子、重要抗凝物質(zhì)如蛋白C和抗凝血酶Ⅲ等和纖溶酶原、抗纖溶酶等的主要場(chǎng)所；同時(shí)肝細(xì)胞可清除多種激活的凝血因子和纖溶酶原激活物等。故肝功能不全可引起凝血功能障礙時(shí)，可出現(xiàn)出血傾向或促進(jìn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生和發(fā)展。(五)

生物轉(zhuǎn)化功能障礙（1）藥物代謝障礙（2）解毒功能障礙：尤其是來自腸道的毒物可經(jīng)側(cè)支循環(huán)繞過肝臟，直接進(jìn)入體循環(huán)。（3）激素滅活功能減弱：肝細(xì)胞受損后，激素的滅活功能降低，可出現(xiàn)①對(duì)胰島素的滅活減少影響糖代謝，造成低血糖；②對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅活減少，促進(jìn)鈉水潴留，參與腹水的形成；③雌激素滅活功能減弱，臨床可見女性患者月經(jīng)失調(diào)，男性患者女性化，或由于小動(dòng)脈擴(kuò)張使患者出現(xiàn)肝掌及蜘蛛痣等變化。(六)

免疫功能障礙肝臟Kupffer細(xì)胞能吞噬、清除衰老和破碎的紅細(xì)胞，清除來自腸道的病毒和細(xì)菌及其毒素，參與監(jiān)視、殺傷腫瘤細(xì)胞；同時(shí)肝功能不全時(shí)補(bǔ)體水平下降，會(huì)引起免疫功能下降，可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥，其原因包括：①內(nèi)毒素入血增加、②內(nèi)毒素清除減少?！じ涡阅X病肝性腦病(hepaticencephalopathy,HE)是指在排除其它已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能障礙的一系列神經(jīng)精神綜合征，可表現(xiàn)為人格改變、智力減弱、意識(shí)障礙等特征，且這些特征是可逆的。另外，肝性腦病在臨床上按神經(jīng)精神癥狀的輕重分為四期：①前驅(qū)期(一期)：輕微的神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、欣快或焦慮，注意力差，反應(yīng)遲緩，睡眠節(jié)律改變等；有輕微撲翼樣震顫(asterixis)。②昏迷前期（二期）：癥狀加重，出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)、表情淡漠、言語不清及行為異常等；有明顯的撲翼樣震顫。③昏睡期(三期)：由明顯的精神錯(cuò)亂，時(shí)間及空間定向障礙、健忘、言語混亂等癥狀，病人處于昏睡狀態(tài)但呼之能醒。④昏迷期(四期)：完全昏迷，不能喚醒，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)；無撲翼樣震顫。·肝性腦病的發(fā)生機(jī)制：主要包括氨中毒學(xué)說、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、氨基酸失衡學(xué)說和GABA學(xué)說。（一）氨中毒學(xué)說（ammoniaintoxicationhypothesis）1、血氨增高的原因（1）尿素合成減少，氨清除不足：血氨的清除主要通過肝臟鳥氨酸循環(huán)代謝途徑而實(shí)現(xiàn)。肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)，供給鳥氨酸循環(huán)的ATP不足，肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)的酶系統(tǒng)（如精氨酸酶）嚴(yán)重受損，以及鳥氨酸循環(huán)各種底物（鳥氨酸、瓜氨酸或和精氨酸）缺乏，均可使由氨合成的尿素明顯減少，導(dǎo)致血氨增高。（2）氨的產(chǎn)生增多：血氨主要來源于消化道、腎小管和肌肉等。肝功能不全時(shí)，各個(gè)來源的氨均有所增加，其中消化道產(chǎn)氨增多是血氨增高的主要來源。①腸道產(chǎn)氨增加：腸道內(nèi)氨主要來源于腸腔中含氮化合物的分解，包括蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物氨基酸，在腸道細(xì)菌釋放的氨基酸氧化酶作用下產(chǎn)氨；肝-腸循環(huán)過程中彌散入腸道的尿素，在細(xì)菌釋放的尿素酶作用下產(chǎn)氨。正常時(shí)，每天腸道約產(chǎn)氨4g，通過門脈入肝經(jīng)鳥氨酸循環(huán)清除氨。肝臟功能嚴(yán)重障礙時(shí)——a.門脈血流受阻，腸黏膜淤血、水腫，腸蠕動(dòng)減弱及膽汁分泌減少等，消化吸收功能低下，未經(jīng)消化吸收的蛋白成分在腸道潴留，使腸內(nèi)氨基酸增多。b.腸道細(xì)菌生長活躍，細(xì)菌釋放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多可使腸產(chǎn)氨增加。c.另外，肝硬化晚期可因合并腎功能障礙，尿素排泄減少，使彌散入腸腔的尿素增加，分解產(chǎn)氨增加。②腎臟產(chǎn)氨增加：正常時(shí)腎臟也可產(chǎn)生少量氨，當(dāng)尿液pH偏低時(shí)，可與H＋結(jié)合成NH4＋而隨尿排出。但肝功能不全患者由于過度通氣，造成呼吸性堿中毒或應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑利尿時(shí)，腎小管泌H＋減少，使尿液pH增高，致氨與H＋結(jié)合生成NH4＋減少，而NH3彌散入血增加，也可使血氨增高。③肌肉產(chǎn)氨增加：肝性腦病患者昏迷前可出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)不安和震顫等肌肉活動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)，使肌肉的腺苷酸分解代謝增強(qiáng)，使肌肉產(chǎn)氨增多。2、氨對(duì)腦的毒性作用：NH3可自由通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，血氨增高，導(dǎo)致NH3入腦增多；另外，當(dāng)肝功能受損時(shí)，由于肝細(xì)胞滅活細(xì)胞因子（如TNF-α）等功能降低，使血腦屏障通透性增高，即使血氨不升高，進(jìn)入腦內(nèi)的游離氨也增多。腦內(nèi)氨增多可通過干擾腦內(nèi)正常神經(jīng)遞質(zhì)、干擾能量代謝、影響神經(jīng)細(xì)胞膜3種方式引起腦功能紊亂，導(dǎo)致肝性腦病。（1）氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：正常時(shí)腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)保持動(dòng)態(tài)平衡，以維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。肝功能衰竭時(shí)由于血氨增高使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸和乙酰膽堿等）減少或（和）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（GABA和谷氨酰胺等）增多，影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。①對(duì)谷氨酸能神經(jīng)傳遞的作用：谷氨酸(glutamate)為腦內(nèi)主要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)；肝性腦病時(shí)，腦內(nèi)氨水平增高可影響腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的生成和消耗。早期，氨水平增高抑制α-酮戊二酸脫氫酶，但對(duì)丙酮酸脫氫酶的活性影響較小。α-酮戊二酸蓄積，并轉(zhuǎn)氨基生成谷氨酸，患者表現(xiàn)為興奮性增強(qiáng)。晚期，當(dāng)腦內(nèi)氨水平極高時(shí)，α-酮戊二酸脫氫酶和丙酮酸脫氫酶的活性均受抑制，三羧酸循環(huán)受抑制，谷氨酸生成減少，影響神經(jīng)傳遞功能，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能維持正常的興奮性，臨床病人出現(xiàn)表情淡漠、活動(dòng)減少乃至昏迷。②增強(qiáng)抑制性神經(jīng)元活動(dòng)：氨水平增高可介導(dǎo)抑制性神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)，詳見GABA學(xué)說部分。③對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)的影響：在干醒腦病晚期，由于氨抑制丙酮酸脫氫酶的活性，從減少了乙酰CoA的生成，導(dǎo)致乙酰膽堿生成減少。（2）干擾腦細(xì)胞能量代謝：腦內(nèi)神經(jīng)活動(dòng)耗能較多，而腦內(nèi)貯存的糖原極少，因而腦內(nèi)能量主要來源于入腦葡萄糖的有氧氧化過程。在肝性腦病發(fā)生發(fā)展過程中，尤其是肝性腦病晚期，腦內(nèi)葡萄糖代謝率明顯降低。主要表現(xiàn)為糖酵解增強(qiáng)，乳酸堆積，而ATP和磷酸肌酸水平降低。大量氨進(jìn)入腦內(nèi)，引起——①抑制丙酮酸脫氫酶（pyruvatedehydrogenase）的活性，妨礙丙酮酸的氧化脫羧過程，使ATP產(chǎn)生減少；②腦內(nèi)氨升高時(shí)，α-酮戊二酸代償性的與氨結(jié)合增加，影響三羧酸循環(huán)的正常進(jìn)行，ATP產(chǎn)生減少；③α-酮戊二酸轉(zhuǎn)氨基生成谷氨酸的過程，消耗了大量NADH，影響呼吸鏈遞氫過程，使ATP產(chǎn)生減少；④大量谷氨酸與氨結(jié)合生成谷氨酰胺的過程，消耗了大量的ATP；⑤Na+-K+-ATP酶活化，消耗ATP。(3)氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的影響：正常時(shí)細(xì)胞膜對(duì)銨離子的選擇通透性強(qiáng)于鉀離子，當(dāng)腦內(nèi)氨增高時(shí)，銨離子可與鉀離子競爭入胞，造成細(xì)胞外K＋濃度增高；同時(shí)氨增高可干擾神經(jīng)細(xì)胞膜Na＋-K＋-ATP酶活性，進(jìn)而影響細(xì)胞內(nèi)外Na＋、K＋分布。由于細(xì)胞內(nèi)外Na＋、K＋分布異常直接影響膜電位，從而干擾神經(jīng)興奮及傳導(dǎo)等功能活動(dòng)。氨增高還可導(dǎo)致線粒體內(nèi)膜通透性改變，使其跨膜電位下降，導(dǎo)致線粒體腫脹，加重能量代謝障礙。（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(falseneurotransmitterhypothesis)正常時(shí)肝臟可解毒經(jīng)消化道水解產(chǎn)生的有毒蛋白代謝產(chǎn)物，如苯丙氨酸和酪氨酸分解生成的苯乙胺和酪胺，在肝臟單胺氧化酶作的用下被氧化分解而解毒。當(dāng)肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)，肝細(xì)胞單胺氧化酶活性降低，無法對(duì)苯乙胺和酪胺進(jìn)行有效分解，或其經(jīng)側(cè)支循環(huán)繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，使血中苯乙胺和酪胺濃度增高，并通過血腦屏障使腦內(nèi)苯乙胺和酪胺濃度增高。在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，增高的苯乙胺和酪胺在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)β-羥化酶作用下，分別生成苯乙醇胺(phenylethanolamine)和羥苯乙醇胺(octopamine)。苯乙醇胺和羥苯乙醇胺在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與正常（真性）神經(jīng)遞質(zhì)——去甲腎上腺素和多巴胺——極為相似，但生理效應(yīng)極弱，故稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)(falseneurotransmitter)。當(dāng)腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)增多，可競爭性取代去甲腎上腺素和多巴胺被神經(jīng)元攝取，并貯存在突觸小體的囊泡中。但其被釋放后的生理效應(yīng)卻遠(yuǎn)比去甲腎上腺素和多巴胺弱，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)的喚醒功能不能維持，從而引起昏迷。其建立依據(jù)有兩方面：①肝性腦病患者腦內(nèi)多巴胺、NA等神經(jīng)遞質(zhì)減少；②應(yīng)用左旋多巴可以明顯改善肝性腦病患者的情況。但同時(shí)亦有大量研究結(jié)果不支持此學(xué)說。（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說(plasmaaminoacidimbalancehypothesis)有些研究者觀察到肝性腦病患者血漿或腦內(nèi)支鏈氨基酸(branchedchainaminoacids,BCAA)減少或（和）芳香族氨基酸(aromaticaminoacids,AAA)增加，BCAA與AAA比值降低，可由正常的3～3.5下降至0.6～1.20。1、血漿氨基酸失衡的原因芳香族氨基酸主要通過肝臟降解，肝臟對(duì)芳香族氨基酸的降解速率取決于血中胰島素或胰高血糖素水平和胰島素/胰高血糖素比值。當(dāng)肝臟功能嚴(yán)重障礙時(shí)，肝細(xì)胞對(duì)胰島素和胰高血糖素的降解能力降低，使二者濃度增高，但胰高血糖素升高更顯著，導(dǎo)致血中胰島素/胰高血糖素比值降低，分解代謝增強(qiáng)。由于肝和肌肉蛋白的分解代謝增強(qiáng)而釋放大量芳香族氨基酸入血；同時(shí)由于肝功能嚴(yán)重障礙，使血中芳香族氨基酸含量增高。支鏈氨基酸主要在骨骼肌中進(jìn)行代謝，胰島素可促進(jìn)肌肉組織攝取和利用支鏈氨基酸。當(dāng)肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)，肝臟對(duì)胰島素滅活功能減弱，血中胰島素水平增高，促使骨骼肌和脂肪組織加速降解支鏈氨基酸；同時(shí)由于血氨增高，支鏈氨基酸通過轉(zhuǎn)氨基作用與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸，進(jìn)而與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺發(fā)揮解毒作用，使支鏈氨基酸水平降低。2、芳香族氨基酸與肝性昏迷生理情況下，芳香族氨基酸與支鏈氨基酸依賴同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)通過血腦屏障并被腦細(xì)胞攝取，故當(dāng)血中芳香族氨基酸的增多和支鏈氨基酸的減少時(shí)，因支鏈氨基酸減少而導(dǎo)致與芳香族氨基酸的競爭能力下降，芳香族氨基酸大量通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，腦細(xì)胞攝取芳香族氨基酸增多，其中主要是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等，通過影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的生成，干擾腦功能。增多的苯丙氨酸和酪氨酸可使假性神經(jīng)遞質(zhì)的生成增多，如增多的苯丙氨酸在芳香族氨基酸脫羧酶作用下，生成苯乙胺，進(jìn)一步在β-羥化酶作用下生成苯乙醇胺；同時(shí)高水平酪氨酸在芳香族氨基酸脫羧酶作用下生成酪胺，過多的酪胺與多巴胺競爭β-羥化酶，在后者作用下進(jìn)一步生成羥苯乙醇胺，使假性神經(jīng)遞質(zhì)的生成增多。另外，高水平的色氨酸可使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)生成增加。5-羥色胺是重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，且能抑制酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶罚瑥亩璧K正常神經(jīng)遞質(zhì)的生成。（四）GABA學(xué)說(GABAhypothesis)腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)包括谷氨酰胺和GABA等。肝性腦病時(shí)，腦內(nèi)氨水平增高促使CABA-A受體復(fù)合物與其配體結(jié)合，同時(shí)氨對(duì)腦內(nèi)中樞抑制性遞質(zhì)介導(dǎo)的中樞功能抑制具有協(xié)同作用。同時(shí)，氨可減少星形膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)GABA的攝入并增加GABA的釋放，即使在全腦GABA水平不變的情況下，仍可使突觸間隙GABA水平增高，促使GABA-A受體活性增強(qiáng)，抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞功能，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致臨床病人昏迷。（五）其他神經(jīng)毒素在肝性腦病發(fā)病中的作用如錳、硫醇、脂肪酸、酚等的毒性作用。·肝性腦病的誘因：（一）氮負(fù)荷增加：原因包括上消化道出血、利尿劑使用不當(dāng)、抽腹水過速等。①上消化道出血：肝硬變患者食道下端靜脈破裂而出血時(shí)，腸道內(nèi)含氮物質(zhì)急劇增高，滯留腸內(nèi)氨基酸增多，增多的含氮物質(zhì)在細(xì)菌分解作用下產(chǎn)氨增多②利尿劑使用不當(dāng)：使用抑制碳酸酐酶利尿劑利尿且未及時(shí)補(bǔ)鉀情況下，或過度利尿引起血容量降低，引起腎前性腎功能不全，均可導(dǎo)致低鉀性堿中毒，引起腸道吸收NH3增多和腎泌H+排NH4+功能下降；同時(shí)pH升高引起血中NH3的比例上升。③抽腹水不當(dāng)：一次抽腹水過多過快，可增加腸道NH3和其它含氮物質(zhì)的吸收；由于大量和快速的抽腹水，可致病人出現(xiàn)脫水和K+缺乏，后者又可導(dǎo)致低鉀性堿中毒，加重NH3的產(chǎn)生增多和清除不足，促進(jìn)肝性腦病的發(fā)生。（二）血腦屏障通透性增強(qiáng)如感染時(shí)，腦組織耗能增加，腦能量相對(duì)缺乏，同時(shí)各種細(xì)胞因子的產(chǎn)生增大了血腦屏障通透性，從而增加了腦對(duì)氨和其他毒性物質(zhì)的敏感性。（三）腦敏感性增高如止痛、鎮(zhèn)靜或麻醉藥的使用不當(dāng)時(shí)，因肝功能不全可致各種毒物在體內(nèi)大量蓄積并作用于腦，使腦對(duì)中樞神經(jīng)抑制藥物敏感性增強(qiáng)?！じ涡阅X病的防治原則：(一)防止誘因1．減少氮負(fù)荷：及時(shí)清除腸道積血或嚴(yán)格控制蛋白攝入量，以減少氮負(fù)荷；2．防止上消化道大出血；3．防止便秘，減少腸道有毒物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)；4．避免過度利尿、抽腹水不當(dāng)、低鉀性堿中毒等情況；5.

避免長期過量的應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜或麻醉等藥物，以緩解腦敏感性的增強(qiáng)；積極預(yù)防和及時(shí)控制各種感染，緩解血腦屏障通透性的增高。(二)降低血氨1．口服乳果糖等使腸道pH降低，減少腸道產(chǎn)氨和利于氨的排出；2．應(yīng)用門冬氨酸和鳥氨酸制劑降血氨；3．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，特別是糾正堿中毒，以減少氨的生成和促進(jìn)清除；4．口服新霉素等抑制腸道細(xì)菌繁殖，以減少產(chǎn)氨。(三)其他治療措施糾正氨基酸失衡、補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)（如左旋多巴）、改善肝及腦的供氧狀態(tài)、保護(hù)腦功能和防止腦水腫等輔助措施和支持療法。(四)肝移植·肝腎綜合征肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome,HRS)：是指肝硬化失代償期或急性重癥肝病時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的腎功能衰竭，故又稱為肝性功能性腎功能衰竭（hepaticfunctionalrenalfailure）。一、肝腎綜合征的病因和分型各種類型的肝硬化、重癥病毒性肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、肝癌等均可導(dǎo)致肝腎綜合征。臨床上可依據(jù)發(fā)病速度將HRS分為I型和II型。I型HRS屬急性型，指患者起病急，2周內(nèi)腎功能急劇下降，肝功能亦急劇下降，出現(xiàn)黃疸及肝性腦病。II型HRS屬慢性型，指患者病情相對(duì)穩(wěn)定，以頑固性腹水為特征。二、肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制HRS的典型特征為外周動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血管收縮及血流減少，腎