頸椎病診治和預(yù)防

個(gè)人介紹*邢進(jìn)峰（西醫(yī)）外科支部書記骨科主任醫(yī)師

教授全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育‘十二五’規(guī)劃教材編委浙江省修復(fù)與重建外科專業(yè)委員會

副主任委員浙江省四肢功能重建專業(yè)委員會副主任委員浙江省顯微外科學(xué)會常務(wù)委員浙江省手外科學(xué)會委員浙江省醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)鞂＜抑腥A醫(yī)學(xué)會足踝外科學(xué)組青年委員中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科創(chuàng)傷學(xué)組委員中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科足踝學(xué)組委員亞太膝外科關(guān)節(jié)鏡及運(yùn)動醫(yī)學(xué)會（APKASS）會員浙江省中醫(yī)院骨傷科顯微修復(fù)重建手足踝外科學(xué)科帶頭人第一頁，共147頁。個(gè)人介紹*從事骨科臨床工作28年，曾在香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院、上海交通大學(xué)上海六院、第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院、長海醫(yī)院以及北京、天津、廣州等地多家醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格的骨科專業(yè)操作技能訓(xùn)練，博采眾長。研究方向：骨科嚴(yán)重創(chuàng)傷和運(yùn)動損傷診治；關(guān)節(jié)鏡臨床應(yīng)用；頸椎、腰椎椎間盤突出微創(chuàng)治療；平足癥及其并發(fā)癥的相關(guān)研究。擅長于顯微修復(fù)重建；各種帶血管骨膜、骨移植治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等；各種復(fù)雜骨盆骨折，髖、膝、踝、肩、肘、腕等鄰關(guān)節(jié)嚴(yán)重粉碎骨折的手術(shù)重建；頸、腰椎各種前后路手術(shù);各種復(fù)雜的髖、膝、肩、肘、踝等人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對骨科多發(fā)傷、復(fù)合傷、手足踝疾病的診治有較深入系統(tǒng)的研究。中華系列及省級以上雜志發(fā)表論文30余篇，負(fù)責(zé)主持的《膝上外側(cè)血管蒂復(fù)合組織瓣解剖和臨床應(yīng)用研究》《橋式血管吻合股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)前臂嚴(yán)重毀損傷》獲浙江省醫(yī)藥科技創(chuàng)新二等獎2項(xiàng)、作為課題組主要成員的課題《股前外側(cè)皮瓣移植及其皮血管類型的臨床觀察與研究》獲浙江省科技進(jìn)步二等獎。第二頁，共147頁。2023/3/30第三頁，共147頁。2023/3/30第四頁，共147頁。2023/3/30第五頁，共147頁。2023/3/30第六頁，共147頁。一、概念*第七頁，共147頁。第一、頸椎間盤退變第二、繼發(fā)性改變（增生、韌帶的肥厚、鈣化，

頸椎間盤萎縮退化）等病變第三、致使刺激或壓迫神經(jīng)根、脊髓、椎A(chǔ)或交

感N，產(chǎn)生一系列臨床癥狀----------稱為頸椎病（又叫頸椎綜合征）一、概念*第八頁，共147頁。第九頁，共147頁。*第十頁，共147頁。*第十一頁，共147頁。AtlasandAxis*第十二頁，共147頁。PosterosuperiorView*第十三頁，共147頁。RightLateralView*第十四頁，共147頁。2、神經(jīng)和血管：3、椎形態(tài)與活動：*第十五頁，共147頁。*第十六頁，共147頁。第十七頁，共147頁。三、病因病理*第十八頁，共147頁。病因（1）1、外因：★急性頸部的外傷：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道5-15%頸椎病患者有外傷史。（外傷可起椎間孔、椎管、椎間隙狹窄引起椎間盤、神經(jīng)根、脊髓等損傷）★慢性勞損：長期的低頭工作，引起關(guān)節(jié)囊韌帶的松馳、乏力，促使頸椎退變。另外，長期姿勢不良，不適當(dāng)?shù)恼眍^和睡姿等也可造成勞損?！镲L(fēng)、寒、濕邪入侵：痹陰經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，引起頸椎病的發(fā)生。*第十九頁，共147頁。病因（2）2、內(nèi)因：先天畸形：先天性骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)畸形，頸椎管狹窄等（先天就有，但生出后多無癥狀，一般到40歲以后發(fā)病，先天畸形引起頸椎病常與年齡、勞損、外邪有關(guān)。如頸椎管狹窄，中年后繼發(fā)骨質(zhì)增生，黃韌帶肥厚誘發(fā)或加重了椎管狹窄癥狀。）高年體弱，肝腎虧虛，筋骨衰退：為本病的重要病因。高年體弱，肝腎虧虛，筋骨衰退，易引起骨關(guān)節(jié)、韌帶、椎間盤的退變。*第二十頁，共147頁。病理頸椎間盤退化：引起椎間隙狹窄，椎間盤膨出。骨質(zhì)增生：椎間隙狹窄、韌帶鈣化，小關(guān)節(jié)磨損等引起。椎間小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)退行性變：

往往由于椎間隙狹窄引起。韌帶肥厚、鈣化

（主要為黃韌帶，前縱、后縱韌帶）*第二十一頁，共147頁。分子生物學(xué)水平發(fā)病機(jī)理：分子和基因水平上對椎間盤退變的機(jī)制以及椎間盤基質(zhì)的代謝和調(diào)節(jié)有了一定的了解*椎間盤退變的病理病因細(xì)胞因子對椎間盤基質(zhì)代謝的影響基因改變對椎間盤基質(zhì)代謝的影響椎間盤退變的治療問題與展望

椎間盤基質(zhì)主要由蛋白多糖、膠原和水組成，

其中蛋白多糖和膠原的比例對椎間盤穩(wěn)定性起著主要作用。

Adams等:認(rèn)為遺傳因素、年齡的增加、異常代謝產(chǎn)物的刺激及外傷史與椎間盤的

退變有關(guān)，在這些因素的影響下椎間盤正常細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞外基質(zhì)合成減少、

分解增加，逐漸引起椎間盤基質(zhì)蛋白多糖及水分的丟失和膠原構(gòu)成的改變，慢慢導(dǎo)

致椎間盤的纖維軟骨終板鈣化。

Roberts等:通過研究發(fā)現(xiàn)椎間盤退變過程中有許多個(gè)細(xì)胞因子參與并起著重要的作用.

如基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinases，MMPs)、

白細(xì)胞介素一1(IL一1)、

一氧化氮等。過量的MMPs可破壞細(xì)胞外基質(zhì)，抑制細(xì)胞合成蛋白多糖，使椎間盤退變表

現(xiàn)為髓核中蛋白多糖的減少及膠原強(qiáng)度的降低。第二十二頁，共147頁。*(1)椎間盤退變的分子機(jī)制仍需進(jìn)一步闡明，尤其是各細(xì)胞因子之間的相互作用仍待進(jìn)一步明確；(2)建立更近似于正常人體內(nèi)環(huán)境的研究系統(tǒng)和動物模型，為研究細(xì)胞因子及基因治療椎間盤退

變打下實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)；(3)使用更系統(tǒng)的檢測方法檢測新型細(xì)胞因子及其細(xì)胞來源；(4)某些已被證實(shí)可延緩椎間盤退變的細(xì)胞因子，如IL-Ra，其應(yīng)用于臨床時(shí)的最佳給藥途徑、劑量仍需進(jìn)一步研究。分子生物學(xué)水平第二十三頁，共147頁。*7歲30歲70歲第二十四頁，共147頁。分型（1）

-----西醫(yī)1.頸型：表現(xiàn)有如頸部纖維組織炎

或?yàn)槠渌偷那膀?qū)癥狀2.神經(jīng)根型：壓迫、刺激神經(jīng)根引起3.椎A(chǔ)型：壓迫、刺激椎A(chǔ)引起。4.交感N型：壓迫、刺激交感N引起5.脊髓型：壓迫、刺激脊髓引起6.混合型：表現(xiàn)出以上兩種類型以上的癥狀、

體征（不包括頸型）*第二十五頁，共147頁。分型（2）

-----中醫(yī)1、痹痛型：指西醫(yī)的1、2、42、眩暈型：指西醫(yī)的33、癱瘓型：指西醫(yī)的5*第二十六頁，共147頁。1、頸型：2、神經(jīng)根型：3、椎A(chǔ)型：4、交感N型：5．脊髓型：6．混合型：分型（1）

西醫(yī)----中醫(yī)1、痹痛型：2、眩暈型：3、癱瘓型：*第二十七頁，共147頁。第二十八頁，共147頁。四、診斷要點(diǎn)*第二十九頁，共147頁。頸型頸肩背疼痛——以脹痛為主

（最突出，為首發(fā)癥狀和最常見癥狀）;因勞累、陰雨天加重，可出現(xiàn)頸部僵硬，

頭、頸旋轉(zhuǎn)受限；頸（棘突或棘突旁）、肩、背部壓痛，

椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢N牽拉試驗(yàn)可疑陽性。*第三十頁，共147頁。神經(jīng)根型（1）頸、肩、背疼痛——表現(xiàn)輕者酸、脹痛；

重者刀割針刺樣痛患肢放射性痛——麻痛，有的以痛為主，

有的以麻為主頸部僵硬，活動受限+*第三十一頁，共147頁。神經(jīng)根型（2）頸椎生理弧度變直頸棘突、棘突旁：肩背部壓痛

（肩胛骨內(nèi)上角壓痛較多見）臂叢N牽拉：椎間孔擠壓試驗(yàn)，縱軸壓頂試驗(yàn)+*第三十二頁，共147頁。神經(jīng)根型（3）⑦

不同神經(jīng)根受損有不同臨床表現(xiàn)。C4-5（頸5N根）：沿肩頂至上臂外側(cè)放射性疼痛、麻木、上臂外側(cè)三角肌區(qū)感覺減退，肱二頭肌腱反射↓三角肌肌力↓。C5-6（頸6N根）：沿肩頂、上臂外側(cè)、前臂背側(cè)至拇、示指放射性疼痛麻木，拇、示指感覺減退，肱二頭肌肌力↓，肱二頭肌腱反射↓。*第三十三頁，共147頁。神經(jīng)根型（4）C6-7（C7N根）：沿上臂后外側(cè)、前臂背側(cè)至示、中指放射性疼痛，麻木，示指、中指感覺減退，肱三頭肌肌力↓，肱三頭肌腱反射↓。C7、T1（C8N根）：沿上臂內(nèi)側(cè)、前臂尺側(cè)至環(huán)小指放射性疼痛，麻木，環(huán)、小指感覺減退，手部小肌肉肌力↓，肱三頭肌腱反射↓*第三十四頁，共147頁。*第三十五頁，共147頁。*第三十六頁，共147頁。椎A(chǔ)型（1）①體位性的頭痛、頭暈、目眩、惡心、嘔吐、心悸、胸悶，甚至猝倒——往往為頭在一定位置（轉(zhuǎn)向健側(cè)）時(shí)發(fā)作。

頭顱旋轉(zhuǎn)主要在C1、2間，椎動脈在此處受壓。

以右為例：正常時(shí)，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，右側(cè)椎A(chǔ)受壓，血流減少，左側(cè)代償，如左側(cè)出現(xiàn)病變，則不能代償而發(fā)病?；謴?fù)頭位后癥狀可逐漸消失。椎基底A（左、右椎A(chǔ)進(jìn)入枕大孔，聯(lián)合成椎基底A）供血不足——顱腦缺血。*第三十七頁，共147頁。椎A(chǔ)型（2）②可伴有耳鳴、耳聾，視物不清，復(fù)視。③椎間孔擠壓試驗(yàn)+，臂叢牽拉試驗(yàn)+。④頭顱多普勒檢查（腦血流圖）

——椎基底A供血不足。⑤椎A(chǔ)造影或MR發(fā)現(xiàn)椎A(chǔ)扭曲或狹窄。*第三十八頁，共147頁。交感N型

較少見，常與他型相伴存在。交感N受壓刺激癥狀（頸交感N支配的一些器官、組織功能紊亂），表現(xiàn)為頭痛、偏頭痛、頭暈、視物模糊，眼冒金星，心跳過快或地緩，胸悶，多汗或無汗，手指紫紺，皮溫下降，怕冷或怕熱。*第三十九頁，共147頁。脊髓型

椎間盤突出、椎管狹窄、椎體后緣骨質(zhì)增生

壓迫或刺激脊髓。①慢性進(jìn)行性四肢癱瘓，高位截癱。早期患者一側(cè)或兩側(cè)步態(tài)的改變，

如邁步不靈活，發(fā)緊，踩棉花感，

手部肌肉無力，發(fā)抖，活動不靈活。*第四十頁，共147頁。脊髓型

晚期癱瘓，括約肌功能障礙。

感覺障礙不規(guī)則。癱瘓類型分為：半側(cè)型——一側(cè)運(yùn)動障礙，另一側(cè)感覺障礙；交叉型——一側(cè)上肢重，一側(cè)下肢重；中央型——上肢比下肢重。②四肢肌張力↑，霍夫曼氏征+，腱反射亢進(jìn)，巴彬斯基氏征+，踝陣攣+，髕陣攣+。*第四十一頁，共147頁。輔助檢查---X線

正、側(cè)位片，過伸、過屈位，左、右斜位片?！镱i型：無明顯異常或輕度椎體前緣唇樣改變，

頸椎曲度減少。

（X片顯示不一定與臨床表現(xiàn)成正比）★神經(jīng)根型：頸椎變直，鉤椎關(guān)節(jié)椎間小關(guān)節(jié)骨

質(zhì)增生，頸椎椎體有骨質(zhì)增生，椎

間孔狹窄，椎間隙變窄。★椎A(chǔ)型：鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生向外突出，椎間孔

變小。*第四十二頁，共147頁。*第四十三頁，共147頁。輔助檢查---CT或MR對脊髓型診斷特別有意義，脊髓型：頸椎變直或反凸，椎間隙狹窄，頸椎椎體骨質(zhì)增生，特別是后緣增生。*第四十四頁，共147頁。頸椎退行性骨關(guān)節(jié)?。i椎病）頸4-6椎體前緣唇樣骨質(zhì)增生，頸5、6椎間盤向左后突出。壓迫左側(cè)側(cè)隱窩，神經(jīng)根。*第四十五頁，共147頁。第四十六頁，共147頁。鍛煉、改變生活、工作方式理療、推拿、針炙等保守療微創(chuàng)治療手術(shù)治療五、治療第四十七頁，共147頁。手術(shù)治療五、治療第四十八頁，共147頁。手術(shù)治療（1）

適應(yīng)證：脊髓型（常用）：有明顯脊髓壓迫癥狀狀，經(jīng)CT、MRI證實(shí)者。椎A(chǔ)型：非手術(shù)療法無效而椎A(chǔ)造影已證實(shí)者。神經(jīng)根型：長期保守治療無效而出現(xiàn)肌肉萎縮者。但其他各型一般不手術(shù)*第四十九頁，共147頁。手術(shù)治療（2）

------手術(shù)方式的選擇脊髓型：①前路椎間盤切除，椎體間植骨術(shù)；②前路長開窗減壓擴(kuò)大椎管術(shù)（需前路椎體部分切除，

用于多節(jié)段椎體增生壓迫）；③后路椎板成形擴(kuò)大椎管術(shù)（前路減壓有困難或已做過前路手術(shù)效果不佳）。*第五十頁，共147頁。手術(shù)治療（3）

------手術(shù)方式的選擇

椎A(chǔ)型鉤椎關(guān)節(jié)切除，椎間孔切開，椎體間融合術(shù)；椎A(chǔ)松解，橫突孔切開術(shù)。*第五十一頁，共147頁。手術(shù)治療（4）

------手術(shù)方式的選擇神經(jīng)根型：前路椎間盤切除，椎體間植骨術(shù)前側(cè)方鉤椎關(guān)節(jié)切除，椎間孔切開椎體間融合術(shù)；后路椎板部分切除，椎間孔后方切開，摘除椎間盤或骨刺。*第五十二頁，共147頁。*第五十三頁，共147頁。*第五十四頁，共147頁。*第五十五頁，共147頁。頸椎前路手術(shù)前路顯露方法最早可追溯到1895年神經(jīng)外科專家Chipault。頸椎前路減壓植骨融合:上世紀(jì)50年代,Smith-Robinson法,Cloward法,Bailey-Badgley法*第五十六頁，共147頁。

以上三種手術(shù)方法，長期以來一直被認(rèn)為是治療脊髓型頸椎病CSM的最有效方法。但是，許多臨床研究表明，這種不用內(nèi)固定的頸前路減壓植骨融合術(shù)的主要缺陷是術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，從而引起植骨塊移位，植骨不融合，進(jìn)行性頸椎后凸，脊柱排列紊亂以及需要長時(shí)間外固定等不良后果。*第五十七頁，共147頁。頸前路減壓、Cage植入術(shù)鈦合金cage支架/非金屬合成支架優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中利用局部骨質(zhì)，無需髂骨移植；術(shù)后具有支撐，穩(wěn)定手術(shù)節(jié)段和誘導(dǎo)成骨的作用。缺點(diǎn)：由于Cage材料與頸椎骨質(zhì)的彈性模量相差太大以及局部植骨量有限等原因、術(shù)后可出現(xiàn)Cage陷入椎體和假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。*第五十八頁，共147頁。C5/6椎間盤突出*第五十九頁，共147頁。椎間盤摘除Cage植入術(shù)后*第六十頁，共147頁。

頸前路減壓鋼板內(nèi)固定術(shù)頸椎前路鎖定鋼板：Orion、Secuplate、CasparZephire、Codman等共同點(diǎn)：操作均不復(fù)雜；

都為鈦合金、不影響術(shù)后MR檢查；

鋼板長度可選擇范圍較大。*第六十一頁，共147頁。*第六十二頁，共147頁。*第六十三頁，共147頁。自體骨移植融合率最高三面皮質(zhì)髂骨供骨區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)20%—25%，最高者可達(dá)50%*第六十四頁，共147頁。凍干同種異體骨移植Rockoff（1969年）移植骨的皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)比例相當(dāng)重要三面皮質(zhì)髂骨丟失25%垂直骨小梁或水平骨小粱的松質(zhì)骨將喪失原來強(qiáng)度50%凍干三面皮質(zhì)髂骨因減少了松質(zhì)骨所承擔(dān)的壓力載荷而導(dǎo)致較高的塌陷率*第六十五頁，共147頁。*第六十六頁，共147頁。*第六十七頁，共147頁。*第六十八頁，共147頁。*第六十九頁，共147頁。*第七十頁，共147頁。*第七十一頁，共147頁。*第七十二頁，共147頁。*第七十三頁，共147頁。*第七十四頁，共147頁。鈦網(wǎng)（meshcage）Harms（1991）研究出垂直定向的鈦制cage術(shù)第七十五頁，共147頁。鈦網(wǎng)（meshcage）優(yōu)點(diǎn)①避免供骨，區(qū)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥②多種長度和直徑術(shù)中任意截?、凵舷陆佑|面及四周的空隙較大能提供松質(zhì)骨與椎體間的充分接觸而達(dá)多方位融合，融合率與腓骨植骨融合相當(dāng)

（majdm,spine,1999,24(15):1604）第七十六頁，共147頁。缺點(diǎn)①缺乏完善的融合效果評價(jià)手段，通常依據(jù)骨小梁通過接觸面作為觀察指標(biāo)；②鈦網(wǎng)下沉，為點(diǎn)接觸式；③翻修較為困難；④鈦網(wǎng)的高強(qiáng)度，產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)；⑤產(chǎn)生碎屑顆粒，但沒有發(fā)現(xiàn)碎屑引起骨吸收和炎癥等組織異常（spine.2003,3:246）第七十七頁，共147頁。*第七十八頁，共147頁。①修剪：需高度+2mm，鈦網(wǎng)截面光滑；②墊圈；③植骨：充分填滿，應(yīng)避免將纖維軟骨和透明軟骨帶入，鈦網(wǎng)為替代植骨塊使用，而非單獨(dú)應(yīng)用，附加前路鋼板避免并發(fā)癥。第七十九頁，共147頁。*第八十頁，共147頁。*第八十一頁，共147頁。*第八十二頁，共147頁。頸椎后路手術(shù)*第八十三頁，共147頁。頸椎管成形術(shù)★單開門式頸椎管成形術(shù):中野★雙開門式頸椎管成形術(shù):巖畸★雙開門式＋中央植骨成形術(shù):黑川維持頸椎的穩(wěn)定性有效防止術(shù)后椎管的再關(guān)門因此尤其適用于青壯年及體力勞動者。*第八十四頁，共147頁。優(yōu)點(diǎn)A、應(yīng)用磨鉆在兩側(cè)椎板上開溝或縱切棘突，只要操作得當(dāng)，不會損傷脊髓；

B、保留較多自體組織（椎板及黃韌帶）保護(hù)脊髓，術(shù)后可形成新的硬膜外間隙；

C、椎管骨壁完整，椎板折裂處及雙開門術(shù)的中央植骨融合可維持頸椎的穩(wěn)定性。*第八十五頁，共147頁。平林法示意圖*第八十六頁，共147頁。墨川法示意圖*第八十七頁，共147頁。SLAC術(shù)后*A.X線側(cè)位B.SLAC術(shù)后MRIT2矢狀位，示脊髓得到充分減壓第八十八頁，共147頁。*第八十九頁，共147頁。

側(cè)位前屈后伸*第九十頁，共147頁。*第九十一頁，共147頁。人工頸椎間盤*第九十二頁，共147頁。微創(chuàng)治療五、治療第九十三頁，共147頁。應(yīng)用低溫等離子技術(shù)治療頸椎間盤突出癥*第九十四頁，共147頁。*

發(fā)展簡史1964年Smith化學(xué)溶核術(shù)（木瓜酶）1975年Hijikata做經(jīng)皮髓核摘除術(shù)1985年Onik經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)1987年Choy經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)1991年Kambin在椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)2000年應(yīng)用射頻消融技術(shù)2004年王曉寧，吳聞文等應(yīng)用射頻消融術(shù)治療頸椎病。第九十五頁，共147頁。低溫等離子射頻消融的原理*●應(yīng)用射頻能量打斷組織分子間的連接，有效的清除部分髓核組織，再利用熱凝，使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化，縮小椎間盤總體積，使椎間盤內(nèi)壓力降低●工作溫度較低（40-70℃），可保留周圍健康組織的完整性第九十六頁，共147頁。*第九十七頁，共147頁。*消融和熱凝的不同作用

第九十八頁，共147頁。*黃色曲線：消融模式；紫色曲線：熱凝溫度第九十九頁，共147頁。CoblationTechnology

-------消融*消融：能量設(shè)置：3檔；刀頭前端生成等離子體薄層；等離子體薄層厚度大約120微米；等離子體打斷分子鍵；可以看到等離子體激發(fā)出的橙色光芒。第一百頁，共147頁。消融的產(chǎn)物*組織被分解成基本的分子和小分子量的氣體，比如：氧氣、氮?dú)?、氫氣和二氧化碳等。生成的氣體通過穿刺針排出椎間盤。第一百零一頁，共147頁。低溫等離子髓核成形術(shù)*等離子刀的消融功能對髓核的減容作用（見右側(cè)表格）。

形成的通道數(shù)消融功能減少的體積

(cm3)10.0220.0430.0640.0850.1060.1270.1480.1690.18100.20110.22120.24第一百零二頁，共147頁。熱凝*熱凝踏熱凝踏板；在刀頭附近形成加熱帶；加熱帶的大小隨刀頭移動速度變化；在刀頭移動速度約0.5

厘米/秒時(shí)加熱帶的半徑約為1毫米。第一百零三頁，共147頁。低溫等離子髓核成形術(shù)*等離子刀的熱凝功能對髓核的減容作用（見右側(cè)表格）（踩熱凝踏板）形成的通道數(shù)熱凝功能減少的體積

(cm3)10.1620.3130.4740.6350.7960.9471.1081.2691.41101.57111.73121.88第一百零四頁，共147頁。結(jié)論*、在比較了熱凝和消融的減容數(shù)據(jù)后，可以發(fā)現(xiàn)熱凝在椎間盤減容過程中起著最為重要的作用，它的減容效果是單獨(dú)消融的8倍。二、等離子體髓核消融術(shù)的熱凝溫度精確，對周邊組織損傷極小。第一百零五頁，共147頁。手術(shù)*手術(shù)必備設(shè)備：1.C型臂；2.ArthroCareSystem2000等離子體手術(shù)系統(tǒng)；

3.Perc-DLE等離子刀頭；4.17號

5英寸脊柱穿刺針。第一百零六頁，共147頁。頸椎椎間盤成形術(shù)操作方法*體位:仰臥位進(jìn)針角度:穿刺針與手術(shù)臺呈45°,并向尾側(cè)傾斜10～15°。穿刺時(shí)，從胸鎖乳突肌前緣及頸動脈鞘內(nèi)緣與甲狀腺,氣管及食管外側(cè)間隙進(jìn)入第一百零七頁，共147頁。*第一百零八頁，共147頁。低溫等離子術(shù)后處理*住院三天------二級護(hù)理脫水劑3天抗生素不用或僅用一次頸椎等離子術(shù)后帶頸托2周腰椎等離子術(shù)后帶腰圍4周第一百零九頁，共147頁。手術(shù)特點(diǎn)和益處*●髓核組織得到有效去除，對鄰近組織無損害●椎間盤內(nèi)的壓力明顯下降●78%以上的患者可以治愈●生活質(zhì)量的持續(xù)改善，VAS評分降低●恢復(fù)迅速●手術(shù)安全，并發(fā)癥低●頸椎80%以上的患者療效滿意第一百一十頁，共147頁。頸椎手術(shù)適應(yīng)證*1.頸肩部疼痛、上肢放射痛、麻木

或有眩暈，排除其他相關(guān)疾病2.MRI證實(shí)有頸椎間盤突出患者3.單純的頸椎間盤膨出或突出患者4.以膨出或輕度突出患者效果好5.中度突出也能收到滿意的療效第一百一十一頁，共147頁。手術(shù)禁忌癥*●頸椎外病變，如肩周炎，斜角肌綜合征●伴有嚴(yán)重的強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎●合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病●髓核游離于椎管內(nèi)、椎間盤感染、椎體骨折或腫瘤●骨性椎管狹窄、后縱韌帶或突出椎間盤鈣化●有脊髓受壓變性，出現(xiàn)錐體束征者●脊椎骨折和腫瘤●椎間盤高度減少1/3或者嚴(yán)重變性或者出現(xiàn)真空者第一百一十二頁，共147頁。手術(shù)注意事項(xiàng)*1.病人采取局麻；2.消融和熱凝過程中，若病人突感劇烈疼痛，應(yīng)立即停止手術(shù)，然后以C型臂確認(rèn)一切是否正常；3.手術(shù)重新開始后，若病人仍然疼痛難忍，則必需停止手術(shù)；4.在消融或熱凝時(shí)，如神經(jīng)根或脊髓與刀頭接觸，將會損傷神經(jīng)根，而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。第一百一十三頁，共147頁。并發(fā)癥*●細(xì)菌性椎間盤炎，終板炎，

以及對側(cè)硬膜損傷的個(gè)案病例報(bào)道●血管損傷?！竦额^斷裂，但斷裂幾率不高，報(bào)道少有。第一百一十四頁，共147頁。病例*第一百一十五頁，共147頁。*第一百一十六頁，共147頁。理療、推拿、針炙等保守療五、治療第一百一十七頁，共147頁。推拿療法原理對神經(jīng)系統(tǒng)影響：調(diào)整植物神經(jīng)機(jī)能活動通過體內(nèi)一些神經(jīng)遞質(zhì)如內(nèi)啡呔、Ach、5-HT、NE等量的變化來加強(qiáng)鎮(zhèn)通作用。改善局部的血液供應(yīng)狀態(tài)松解局部組織的炎性粘連糾正椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位解除肌痙攣以恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡*第一百一十八頁，共147頁。*第一百一十九頁，共147頁。頸椎牽引頸椎牽引的作用松解組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶，矯治關(guān)節(jié)僵硬、畸形，恢復(fù)正常的頸椎力線，保持頸部動態(tài)的內(nèi)在平衡。增寬椎間隙，擴(kuò)大椎管容量，降低椎管內(nèi)壓和椎間盤內(nèi)壓，促進(jìn)突出物回納復(fù)位或改變其與周圍組織的相應(yīng)關(guān)系，減輕脊髓和神經(jīng)根受壓。*第一百二十頁，共147頁。頸椎牽引頸椎牽引的作用放松肌肉，解除肌肉痙攣，從而改善局部血液循環(huán)，消除局部水腫和炎癥，減輕疼痛。調(diào)正椎動脈與椎動脈的解剖關(guān)系，使扭曲或受壓的椎動脈伸展、通暢、改善椎—基底動脈的血液循環(huán)。防止頸椎的異常錯(cuò)位而造成脊髓的刺激或損傷，起到制動和固定作用。*第一百二十一頁，共147頁。*第一百二十二頁，共147頁。針灸療法原理中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用，通過針刺深部組織的提插捻轉(zhuǎn)，刺激了很多感受器、神經(jīng)末梢和神經(jīng)干。加強(qiáng)了傳入的粗神經(jīng)纖維活動，減弱了細(xì)神經(jīng)纖維活動。中樞神經(jīng)遞質(zhì)和體液因素在鎮(zhèn)痛中的作用疏通經(jīng)絡(luò)及其調(diào)整作用*第一百二十三頁，共147頁。*第一百二十四頁，共147頁。封閉療法封閉的目的主要是消炎止痛、阻斷交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，使局部的血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)。常用藥物為利多卡因加適量的糖皮質(zhì)激素類藥物。常用封閉方法為椎體前外側(cè)與椎間盤內(nèi)封閉，星狀神經(jīng)節(jié)封閉，頸部硬膜外注射皮質(zhì)激素。*第一百二十五頁，共147頁。*第一百二十六頁，共147頁。藥物治療（1）

-----中藥痹痛型：風(fēng)勝——行痹。活血祛風(fēng)通絡(luò)為主，防風(fēng)湯加減。組成：防風(fēng)、當(dāng)歸、赤茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉佳、生