進(jìn)階-06糖尿病慢性并發(fā)癥管理

內(nèi)

容1第一頁，共86頁。糖尿病并發(fā)癥的危害累及全身DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.AmHeartJ1990;120:672–676.4.InTextbookofDiabetes1997.5.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4腦卒中危險(xiǎn)性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5糖尿病眼病成年人致盲的首要原因１微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥糖尿病確診時(shí)1/2的患者已存在并發(fā)癥2第二頁，共86頁。中國住院糖尿病患者并發(fā)癥患病率中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：中國2型糖尿病防治指南.2010年.3第三頁，共86頁。中國4城市門診糖尿病患者

并發(fā)癥患病率調(diào)查ZhaolanLiuetal.HealthandQualityofLifeOutcomes2010,8:62-70.研究人群來自中國4個(gè)城市：上海、成都、北京和廣州15家有內(nèi)分泌科的綜合醫(yī)院連續(xù)入選門診糖尿病患者2007年3月-7月共入選入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)診斷的2型糖尿病患者常規(guī)降糖藥物治療至少1年18歲以上簽署知情同意書研究方法根據(jù)調(diào)查問卷面對面訪談糖尿病并發(fā)癥的診斷根據(jù)醫(yī)療記錄，并在研究中由研究者確定免費(fèi)測量HbA1c血糖控制狀況分為良好：HbA1c<6.5%一般：6.5%≤HbA1c≤7.5%差：HbA1c>7.5%4第四頁，共86頁。50%左右的T2DM患者受并發(fā)癥困擾ZhaolanLiuetal.HealthandQualityofLifeOutcomes2010,8:62-70.圖中顯示了不同地區(qū)糖尿病并發(fā)癥的患病率，高達(dá)50%的T2DM患者受存在并發(fā)癥，而且并發(fā)癥的患病率存在地區(qū)差異5第五頁，共86頁。慢性并發(fā)癥的患病率隨病程延長而增加ZhaolanLiuetal.HealthandQualityofLifeOutcomes2010,8:62-70.6第六頁，共86頁。有并發(fā)癥的患者醫(yī)療花費(fèi)更高WeibingWangetal.BMCHealthServicesResearch2010,10:244-251.7第七頁，共86頁。防止慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展

是糖尿病管理的主要目的糖尿病防治中的三級預(yù)防慢性并發(fā)癥的管理一級預(yù)防預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級預(yù)防在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級預(yù)防減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展降低致殘率和死亡率改善患者的生存質(zhì)量慢性并發(fā)癥一般來講，一旦出現(xiàn)，即不可逆轉(zhuǎn)早診斷早治療很重要早期發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的管理措施，可以明顯減慢發(fā)展速度，減少致殘率和致死率。管理需要社區(qū)醫(yī)生和綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生合作進(jìn)行中國2型糖尿病防治指南.2010年.8第八頁，共86頁。慢性并發(fā)癥的預(yù)防策略二級預(yù)防三級預(yù)防中國2型糖尿病防治指南.2010年.9第九頁，共86頁。內(nèi)

容10第十頁，共86頁。糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病腎病11第十一頁，共86頁。糖尿病腎病概況廖二元,超楚生.2001版內(nèi)分泌學(xué)(下冊).人民衛(wèi)生出版社.12第十二頁，共86頁。糖尿病腎病的分期及診斷Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期中國2型糖尿病防治指南.2010年.糖尿病腎病的自然病程：從Ⅰ期到Ⅴ期，大概經(jīng)過10-15年（IDF）13第十三頁，共86頁。根據(jù)蛋白尿和GFR給腎病分期尿白蛋白/肌酐比值（ACR）較單純白蛋白測定更具早期診斷價(jià)值**廖二元等主編.內(nèi)分泌學(xué)下冊：人民衛(wèi)生出版社,2011:1548.14第十四頁，共86頁。排除其他可能引起尿白蛋白增加的原因酮癥酸中毒泌尿系感染運(yùn)動(dòng)原發(fā)性高血壓心衰等廖二元等主編.內(nèi)分泌學(xué)下冊：人民衛(wèi)生出版社,2011:1548.15第十五頁，共86頁。CKD指南推薦的GFR估計(jì)方法MDRD公式GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]的負(fù)1.154次方}×年齡的負(fù)0.203次方×0.742(如為女性)×1.21(如為非洲裔美洲人)Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)(如為女性×0.85)16第十六頁，共86頁。GFR的MDRD計(jì)算器

17第十七頁，共86頁。計(jì)算器使用方法

18第十八頁，共86頁。鑒別診斷在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病以下情況應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿短期內(nèi)腎功能迅速惡化不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退合并明顯的異常管型鑒別困難時(shí)可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別中國2型糖尿病防治指南.2010年.19第十九頁，共86頁。糖尿病腎病的篩查中國2型糖尿病防治指南.2010年.20第二十頁，共86頁。糖尿病腎病的治療改變生活方式合理控制體重糖尿病飲食戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等低蛋白飲食臨床糖尿病腎病期時(shí)應(yīng)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食腎功能正常：飲食蛋白入量為0.8g/(kg·d)GFR下降后，飲食蛋白入量為0.6～0.8g/(kg·d)如蛋白攝入量≤0.6g/(kg·d)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑控制血糖優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生控制血壓大于18歲的非妊娠患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下降壓藥首選ACEI或ARB血壓控制不佳者可加用其他降壓藥糾正血脂紊亂將降低LDL-C作為首要目標(biāo)根據(jù)有無心血管疾病、年齡和心血管疾病危險(xiǎn)因素酌情使用他汀類藥物控制蛋白尿自微量白蛋白尿期，不論有無高血壓，首選RAS抑制劑（ACEI或ARB類藥物）藥物治療前1～2周內(nèi)應(yīng)檢測血清肌酐和血鉀濃度不推薦在血肌酐>3mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS抑制劑透析治療和移植腎衰竭者需透析或移植治療GFR降至15～20ml/min或血清肌酐水平超過5mg/dl時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療中國2型糖尿病防治指南.2010年.21第二十一頁，共86頁。LeungWetalAmJMed2005:結(jié)構(gòu)化管理降低糖尿病腎病相關(guān)事件發(fā)生率在80位常規(guī)管理的患者中有40件事件(50%)在80位結(jié)構(gòu)化管理的患者中有24件事件(30%)47.7%結(jié)構(gòu)化管理目標(biāo)BP<140/90mmHgHbA1c<7.5%LDL-C<2.6mmol/L使用ACEI或ARB結(jié)構(gòu)化管理方案每12-16周糖尿病專家復(fù)診中間藥劑師復(fù)診每次復(fù)診測血壓每2-3個(gè)月測血糖、HbA1c和腎功能每6個(gè)月測血脂、骨密度等2000年6月，香港威爾士親王醫(yī)院，為期2年的前瞻性研究結(jié)構(gòu)化管理組(n=80)包含糖尿病專家和藥劑師的團(tuán)隊(duì)常規(guī)管理組(n=80)22第二十二頁，共86頁。需要由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院的情況23第二十三頁，共86頁?；?dòng)問題-1哪一個(gè)說法正確？在1型糖尿病，高血壓通常在微量白蛋白尿檢測到的幾年后才出現(xiàn)在2型糖尿病，高血壓通常在診斷時(shí)就存在了，但微量白蛋白尿通常直到診斷后10-20年才檢測到在1型糖尿病，高血壓和微量白蛋白尿通常同時(shí)檢測到在2型糖尿病，高血壓和微量白蛋白尿在起始胰島素治療后才出現(xiàn)24第二十四頁，共86頁?；?dòng)問題-2下面哪個(gè)糖尿病患者需進(jìn)行尿白蛋白尿檢測？新診斷1型糖尿病男性一個(gè)1型糖尿病婦女，病史2年，目前血糖>20mm0l/L一個(gè)2型糖尿病婦女，最近2次常規(guī)尿化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有大量蛋白尿一個(gè)新診斷2型糖尿病男性，既往未進(jìn)行尿蛋白檢測或尿常規(guī)檢查25第二十五頁，共86頁?；?dòng)問題-3在顯性糖尿病腎病逐漸向ESRD發(fā)展時(shí)，下面關(guān)于胰島素使用的說法哪個(gè)正確？腎衰通常減少胰島素的需求在透析之前，腎衰對胰島素需求沒有影響腎衰通常會(huì)增加對長效胰島素的需求腎衰通常會(huì)增加對速效胰島素的需求26第二十六頁，共86頁?；?dòng)問題答案cda27第二十七頁，共86頁。糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病腎病28第二十八頁，共86頁。DR的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)（2002年）中國2型糖尿病防治指南.2010年.29第二十九頁，共86頁。黃斑視盤正常視網(wǎng)膜30第三十頁，共86頁。非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出中度NPDR出血棉絮狀滲出重度NPDR微血管瘤輕度NPDR31第三十一頁，共86頁。增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變疤痕組織晚期PDR新生血管視網(wǎng)膜前出血PDR熒光素從血管滲漏點(diǎn)狀出血片狀出血血管造影32第三十二頁，共86頁。糖尿病黃斑水腫分級（2002年）中國2型糖尿病防治指南.2010年.33第三十三頁，共86頁。黃斑水腫存在黃斑水腫

–中度存在黃斑水腫–嚴(yán)重不存在黃斑水腫34第三十四頁，共86頁。糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）中國2型糖尿病防治指南.2010年.35第三十五頁，共86頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查和隨診糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查至關(guān)重要DR的癥狀最初通常沒有癥狀當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，治療較為復(fù)雜篩查時(shí)間1型糖尿病發(fā)病3年后進(jìn)行篩查2型糖尿病在診斷時(shí)即需篩查此后根據(jù)視網(wǎng)膜的狀態(tài)，每隔1至2年篩查一次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個(gè)月隨診頻率1型和2型糖尿病每年1次妊娠糖尿病NPDR中度：每3-12個(gè)月NPDR重度：每1-3個(gè)月隨訪觀察指標(biāo)全身指標(biāo)糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓肥胖腎病用藥史等眼部指標(biāo)視力眼壓房角眼底等中國2型糖尿病防治指南.2010年.36第三十六頁，共86頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防及全身治療廖二元等主編.內(nèi)分泌學(xué)下冊：人民衛(wèi)生出版社,2011:1561.37第三十七頁，共86頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變的轉(zhuǎn)診38第三十八頁，共86頁。DR的復(fù)查和眼科治療中國2型糖尿病防治指南.2010年.39第三十九頁，共86頁。PDR的激光治療靶向激光治療黃色斑點(diǎn)是激光治療后40第四十頁，共86頁。黃斑水腫格柵樣光凝治療格柵樣光凝治療需要靶向針對黃斑周圍的軟、硬斑，要求眼科醫(yī)生有豐富的激光治療經(jīng)驗(yàn)，才能保證黃斑及視力的保存41第四十一頁，共86頁。特殊人群42第四十二頁，共86頁?；?dòng)問題-1增殖性視網(wǎng)膜病變的特征是什么？許多微血管瘤大量的滲出視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的破壞新生毛細(xì)血管形成43第四十三頁，共86頁?；?dòng)問題-2對于患有嚴(yán)重的增殖性視網(wǎng)膜病變的1型糖尿病病人來說，下面哪項(xiàng)建議不正確？走跑步機(jī)在運(yùn)動(dòng)場上慢跑騎固定自行車游泳44第四十四頁，共86頁?；?dòng)問題-3下面哪種改變最可能增加輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度？妊娠體重增加體重減輕運(yùn)動(dòng)增加45第四十五頁，共86頁。Dba互動(dòng)問題的答案46第四十六頁，共86頁。糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病腎病47第四十七頁，共86頁。糖尿病神經(jīng)病變的分型中國2型糖尿病防治指南.2010年.48第四十八頁，共86頁。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷中國2型糖尿病防治指南.2010年.49第四十九頁，共86頁。50臨

床亞臨床壓力覺（單尼龍絲）減退振動(dòng)覺（音叉）減退神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）異常早期癥狀腳趾掌的不平整感刺痛或麻痛感；酸痛；燒灼痛；刀割痛感覺過敏或觸痛（痛覺過敏）體征無中期晚期癥狀感覺缺失或麻木體征振動(dòng)覺減退或消失膝踝反射減退或消失保護(hù)性感覺（壓力覺、溫度覺和痛覺）減退或消失足趾的位置覺減退或消失DPN癥狀體征隨病程改變第五十頁，共86頁。DPN的癥狀體征51燃燒如坐針氈疼痛沒有癥狀運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變第五十一頁，共86頁。Slidescurrentuntil2008Takeofftheshoes!第五十二頁，共86頁。53針刺覺、位置覺、輕觸覺及震動(dòng)覺檢查

各對應(yīng)哪副圖？123645第五十三頁，共86頁。壓力覺檢測

（10gSemmes-Weinstein單纖維尼龍絲）54SWME（5.07/10g）是一種便宜、操作簡便、快速、重復(fù)性佳、實(shí)用性強(qiáng)的方法。方法是每足測試4次。8次中≤1次不敏感的DPNNCV異常機(jī)率很低；≥5次不敏感的為DPN的可能性極大（Perkinsetal，2001）。第五十四頁，共86頁。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定（NCV）55NCV可以排除其他周圍神經(jīng)病，如CIDP、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、炎性肌病NCV一直被認(rèn)為是一種診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)電位波幅反映了神經(jīng)纖維損害的嚴(yán)重程度29~70%的1型DM患者初診時(shí)有NCV異常，且隨降血糖治療而改善（Mradetal.,2000）45~60%的2型DM患者NCV異常。NCV異常率與DM病程、疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)NCV檢測的局限性：操作不便；對小纖維神經(jīng)病的檢出率不高（Jamaletal.,1987）第五十五頁，共86頁。糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷流程中國2型糖尿病防治指南.2010年.56第五十六頁，共86頁。糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷中國2型糖尿病防治指南.2010年.57第五十七頁，共86頁。糖尿病自主神經(jīng)病變的檢查58廖二元,超楚生.2001版內(nèi)分泌學(xué)(下冊).人民衛(wèi)生出版社.第五十八頁，共86頁。自主神經(jīng)功能檢查59自立位時(shí)血壓變化深吸氣呼氣常規(guī)心電圖R-R變異第五十九頁，共86頁。糖尿病神經(jīng)病變的治療60中國2型糖尿病防治指南.2010年.預(yù)防一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓定期進(jìn)行篩查及病情評價(jià)加強(qiáng)足部護(hù)理，以降低發(fā)生足部潰瘍的幾率對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)：常用藥如甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激：常用藥如α-硫辛酸等改善微循環(huán)：常用藥如前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑依帕司他等其他：如神經(jīng)營養(yǎng)，包括神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等對癥治療甲鈷胺和α-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀、三環(huán)類抗憂郁藥物應(yīng)轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、評估和治療第六十頁，共86頁。糖尿病神經(jīng)病變的篩查中國2型糖尿病防治指南.2010年.61第六十一頁，共86頁。糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病腎病62第六十二頁，共86頁。糖尿病下肢血管病變概況63中國2型糖尿病防治指南.2010年.第六十三頁，共86頁。PAD的癥狀體征64間歇性跛行足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失足和腳趾發(fā)涼皮膚和指甲營養(yǎng)差足和腿毛發(fā)減少第六十四頁，共86頁。糖尿病下肢血管病變的診斷65中國2型糖尿病防治指南.2010年.第六十五頁，共86頁。PAD一旦診斷，臨床上應(yīng)該進(jìn)行

Fontaine’s分期或Rutherford’s分類66中國2型糖尿病防治指南.2010年.第六十六頁，共86頁。周圍動(dòng)脈疾病篩查路徑67中國2型糖尿病防治指南.2010年.第六十七頁，共86頁。糖尿病下肢血管病變的治療68中國2型糖尿病防治指南.2010年.第六十八頁，共86頁。糖尿病下肢血管病變的治療（續(xù)）69中國2型糖尿病防治指南.2010年.第六十九頁，共86頁。BaselinePost-PTA血運(yùn)重建術(shù)旨在使血液直接“流”到腳第七十頁，共86頁。糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病腎病71第七十一頁，共86頁。糖尿病足概述72中國2型糖尿病防治指南.2010年.第七十二頁，共86頁。糖尿病足的發(fā)病因素73中國2型糖尿病防治指南.2010年.第七十三頁，共86頁。糖尿病足的篩查74中國2型糖尿病防治指南.2010年.第七十四頁，共86頁。糖尿病足的預(yù)防75中國2型糖尿病防治指南.2010年.第七十五頁，共86頁。識別和發(fā)現(xiàn)問題76腳跟龜裂瘀傷、水泡錘趾，爪趾姆囊炎感染第七十六頁，共86頁。足的保護(hù)77不要浸泡雙腳洗腳前測試水溫洗凈并擦干腳趾之間避免使用草藥和藥膏在良好的光線檢查腳保濕最好使用泵瓶按摩霜，開放性潰瘍或腳趾之間不能使用不能用香水不要讓指甲生