靜脈栓塞就在我們身邊

血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)靜脈血栓形成第一頁(yè)，共38頁(yè)。深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism,VET）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism,PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)第二頁(yè)，共38頁(yè)。在深靜脈中延伸靜脈血栓栓塞血栓形成脫落、遷移肺栓塞死亡深靜脈栓塞第三頁(yè)，共38頁(yè)。靜脈血栓形成血液減緩，促進(jìn)凝結(jié)2.纖維蛋白聚合3.凝血塊增大第四頁(yè)，共38頁(yè)。靜脈血栓的成因血流遲緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)第五頁(yè)，共38頁(yè)。高凝狀態(tài)血小板受到刺激粘附性↑數(shù)量↓集合血栓形成手術(shù)因素第六頁(yè)，共38頁(yè)。高凝狀態(tài)全身因素 藥物因素凝血因子↑抗凝血酶↓高齡惡性腫瘤糖尿病避孕藥第七頁(yè)，共38頁(yè)。原發(fā)性 繼發(fā)性 抗凝血酶Ⅱ缺乏 創(chuàng)傷C蛋白缺乏 手術(shù)（骨科、婦科）S蛋白缺乏 制動(dòng)抗APCC被激活的C蛋白 高齡 惡性腫瘤，癌癥 慢性靜脈功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕藥 腎病綜合癥 狼瘡抗凝劑高凝狀態(tài)第八頁(yè)，共38頁(yè)。外科病人靜脈血栓危險(xiǎn)分級(jí)年齡<40歲，小手術(shù)，無(wú)其它危險(xiǎn)因素年齡>40歲，大手術(shù)，無(wú)其它危險(xiǎn)因素年齡>40歲，大手術(shù)，合并一個(gè)其它危險(xiǎn)因素（心肌梗死、腫瘤、高凝狀態(tài)）年齡>40歲，合并多重危險(xiǎn)因素的外科手術(shù)（腫瘤、缺血性腦卒中、高凝狀態(tài)、全髖或全膝置換術(shù)、髖部骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱損傷）低危：中危：高危：ACCP（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)）極高危：圍手術(shù)期進(jìn)行血栓預(yù)防，術(shù)后預(yù)防至少5周第九頁(yè)，共38頁(yè)。亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率0.0%～64.3%和西方的發(fā)生率重疊（45%～57%）PE發(fā)生率缺乏資料

根據(jù)現(xiàn)有資料，在亞洲，全髖置換術(shù)后，VTE的發(fā)生率不能被認(rèn)為是低的VTE在亞洲-全髖置換術(shù)第十頁(yè)，共38頁(yè)。全膝置換術(shù)國(guó)家/年份病例數(shù)檢測(cè)法DVT發(fā)生率近側(cè)DVT韓國(guó)1990244靜脈造影雙側(cè)32.8%0.8%馬拉西亞199634靜脈造影雙側(cè)76.5%？韓國(guó)199862靜脈造影11.3%1.6%日本2000138靜脈造影術(shù)側(cè)48.6%14.5%中國(guó)臺(tái)灣2000102靜脈造影術(shù)側(cè)65.7%2.9%第十一頁(yè)，共38頁(yè)。DVT發(fā)生率：6.9%~53.1%近段DVT發(fā)生率：2.8%~12.6%中國(guó)香港術(shù)側(cè)53.1%（近側(cè)10%）對(duì)側(cè)14.3%（近側(cè)0%）——亞洲發(fā)生率并不明顯低于西方第十二頁(yè)，共38頁(yè)。骨科術(shù)后DVT發(fā)生率

亞洲VS

西方60.0%76.5%84.0%57.0%11.3%6.0%2.7%19.1%AsianstudiesWesternstudies%ofevents100%80%60%40%20%35.5%GeneralsurgeryTHRTKRHipFracture0.0%64.3%45.0%40.0%6.9%53.1%36.0%第十三頁(yè)，共38頁(yè)。骨科術(shù)后DVT發(fā)生率

中國(guó)呂厚山中華骨科雜志1999；19：135第十四頁(yè)，共38頁(yè)。骨科手術(shù)靜脈栓塞發(fā)生率 深靜脈發(fā)生率%肺栓塞 總發(fā)生率死亡率未用預(yù)防藥1.GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S2.GallusAS.BloodCoagulationFibrinolysis.1999;10(suppl2):S53–61第十五頁(yè)，共38頁(yè)。骨科手術(shù)深靜脈栓塞

發(fā)生率（%）髖置換術(shù)膝置換術(shù)髖部骨折未用546448Wartarin224724LMWHs163127GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S使用預(yù)防藥第十六頁(yè)，共38頁(yè)。深靜脈栓塞與肺栓塞

密切相關(guān)下肢近側(cè)靜脈栓塞的病人50%伴有無(wú)癥狀的肺栓塞肺栓塞的病人80%有深靜脈栓塞(多數(shù)無(wú)癥狀)遷移栓子血栓第十七頁(yè)，共38頁(yè)。全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)DVT發(fā)生率：40%~84%近段DVT發(fā)生率：9%~20%PE發(fā)生率：1.8%~7%日本與臺(tái)灣研究結(jié)果與西方特別接近第十八頁(yè)，共38頁(yè)。靜脈栓塞的診斷70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的1.SteinPD,etal.

Chest.1995;108:978–9812.LethenH,etal.

AmJCardiol.1997;80:1066–10693.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%的深靜脈栓塞是“沉默”的第十九頁(yè)，共38頁(yè)。深靜脈栓塞小腿痛纖維條索MRI血管造影靜脈造影超聲敏感性近心側(cè)DVT38%-100%小腿DVT10%-88%第二十頁(yè)，共38頁(yè)。肺栓塞在醫(yī)院病人中的發(fā)生率為普通人群發(fā)生率的10倍0.50.40.30.20.10.00–910–1920–2930–3940–4950–5960–6970–7980–891.SteinPD,etal.Chest.1999;116(4):909–9132.AndersonFAJr,etal.

ArchInternMed.1991;151(5):933–9383.SilversteinMDetal.

ArchInternMed.1998;158(6):585–593年發(fā)生率％年齡第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性肺栓塞的累計(jì)死亡率ICOPER(InternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry)026810121416確診后天數(shù)01020304050607080903月內(nèi)17.4%死亡率(%)第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。PE：美國(guó)死亡的主要原因死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞>200,000AIDS

13,426乳腺癌

40,200高速公路災(zāi)難

41,800意外事件

97,835冠狀動(dòng)脈疾病

459,841在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總和第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。在未作預(yù)防的全關(guān)節(jié)置換中最常見(jiàn)的死亡原因肺栓塞第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。復(fù)發(fā)性肺栓塞8%肺栓塞病人在3月內(nèi)復(fù)發(fā)34%的復(fù)發(fā)病人于2周內(nèi)死亡47%在3月內(nèi)死亡GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。肺栓塞胸膜炎樣胸痛心動(dòng)過(guò)速胸膜摩擦感呼吸加快或困難近側(cè)DVT：大腿腫痛臨床癥狀第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。肺栓塞肺通氣/灌注率（V/R） 如無(wú)術(shù)前對(duì)照，假陽(yáng)性與假陰性率 均為15%肺灌注正?？苫九懦齈E肺血管造影特殊檢查第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。高危病人未作預(yù)防深靜脈栓塞40%－80%

（近側(cè)深靜脈15%-50%）肺栓塞死亡0.3%－0.5%LiebermanJR&PellegriniVD.OrthopaedicKnowledgeUpate,1999第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。目前存在問(wèn)題1.不同醫(yī)院，不同科室及不同醫(yī)生對(duì)血栓預(yù)防的認(rèn)知存在較大差異2.醫(yī)生依靠臨床判斷和臨床經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)多于應(yīng)用以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的指南或危險(xiǎn)分級(jí)方法3.甚至對(duì)高危病人，也未充分使用預(yù)防措施4.對(duì)出血的顧慮影響了預(yù)防措施及指南的推廣第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。目前存在問(wèn)題5.缺乏足夠的流行病學(xué)資料6.需要用死亡率的研究來(lái)支持療效評(píng)估7.醫(yī)療經(jīng)費(fèi)限制了預(yù)防措施的實(shí)施8.需要簡(jiǎn)單、易操作的危險(xiǎn)分級(jí)方案第三十頁(yè)，共38頁(yè)。預(yù)防手術(shù)輕柔止血帶、電凝術(shù)肢抬高、主動(dòng)活動(dòng)補(bǔ)液、飲水、戒煙酒控制誘因第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。物理預(yù)防

間隙加壓梯度壓力彈力襪應(yīng)與藥物預(yù)防聯(lián)用心衰、肺水腫、已有下肢靜脈栓塞、下肢感染及缺血性疾病者禁用第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。藥物預(yù)防人工髖、膝置換低分子肝素，LMWH速碧凝術(shù)前12小時(shí)起用術(shù)后12-24小時(shí)起用磺達(dá)肝素癸鈉術(shù)后6-24小時(shí)起用利伐沙班（拜瑞妥R(shí)ivaroxaban）術(shù)后6-10小時(shí)起用硬膜外導(dǎo)管扳除4-10小時(shí)后以后持續(xù)用藥至少10天，可延長(zhǎng)到35天第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。藥物預(yù)防禁忌癥

近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20x109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）——禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌癥第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100x109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥藥物預(yù)防禁忌癥

第三