妊娠期合理用藥課件下載

妊娠期合理用藥第一頁，共235頁。簡短的歷史回顧簡短的歷史回顧簡短的歷史回顧簡短的歷史回顧簡短的歷史回顧簡短的歷史回顧第二頁，共235頁。

懷孕的婦女都希望生一個健康的嬰兒，祈求不要生一個畸形嬰兒。第三頁，共235頁。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中早就有很多人致力于研究發(fā)生畸形的原因。第四頁，共235頁。

致畸的定義是某些因素導(dǎo)致胎兒的器官發(fā)育不良，包括形態(tài)及功能兩個方面。第五頁，共235頁。致畸的最典型的表現(xiàn)為胎兒的發(fā)育不良或死亡；發(fā)生癌瘤以及畸形，也就是器官形態(tài)或功能的缺陷。第六頁，共235頁。

有1％到3％的嬰兒在出生時會表現(xiàn)出先天性缺陷。第七頁，共235頁。

根據(jù)1988年衛(wèi)生部的資料在我國出生缺陷的的發(fā)生率為13.7/1000，江蘇為10.22/1000。不過這只是出生時能觀察到的缺陷，不包括以后發(fā)現(xiàn)的畸形或功能障礙。第八頁，共235頁。

1941年澳大利亞眼科醫(yī)生Gregg報道了母親在妊娠期間感染風(fēng)疹與先天性白內(nèi)障有關(guān)。以后確定還與先天性心臟病、耳聾、小腦畸形、智力低下、血小板減少性紫癜等出生缺陷有關(guān)。第九頁，共235頁。

母親第一次感染風(fēng)疹，又在妊娠四周以前，有80%發(fā)生畸形，4-11周為66%。第十頁，共235頁。

在上世紀(jì)五十年代雖然知道有些藥物在孕期可能導(dǎo)致流產(chǎn)或死胎，但還沒有認(rèn)識到藥物可能導(dǎo)致胎兒畸形。第十一頁，共235頁。因此許多婦女在妊娠期間，不包括分娩期，很可能服用一次或多次藥物(不包括維生素類藥物和補鐵藥物）。第十二頁，共235頁。

60年代以前在妊娠期間服用過藥物的婦女估計為80％。第十三頁，共235頁。

在60年代曾經(jīng)發(fā)生過己烯雌酚（DES）及反應(yīng)停事件。由于文化大革命。一切科學(xué)知識被封鎖，大家都在愚昧無知的狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)療工作。第十四頁，共235頁。

70年代文化大革命之后由于新聞媒體介紹妊娠期間用藥，所生的胎兒可能發(fā)生異常因此在孕期用藥的婦女明顯減少。

第十五頁，共235頁。

在那個時代由于醫(yī)生對藥物與出生缺陷的關(guān)系認(rèn)識不足，往往會不恰當(dāng)?shù)亟ㄗh孕婦終止妊娠。第十六頁，共235頁。

為此有的醫(yī)生又過分謹(jǐn)慎，不敢為孕婦用藥。第十七頁，共235頁。

隨著經(jīng)濟形式的快速發(fā)展、計劃生育知識的普及與婚育觀念的改變，女性妊娠年齡的增大。受孕后倍加關(guān)切下一代的健康。第十八頁，共235頁。

許多婦女不是計劃妊娠，而是意外妊娠，因此在得知自己懷孕之前可能已經(jīng)服用過一些藥物，懼怕藥物影響到胎兒，因此憂心忡忡。第十九頁，共235頁。

有一部分女性在開始妊娠時往往已患有某些慢性疾病需要長期服用治療的藥物。但又懼怕藥物影響到胎兒，期望得到醫(yī)生的解釋指導(dǎo)。第二十頁，共235頁。

在孕婦及一部分醫(yī)務(wù)人員中可能有一些錯誤的概念，認(rèn)為孕期用藥就會導(dǎo)致胎兒畸形。第二十一頁，共235頁。

事實上對胎兒發(fā)生畸形的原因目前還沒有很清楚地認(rèn)識，有三分之二的畸形不能確切的查明原因。第二十二頁，共235頁。很多畸形與遺傳因素有關(guān)，有10%與染色體異常有關(guān)。第二十三頁，共235頁。3％到5％由子宮內(nèi)感染造成，而另外有3％到5％則可能是由母體的一些基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病引起的。第二十四頁，共235頁。

僅有很小的一部分，大約占總數(shù)的1％到2％，被認(rèn)為與妊娠期間的藥物使用有關(guān)。第二十五頁，共235頁。

50年代已經(jīng)有鏈霉素導(dǎo)致新生兒聽神經(jīng)損害，抗甲狀腺藥物可以導(dǎo)致新生兒甲狀腺腫的報告但未引起充分注意。第二十六頁，共235頁。

1949年美國的Smith及Smith認(rèn)為每一個孕婦孕期都應(yīng)服用己烯雌酚預(yù)防妊娠毒血癥，早產(chǎn)、過期妊娠、死產(chǎn)及不明原因的新生兒死亡。第二十七頁，共235頁。

但WilliamsJ.Dickmamm用設(shè)計周密的研究闡明這一意見不正確，不應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用這一療法。當(dāng)時他也沒想到服藥的孕婦所生的女兒以后發(fā)生了問題。第二十八頁，共235頁。第二十九頁，共235頁。

到60年代發(fā)現(xiàn)當(dāng)時服己烯雌酚的孕婦所生的女兒有的竟在青春期發(fā)生陰道腺病，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)殛幍劳该骷?xì)胞癌。第三十頁，共235頁。

這一事件在60年代引起一場狂瀾。即所謂DES（己烯雌酚）事件。第三十一頁，共235頁。

Dickmann應(yīng)該是在藥物與胎兒畸形關(guān)系方面的先驅(qū)人物。第三十二頁，共235頁。

反應(yīng)停事件Thaladomide,沙利度胺第三十三頁，共235頁。

60年代之前雖然知道有些藥物孕婦忌服，但沒有十分關(guān)注藥物的致畸作用。更多注意的是可能導(dǎo)致流產(chǎn)與死胎。第三十四頁，共235頁。

60年代西德研制了一種治療妊娠反應(yīng)的新藥“反應(yīng)?！保Ч芎?，在全世界17個國家使用。但不久有15000名有海豹畸形（Phecomelia）的新生兒或肢體畸形兒出生。第三十五頁，共235頁。

在自然情況下這種四肢畸形非常少見。除此之外還有缺眼、無耳、腭裂、骨骼發(fā)育不全等出生缺陷。第三十六頁，共235頁。

由于及時地應(yīng)用現(xiàn)代的流行病研究方法很快地證實是妊娠早期服用反應(yīng)停（thaladomide）所致。及時停止使用，從而制止了悲劇的延續(xù)。第三十七頁，共235頁。

60年代在開始應(yīng)用反應(yīng)停的幾年間沒有被懷疑有致畸作用。但在確定其致畸作用導(dǎo)致海豹畸形后，風(fēng)聲鶴悷，草木皆兵，任何一種藥物都被認(rèn)為是可能是反應(yīng)停。第三十八頁，共235頁。

反應(yīng)停事件是壞事，但也喚醒大家重視孕期用藥問題。第三十九頁，共235頁。

過去認(rèn)為胎盤有屏障作用可以保護胎兒不受藥物的不良影響。60年代反應(yīng)停的災(zāi)難急劇地改變了這一觀點。第四十頁，共235頁。

現(xiàn)在知道有些藥物不但可以通通過胎盤，而且在妊娠早期胚胎器官分化的關(guān)鍵時刻可以導(dǎo)致肢體及其他器官的畸形。第四十一頁，共235頁。新藥的上市新藥的上市致死實驗LD50致畸實驗致突變實驗染色體改變第四十二頁，共235頁。

一種新的藥物上市之前幾乎所有的制造商都沒有可能在孕婦進(jìn)行實驗判定是否對胎兒有害，但能提供動物實驗的報告。第四十三頁，共235頁。

因此在大部分說明書上注明動物實驗無致畸現(xiàn)象，但沒有孕期用藥的資料，要慎重使用。第四十四頁，共235頁。

動物試驗致畸，在人可能致畸。也也可能不致畸。動物試驗不致畸，在人仍有一小部分可能致畸。第四十五頁，共235頁。

反應(yīng)停在在大白鼠及小白鼠對胎仔并不導(dǎo)致畸形，但在人類導(dǎo)致致了災(zāi)難性的畸形。第四十六頁，共235頁。

雖然有的藥物在動物致畸，但在人類并不一定致畸。但這些藥物仍然暫時被視為在孕期禁止使用或慎的藥物。第四十七頁，共235頁。

例如大劑量糖皮質(zhì)激素在動物可以導(dǎo)致裂顎，但以后證實在人類用一般劑量可能并不致畸。第四十八頁，共235頁。

Bendectin是抗敏安（Doxylamine，）與維生素B6的復(fù)方制劑，在50年代，用來治療妊娠惡心及嘔吐的常用藥物，70年代在美國法庭有許多訴訟案件，狀告藥廠Bendectin有致畸作用，第四十九頁，共235頁。

因此制造商于1982年將該藥從市場撤出。結(jié)果市場上就沒有美國FDA批準(zhǔn)的治療妊娠惡心及嘔吐的藥物。在美國及加拿大因惡心嘔吐住院的孕婦大增。有的還因此終止妊娠。第五十頁，共235頁。

該藥從撤除之后一些非特殊的出生缺陷率并未降低。第五十一頁，共235頁。

在加拿大經(jīng)過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)委員會向衛(wèi)生部提出該藥材的安全性報告。以后Bendectin在加拿大又以Dilectin的名稱重新問世。以后在南非、西班牙及泰國以Doxymin#及維生素B6組合的藥物重新供應(yīng)。。第五十二頁，共235頁。

有些藥物，例如水楊酸及殺精子藥物曾經(jīng)被認(rèn)為有致畸作用，但后來經(jīng)過大規(guī)模及有很好對照的研究又證實是安全的。第五十三頁，共235頁。由于目前還不能對所有藥物的致畸作用都有深入地了解，因此醫(yī)生及病人面臨這一問題時很難處理。第五十四頁，共235頁。

由于每年都有很多一類藥上市，對胎兒的影響不能確切了解。。第五十五頁，共235頁。藥物上市之前不可能先在妊娠婦女作藥物對胎兒的致畸試驗。

藥物在上市之前不可能在妊娠婦女先進(jìn)行對胎兒有無不良影響的研究結(jié)果。第五十六頁，共235頁。

因此上市后的追蹤觀察就非常重要。第五十七頁，共235頁。

目前各個國家都有藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機構(gòu)，監(jiān)測上市的藥物應(yīng)用后有無不良反應(yīng)，監(jiān)測內(nèi)容也包括對胎兒的不良影響。第五十八頁，共235頁。

這種報告制度很有價值，以后可以從不同的統(tǒng)計角度明確這種藥物的致畸危險。提示是否需要重點進(jìn)行研究。第五十九頁，共235頁。

如有許多孕婦服用某一種藥物，有少數(shù)報告發(fā)生胎兒畸形，如不是某一種固定的畸形，發(fā)生率又較低，在1%-5%之間，這種畸形有可能是人群中自然生發(fā)的。第六十頁，共235頁。

這些個案報告未經(jīng)統(tǒng)計證實，但已被誤認(rèn)為有致畸作用。第六十一頁，共235頁。

如有少數(shù)孕期婦女應(yīng)用某種可能有問題的藥物后導(dǎo)致胎兒有相似的畸形或出現(xiàn)某種特殊的畸形，提示藥物與胎兒畸形之間可能有強烈的相關(guān)關(guān)系。第六十二頁，共235頁。例如反應(yīng)停與海豹豹畸形之間的相關(guān)關(guān)系，就是這樣被引起重視的。海豹畸形本是很少見的畸形，突然增加顯然有新的因素出現(xiàn)。第六十三頁，共235頁。

80年代發(fā)生異維A酸的致畸問題也是很好的例證，異維A酸是治療皮膚痤瘡的藥物。第六十四頁，共235頁。

1980年以后異維A酸isotretinoin在北美應(yīng)用以治療痤瘡，在此之前已經(jīng)知道在動物實驗對胎仔有致畸作用。第六十五頁，共235頁。

在藥瓶的標(biāo)簽上也注明，但仍然有些兒童發(fā)生異維A酸胚胎病變，主要由于意外妊娠、避孕失敗或未重視說明書中的提示導(dǎo)致料不良后果。因此導(dǎo)致新生兒畸形。第六十六頁，共235頁。

1984NEJM發(fā)表154例胎兒暴露于異維A酸，其中95例終止妊娠，12例自然流產(chǎn)，26例嬰兒沒有重要的畸形，21例有出生缺陷。（35.9%）第六十七頁，共235頁。

其中小耳或無耳15例，小頜6例，先天性心臟并及主動脈弓畸形8例。胸腺畸形7例，視網(wǎng)膜或視神經(jīng)畸形6例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形18例。第六十八頁，共235頁。

這些畸形與頭部神經(jīng)嵴的細(xì)胞受到影響有關(guān)（cephalicneural-crestcellactivity）第六十九頁，共235頁。

如何證實藥物的致畸作用要有可靠的統(tǒng)計資料第七十頁，共235頁。

雖然有三致實驗證明藥物的安全性，但不可能先在孕婦進(jìn)行試驗。第七十一頁，共235頁。在60年代初期確定反應(yīng)停的致畸作用之后到1996年只有不到30種藥物被確定對人類有致畸作用，在臨床應(yīng)用的品種更少。第七十二頁，共235頁。由此可知只有少數(shù)幾種藥物明確對胎兒有害，其他的藥物只是可能，因此在有些情況下醫(yī)生也很難決定用藥對母體的利益是否超過對胎兒的潛在危險。第七十三頁，共235頁。例如孕婦服用反應(yīng)停后導(dǎo)致的海豹畸形

例如反應(yīng)停是在許多孕婦在服用后，較多的孕婦出現(xiàn)海豹畸形，顯示二者之間有明顯的關(guān)系。第七十四頁，共235頁。

如何證實反應(yīng)停與新生兒肢體畸形有關(guān)。Weicker1962年通過病例-對照研究證明。第七十五頁，共235頁。孕期服用反應(yīng)停新生兒數(shù)

有畸形無畸形曾經(jīng)服藥34（a）2（b）未服藥16（c）88（d）合計5090反應(yīng)停與肢體畸形的關(guān)系第七十六頁，共235頁。36例孕婦服用反應(yīng)停，34例有不同的畸形占94.4%。104例未服藥的16例有畸形占15.3%。第七十七頁，共235頁。經(jīng)過Χ2統(tǒng)計p值小于0.001再經(jīng)交叉乘積比ad/bc計算曾經(jīng)服藥34（a）2（b）未服藥16（c）88（d）

第七十八頁，共235頁。34X88=93.52X16

Oddsratio=93.5第七十九頁，共235頁。充分說明反應(yīng)停導(dǎo)致新生兒肢體畸形。第八十頁，共235頁。

進(jìn)一步前瞻性研究結(jié)果更加可信第八十一頁，共235頁。

前瞻性研究暴露

產(chǎn)兒數(shù)出現(xiàn)率用過10142441.66%未同過5121431214850.24%有肢體畸形無畸形合計第八十二頁，共235頁。

RR=暴露組肢體畸形發(fā)生率非暴露組肢體畸形發(fā)生率

第八十三頁，共235頁。

41.66%

0.24%

RR=173.6=173.6第八十四頁，共235頁。由此充分證實反應(yīng)停與新生兒肢體畸形的關(guān)系。第八十五頁，共235頁。

維A酸液時經(jīng)過統(tǒng)計確定其致畸作用的。第八十六頁，共235頁。RR=25.6;95%可信限,11.4to57.5

證實了維A酸有致畸作用第八十七頁，共235頁。

以后陸續(xù)證明酒精可以有朝天鼻、塌鼻梁、發(fā)育不良的小臉、短人中以及發(fā)育不全的上下頜畸形。

。第八十八頁，共235頁。以后又重視對行為方面的長期不良影響。這比體格異常的影響可能更大。第八十九頁，共235頁。

開始時只知道異維A酸可能導(dǎo)致腦部發(fā)育。近年的觀察服用異維A酸表型正常的兒童也有仍可能有異常的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。第九十頁，共235頁。

到目前已經(jīng)知道有幾種藥物影響腦的發(fā)育

如卡馬西平（Carbmazepine）異維A酸（isotretinoin）

苯妥英鈉（phenytoin）

丙戊酸（valproicacid）

華法林（warfarin）

。第九十一頁，共235頁。

丙戊酸可導(dǎo)致神經(jīng)管發(fā)育缺陷引起的認(rèn)知障礙（cognitivebraindysfunction）系在長大以后才能表現(xiàn)出來。第九十二頁，共235頁。第九十三頁，共235頁。

綜合以上知識，要確定某一種藥物有致畸作用，需要可靠的資料證實。不要相信道聽途說的消息。。第九十四頁，共235頁。

1963年WHO制定提高藥物安全性計劃。要求各個成員國建立藥物不良反應(yīng)的監(jiān)察報告制度，包括廣泛的產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)后調(diào)查及隨訪。第九十五頁，共235頁。

通過各個成員國嚴(yán)格的病例登記、保管與整理，因此有條件設(shè)立國際藥物監(jiān)察、合作中心，定期交流經(jīng)驗。第九十六頁，共235頁。

我國現(xiàn)在已經(jīng)有藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機構(gòu)，雖然建立不久，還未形成規(guī)模，但已經(jīng)不斷發(fā)布一些藥物不良反應(yīng)的報告，特別是有些中藥的不良反應(yīng)，值得注意。

第九十七頁，共235頁。

1978年瑞典首先建立了孕期及哺乳期用藥的指導(dǎo)系統(tǒng)。將藥物分為A、B1、B2、B3、C、D、E七個等級。第九十八頁，共235頁。

1979年美國FDA緊隨其后建立了A、B、C、D、X五個等級的妊娠期用藥的分類系統(tǒng)。澳大利亞及德國也各自建立自己的系統(tǒng)。第九十九頁，共235頁。

目前中國還沒有孕期用藥的正式文件公布。我國的藥事制度大多參考美國FDA公布的文件。第一百頁，共235頁。

美國FDA規(guī)定在藥物介紹的文件上要標(biāo)明妊娠期用藥的分級。其標(biāo)記為♀=A、B、C、D及X五個級別。第一百零一頁，共235頁。

A、B、C、D、及X五個標(biāo)記是指藥物對胎兒的危害程度。第一百零二頁，共235頁。A級在設(shè)對照組的研究中，在妊娠前三個月的婦女未發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒有在其后6個月具有危害的證據(jù)）。

原文第一百零三頁，共235頁。B級在動物繁殖的研究中（并未進(jìn)行孕婦的對照研究），未見到藥物對胎兒的不良影響，或在動物繁殖的研究中未發(fā)現(xiàn)藥物有副作用。原文第一百零四頁，共235頁。

但這些副作用未在設(shè)有對照組的，妊娠早期三個月的婦女中得到證實（但也沒有在其后6個月中具有危害的證據(jù)）第一百零五頁，共235頁。C級在動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胚胎死亡），或尚無設(shè)對照組的妊娠婦女及動物進(jìn)行研究。原文第一百零六頁，共235頁。

本類藥物只有在權(quán)衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后方可使用。第一百零七頁，共235頁。D級有明確依據(jù)，藥物對人類胎兒有危害性。但盡管如此，孕婦用藥后絕對有益（例如用該藥物挽救孕婦的生命，或用其他較安全的藥物治療無效的疾?。?。原文第一百零八頁，共235頁。X級對動物和人類的藥物研究或人類用藥經(jīng)驗表明，藥物對胎兒有害，而且孕婦用這類藥物無益，因此禁用于妊娠或可能懷孕的婦女。原文第一百零九頁，共235頁。

前面已經(jīng)介紹過因為確定一種藥物與出生缺陷的關(guān)系很不容易。很多藥物與出生缺陷的關(guān)系并不十分明確。第一百一十頁，共235頁。

目前并不是每一種藥物都有如此詳盡的研究報告。因此有A、B、C、D及X級別的分類。第一百一十一頁，共235頁。

由于我國還沒有類似分類。臨床醫(yī)生只能參考已經(jīng)有的FDA及瑞典的資料，結(jié)合病人的實際情況作出建議。第一百一十二頁，共235頁。

醫(yī)生處理病人時一定要注意到病人是否已經(jīng)受孕，或可能受孕。用藥之前多問一句話可以減少很多麻煩。第一百一十三頁，共235頁。第一百一十四頁，共235頁。

要熟悉地知道自己常用的屬于X類,D類的藥物。這一類藥物不多。也要比較熟悉地知道自己最常用的藥物那一些屬于C類。第一百一十五頁，共235頁。下面的資料來自自MIMS，不全的部分從瑞典的完整資料中補充。第一百一十六頁，共235頁。

X級及D級藥物第一百一十七頁，共235頁。

屬于X類的藥物第一百一十八頁，共235頁。

包括所有的性激素及相關(guān)的藥物都屬于X類，只有黃體酮屬于D類。妊娠期無特殊需要不應(yīng)使用。第一百一十九頁，共235頁。雌二醇，Estradiol達(dá)那唑，Danazol地索高諾酮，Desogestrel左炔諾酮，Levogestrel第一百二十頁，共235頁。孕二烯酮，Gestodene戈舍瑞林，Goserelin氯烯雌醚，Chlorotrianisene第一百二十一頁，共235頁。前列腺素，Alprostadil米索前列醇，Misoprostal非那雄胺，F(xiàn)inasteride第一百二十二頁，共235頁。激素類雌二醇Estradiol雌酮Estrone達(dá)那唑Danazol地索高諾酮Desogestrel非那雄胺Finasteride睪酮Testosterone戈舍瑞林Goserelin己二烯雌酚Dienestrol己酸羥孕酮Hyclroxyprogesteronecaproate己烯雌酚Diethylstilbestrol甲地孕酮Megestml甲睪酮Methyltestosterone甲羥孕酮Medroxyprogesterone

第一百二十三頁，共235頁。甲睪酮Methyltestosterone甲羥孕酮Medroxyprogesterone利萘孕酮Lynestrenol（類似多力媽）氯烯雌醚Chlorotrianisene那法瑞林Nafarelin尿促卵泡素Urofollitropine尿促性素Humanmenopausalgonadotrophin尿促性素Menotrophin炔雌醇Ethinylestradiot炔諾酮Norethisterone炔諾孕酮Norgestrel絨促性素Chorionicgonadotrophin

第一百二十四頁，共235頁。氯米芬Clomifene氯烯雌醚Chlorotrianisene那法瑞林Nafarelin乙炔雌二醇甲酯MestranoI異炔諾酮Noretynodrel孕二烯酮Gestodena左炔諾孕酮Levonorgestrel二甲脫氫孕酮Medrogestone哌嗪雌酮硫酸酯Estropipate比卡魯胺Bicalutamide康士德，治療前列腺癌的抗雄激素制劑第一百二十五頁，共235頁。一部分降脂藥屬于X類阿托伐他汀Atorvastatin氟伐他汀Fluvastatin普伐他汀Pravastatin辛伐他汀Simvastatin第一百二十六頁，共235頁。

影響代謝的藥物甲氨蝶呤Methotrexate抗癌藥。導(dǎo)致死胎氟尿嘧啶Fluorouracil諾龍Nandrolone碘化鈉SodiumiodideX，用為怯痰劑屬于D第一百二十七頁，共235頁。皮膚用藥阿維AAacitretin阿維A酯Etretinate異維甲酸Isotretinoin精神神經(jīng)藥艾司唑侖Estazolam舒樂安定羥基安定Temazepam氟西泮Flurazepam

第一百二十八頁，共235頁。

其他康復(fù)龍OxymethoIone鼻通利巴韋林Ribavirin防治流感滴鼻碘甘油Iodinatedglycerol鵝脫氧膽酸Chenodeoxycholicacid治療單純膽固醇結(jié)石第一百二十九頁，共235頁。利巴韋林，Ribavarin?？共《舅幹委煵《拘苑窝?。國內(nèi)有滴鼻劑。第一百三十頁，共235頁。D類及C類屬于D類的要藥物較多，C類更多只能分大類。只能介紹與婦產(chǎn)科醫(yī)生有關(guān)的藥物。第一百三十一頁，共235頁。

抗癌藥所有的抗腫瘤藥都屬于D類不難記憶。影響代謝的抗癌藥屬于X類。事實上在妊娠期很少使用。第一百三十二頁，共235頁。

抗生素氨基糖苷類及四環(huán)素族類屬于D類抗生素。第一百三十三頁，共235頁。

抗生素鏈霉素Streptomycin卡那霉素KanamycIn丁胺卡那霉素Amikacin四環(huán)素Tetracycline多西環(huán)素Doxycycline米諾環(huán)素MinocycJine金霉素Chlortetracycline妥布霉素Tobramycin

第一百三十四頁，共235頁。

妊娠后期每天服用四環(huán)素1gm，三天即可導(dǎo)致乳牙出現(xiàn)黃斑，以后轉(zhuǎn)變?yōu)榛疑蚝稚烙再|(zhì)受損，影響長骨正常生長。第一百三十五頁，共235頁。

氨基糖苷類藥物可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，損害第八對腦神經(jīng)，導(dǎo)致先天性耳聾或前庭損害。有腎細(xì)胞毒性。可能導(dǎo)致早產(chǎn)或新生兒呼吸衰竭死亡。第一百三十六頁，共235頁。

妊娠早期用鏈霉素發(fā)生第八對腦神經(jīng)或前庭損害的發(fā)生率為3%-11%。發(fā)生率與用藥量不完全相關(guān)。第一百三十七頁，共235頁。

D類中還有氯霉素，現(xiàn)已不再使用，導(dǎo)致灰嬰綜合癥，出生時表現(xiàn)為紫紺、腹脹、蒼白、皮膚灰色、因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。第一百三十八頁，共235頁。其他抗感染藥物第一百三十九頁，共235頁。

磺胺類多屬于C類。動物實驗有致畸作用，未在人類證實有致畸作用。但有可能導(dǎo)致胎兒血液中游離膽紅素升高，發(fā)生新生兒黃疸加重。第一百四十頁，共235頁。

喹諾酮類的藥物大多屬于C類。諾氟沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星等。種類很多。動物實驗對胎仔有致畸作用。第一百四十一頁，共235頁。

在人類是否有致畸作用雖未得到證實。但在孕期，特別在妊娠早期或哺乳期不應(yīng)使用。第一百四十二頁，共235頁。

大部分的青霉素類屬于A類或B類。在哺乳期應(yīng)用也屬安全。第一百四十三頁，共235頁。孕期可以應(yīng)用的抗菌藥物第一百四十四頁，共235頁。

大部分的頭孢類抗生素也屬于A類或B類。在哺乳期應(yīng)用安全。注意在瑞典拉氧頭孢（latamoxel）屬于C類，第一百四十五頁，共235頁。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大部分列入B類，例如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、等孕期使用比較安全。第一百四十六頁，共235頁。螺旋霉素，克拉霉素在FDA又屬于C類。要小心用藥。第一百四十七頁，共235頁。

但須注意這一類藥物能大量進(jìn)入乳液，濃度可達(dá)母血的50%，不一定會損傷新生兒，但應(yīng)盡量避免在哺乳期服用。第一百四十八頁，共235頁?？菇Y(jié)核藥利福平屬于C類異菸肼屬于C類。（瑞典列為A類）第一百四十九頁，共235頁。抗病毒藥大部分屬于B類更昔洛韋屬于D類第一百五十頁，共235頁。婦產(chǎn)科特用的藥物第一百五十一頁，共235頁。

治療細(xì)菌性陰道病的有效藥物克林霉素（氯潔霉素）FDA列為B類瑞典列入A類。但不要在哺乳期應(yīng)用。第一百五十二頁，共235頁。甲硝唑?qū)儆贐類。替硝唑瑞典屬于瑞典B3類。第一百五十三頁，共235頁?？嗣惯?qū)儆贐類凱妮汀達(dá)克寧拴屬于C類。氟康唑?qū)儆贑類。伊曲康唑（司皮仁諾）屬于C類第一百五十四頁，共235頁。心血管及相關(guān)藥物第一百五十五頁，共235頁。

降血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑均屬于C類，但在妊娠中晚期屬于D。第一百五十六頁，共235頁。苯那普利Bennazepril福辛普利Fosinopril喹那普利Quinapril賴諾普利Lisinopril培哚普利Perindopril群多普利Trandolapril西拉普利Cilazapril依那普利Elalapril，第一百五十七頁，共235頁。

這一類藥物可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)干擾胎兒的血壓調(diào)節(jié)機制,可能導(dǎo)致羊水過少,低血壓.少/無尿,新生兒持續(xù)性腎衰、腎小管發(fā)育不全,顱骨骨化程度減低、早產(chǎn)及低體重.第一百五十八頁，共235頁。

抗心律失常洛爾一族大部分屬于C類，少數(shù)為B類，但在妊娠中晚期都屬于D。第一百五十九頁，共235頁。

阿替洛爾，氨酰心安Atenolol醋丁洛爾Acebutolol倍他洛爾Betaxolol比索洛爾Bisoprolol拉貝洛爾Labetalol美托洛爾Metoprolol卡替洛爾Cadeolol萘羥心安Nadolol第一百六十頁，共235頁。普奈洛爾Propranolol氧烯洛爾Oxprenolol索他洛爾Sotalol利洛爾Celiprolol噻嗎洛爾Timolol吲哚洛爾PindoloI

第一百六十一頁，共235頁。降

降脂的他汀類及降壓的沙地坦類均屬于D類。第一百六十二頁，共235頁。洛伐他汀Lovastatin洛伐他汀Lovastatin西立伐他汀鈉Cerivastatinsodium

纈沙坦Valsartan伊貝沙坦Irbesatan依西美坦Exemestane替米沙坦Telmisartan

第一百六十三頁，共235頁。鈣鈣通道阻滯劑屬于C類地平類有的在妊娠晚期屬于D類動物試驗可致骨骼遠(yuǎn)端畸形.人類在妊娠晚期應(yīng)用導(dǎo)致因低血壓引起的胎兒缺氧,心動過緩.低血糖,第一百六十四頁，共235頁。氨氯地平Amlodipine非洛地平Felodipine尼卡地平Nicardipine尼莫地平Nimodipine氨氯地平Amlodipine非洛地平Felodipine伊拉地平Isradipme

第一百六十五頁，共235頁。升壓藥腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、苯福林、間羥胺、多巴胺等大部分屬于B類第一百六十六頁，共235頁。神經(jīng)系統(tǒng)的用最需要注意第一百六十七頁，共235頁。絕大部分的解熱鎮(zhèn)痛藥屬于C類第一百六十八頁，共235頁。鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓zepam大部分屬于于C類安定valium舒樂安定，艾司唑侖estazolam第一百六十九頁，共235頁。鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、格魯米特(導(dǎo)眠能gluthimide)、甲丙氨酯安寧(眠爾通meprobamate)屬于C類。第一百七十頁，共235頁?？咕癫∷幬锓脏玎侯悓儆贑類氯丙嗪、奮乃靜azine一類的藥物屬于C類。第一百七十一頁，共235頁。這些藥物這些藥物大部分在妊娠中期及晚期又被劃歸為D類第一百七十二頁，共235頁。消化系統(tǒng)藥物絕大部分屬于B類第一百七十三頁，共235頁。利尿藥噻嗪類屬于C類克尿噻袢利尿劑屬于C類呋塞米，速尿第一百七十四頁，共235頁。保鉀利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯喋啶屬于C類阿米洛利amiloride屬于B類，孕晚期列為D類。碳酸酐酶抑制劑醋氮酰胺diamox屬于B類。第一百七十五頁，共235頁。甘露醇及山梨醇屬于B類。第一百七十六頁，共235頁。

在妊娠晚期許多利尿藥改列為D類。第一百七十七頁，共235頁。血液系統(tǒng)大部分止血藥屬A類或B類。大部分補血藥屬A類或B類。第一百七十八頁，共235頁。

大部分抗凝血藥屬于C類或D類肝素屬于C類華法林屬于D類阿司匹林屬于C類第一百七十九頁，共235頁。抗組織胺藥大部屬于A類或B類異丙嗪promethazine、異丁嗪trimeprazine及硫乙拉嗪thioethylperazine屬于C類第一百八十頁，共235頁。降血糖藥胰島素屬于C類（瑞典為A類）其他區(qū)降糖藥屬于C類第一百八十一頁，共235頁。酶類藥物大部屬于B類鏈激酶strptokinase及尿激酶urokinase屬于C類第一百八十二頁，共235頁。免疫抑制劑硫唑嘌呤azathioprine及青霉胺屬于D類干擾素屬于C類其他多屬于B類第一百八十三頁，共235頁。疫苗，包括滅活疫苗大多屬于B類第一百八十四頁，共235頁。其他用藥皮膚科用藥D類阿維A酯aitretine停藥二年方能受孕。阿維A酸Isotritinoin停藥二年方能受孕。第一百八十五頁，共235頁。

我們希望中國能早日有自己的妊娠期用藥的分類指導(dǎo)。目前只能參考其他國家的資料。第一百八十六頁，共235頁。誤服藥物第一百八十七頁，共235頁。

養(yǎng)成用新藥前閱讀藥物說明書的習(xí)慣。注意藥物分級、是否孕期禁服，以及動物實驗有致胎仔死亡或胎仔死亡或致畸作用。第一百八十八頁，共235頁。

為年輕婦女用藥要養(yǎng)成習(xí)慣先詢問最近經(jīng)期，或已經(jīng)受孕的可能。第一百八十九頁，共235頁。也有可能遇到下列問題第一百九十頁，共235頁。

沒有計劃受孕，意外妊娠。避孕失敗孕期患病有慢性疾病，希望受孕，但又有顧慮

第一百九十一頁，共235頁。

孕期服用一些藥物后臨床醫(yī)生要注意了解以下問題，不可以簡單化要求受孕婦女終止妊娠。第一百九十二頁，共235頁。

了解服藥種類了解服藥時期了解服藥總量。以后是否還要繼續(xù)服用，第一百九十三頁，共235頁。

首先要了解服用的什么藥物，屬于那一類。是不是D類或X類（或瑞典的D類）。第一百九十四頁，共235頁。

例如結(jié)核病患者要長期用藥，包括鏈霉素，腫瘤患者用抗腫瘤藥，特別是還要用要一段時期，應(yīng)考慮藥物對胎兒損害的嚴(yán)重性。第一百九十五頁，共235頁。

誤用C類（或瑞典的B3類）藥物要考慮下列問題。第一百九十六頁，共235頁。

先要了解錯誤服藥時期。第一百九十七頁，共235頁。

胚胎前期

從受孕開始至受孕后第17天（或在首次過期月經(jīng)后3天）。第一百九十八頁，共235頁。月經(jīng)第一天月經(jīng)第1天14天下次月經(jīng)期排卵因受孕未來

受孕1142931全或無安全第一百九十九頁，共235頁。月經(jīng)第一天

1143169全或無安全風(fēng)險最大風(fēng)險最大末次排卵停經(jīng)經(jīng)期第二百頁，共235頁。月經(jīng)第一天確知排卵期

143169全或無安全風(fēng)險最大風(fēng)險最大第二百零一頁，共235頁。

此期間藥物所導(dǎo)致的任何副作用都會產(chǎn)生“全或無現(xiàn)象”，即任何刺激的結(jié)果可能為胚泡死亡以及流產(chǎn)或被吸收，也可能通過全能細(xì)胞的增殖而使胚胎不受任何影響。第二百零二頁，共235頁。

胚胎期

從受孕后第18天至受孕后第55天，這一時期也是器官形成最重要的時期。第二百零三頁，共235頁。

從理論上講，這一時期胚胎的敏感性最高，組織快速分化，出現(xiàn)先天畸形的危險性也最大，導(dǎo)致在這一時期發(fā)生的任何損傷都不可修復(fù)。第二百零四頁，共235頁。

在此期間內(nèi)藥物刺激發(fā)生的越早，效應(yīng)也越明顯。各種損傷按照出現(xiàn)的先后順序依次排列如下：第二百零五頁，共235頁。無腦畸形受精后24天

肢體復(fù)位缺陷18—40天

血管移位34天

唇裂36天

室間隔缺損42天

并趾畸形42天

尿道下裂84天第二百零六頁，共235頁。

胎兒期

從受孕后第8周至妊娠足月。在此期間內(nèi)，藥物可經(jīng)胎盤影響胎兒的生長和發(fā)育，而不會導(dǎo)致胎兒大體結(jié)構(gòu).第二百零七頁，共235頁。全或無全或無第二百零八頁，共235頁。

一般情況下藥物對胎兒的影響劑量與后果是相關(guān)的，總量大，后果較為嚴(yán)重。第二百零九頁，共235頁。

但也不完全如此.例如鏈霉素,總量很小也會導(dǎo)致聽神經(jīng)損傷。第二百一十頁，共235頁。

胎兒對藥物的敏感性也是重要因素，同樣的藥物,同樣的劑量后果不盡相同。第二百一十一頁，共235頁。今天大家特別關(guān)注的問題避孕藥第二百一十二頁，共235頁。達(dá)英35是口服避孕藥

環(huán)丙孕酮有降低體內(nèi)雄激素的作用第二百一十三頁，共235頁。國家對避孕藥的安全性的審查比其他藥物更加嚴(yán)格。達(dá)英35是以避孕藥在國內(nèi)注冊銷售。第二百一十四頁，共235頁。

在70年代認(rèn)為孕早期服用避孕藥可能導(dǎo)致VACTERL綜