小兒無(wú)局部癥狀發(fā)熱及處理原則

小兒無(wú)局部癥狀發(fā)熱及處理原則第1頁(yè)/共34頁(yè)小兒無(wú)局部病灶的發(fā)熱及處理第2頁(yè)/共34頁(yè)無(wú)局部病灶的發(fā)熱

(FWS)兒童持續(xù)發(fā)熱1周或少于1周,詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面查體之后仍無(wú)恰當(dāng)?shù)慕忉尣幻髟虻陌l(fā)熱(FUO)兒童發(fā)熱超過(guò)38°C至少8天,在醫(yī)院或門診經(jīng)過(guò)一周詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面查體之后仍沒(méi)有明確診斷第3頁(yè)/共34頁(yè)發(fā)熱體溫≥38C經(jīng)直腸測(cè)定無(wú)過(guò)度包裹的4-6小時(shí)內(nèi)未服過(guò)退熱劑近日無(wú)免疫接種史第4頁(yè)/共34頁(yè)過(guò)度包裹=5條褥子加1個(gè)帽子20個(gè)過(guò)度包裹嬰兒的平均體溫+0.56C

20個(gè)對(duì)照組嬰兒的平均體溫-0.04C

其中2個(gè)嬰兒的平均體溫達(dá)38.0C,

第5頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)yrogenicactivators外源性致熱原Endogenouspyrogenproducingcells內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生細(xì)胞Thermoregulatorycenter體溫調(diào)節(jié)中樞Shivering寒顫Skinvasoconstriction表皮血管收縮體溫Heatproduction產(chǎn)熱

Heatloss散熱SPelevated調(diào)定點(diǎn)上移Centralmediatorsreleasing中樞性介質(zhì)釋放EPproductionandreleasing內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生釋放機(jī)制第6頁(yè)/共34頁(yè)如何正確評(píng)估發(fā)熱患兒診斷要點(diǎn)年齡中毒性表現(xiàn)詳細(xì)問(wèn)病史仔細(xì)查體征選擇性化驗(yàn)是否住院？如何查驗(yàn)？如何治療？第7頁(yè)/共34頁(yè)兒科發(fā)熱的診治指南第8頁(yè)/共34頁(yè)出生-28天（新生兒期）免疫功能不全，易感染擴(kuò)散臨床體征常不可靠新生兒腦膜炎10%體檢正常，只有15%前囟凸出，10-15%頸項(xiàng)強(qiáng)直，約20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀高度懷疑是重癥細(xì)菌感染的診斷要點(diǎn)第9頁(yè)/共34頁(yè)新生兒期診斷要點(diǎn)重癥細(xì)菌感染的前驅(qū)癥狀：拒奶，溢奶，吐奶低熱或體溫不升嗜睡或煩躁呼吸暫?；蚶щy黃疸血壓偏低腹部膨脹，腹瀉抽搐第10頁(yè)/共34頁(yè)新生兒期感染的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)兒胎膜早破>12小時(shí)絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱泌尿系感染多胎妊娠缺氧

Apgarscore<6貧窮或年齡<20歲1/3-1/2新生兒感染并非有危險(xiǎn)因素！第11頁(yè)/共34頁(yè)新生兒期感染的危險(xiǎn)因素篩查指標(biāo):白細(xì)胞<5,000或>20,000,中性粒細(xì)胞<4,000,>10,000

血小板<100,000,C反應(yīng)蛋白>1,肝功能指標(biāo)升高

(提示單純皰疹病毒感染)第12頁(yè)/共34頁(yè)新生兒發(fā)熱處理原則任何新生兒<28

天，如果肛溫>38oC入院血培養(yǎng)尿培養(yǎng)—導(dǎo)尿或膀胱穿刺腰穿—腦脊液培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)，蛋白和糖定量靜脈抗生素第13頁(yè)/共34頁(yè)29-90天嬰兒局部病灶的發(fā)熱大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來(lái)源的細(xì)菌感染患兒發(fā)熱≥39°C（肛表）細(xì)菌性占3-11%肺炎鏈球菌

70%嗜血性流感桿菌

15%大腸桿菌

11%非細(xì)菌性(病毒?)占≥89%第14頁(yè)/共34頁(yè)Rochester標(biāo)準(zhǔn)/低危標(biāo)準(zhǔn)無(wú)毒性外表—最關(guān)鍵亦最困難既往健康,足月兒，出生體重〉2.5公斤檢體未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染體征，除非中耳炎白分正常5,000-15,000/mm3

桿狀核<1500/mm3

尿常規(guī)及革蘭氏染色正常如果腹瀉，必為非血性，白細(xì)胞

WBC<5/HP.如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常陰性預(yù)測(cè)率98.9%1-2.9%仍發(fā)展為重癥細(xì)菌感染,0.7%敗血癥,0.14%腦膜炎.

第15頁(yè)/共34頁(yè)29-90天嬰兒無(wú)局部病灶的發(fā)熱

（≥38°C)的處理處理：外表健康,血檢白細(xì)胞<15,000，尿檢陰性，腦脊液白細(xì)胞記數(shù)<8否是血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸部X線片,如果疑有肺炎靜脈應(yīng)用抗生素門診處理選擇其一選擇1血、尿、腦脊液培養(yǎng)頭孢曲松鈉50mg/kg24小時(shí)后重新評(píng)估選擇2血、尿培養(yǎng)24小時(shí)后重新評(píng)估入院第16頁(yè)/共34頁(yè)3月-36月嬰幼兒發(fā)熱嬰幼兒敗血綜合癥

Infantsepsissyndrome:嬰幼兒3-36月發(fā)熱

>39.5℃（肛表）白細(xì)胞總數(shù)>15000或中性粒細(xì)胞絕對(duì)值

>10,000第17頁(yè)/共34頁(yè)3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點(diǎn)如果嬰兒達(dá)到該3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，3%可能會(huì)發(fā)展成肺炎，如未及時(shí)治療，3%可能會(huì)發(fā)展成腦膜炎8-12月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1歲，逐漸減少肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-5月第18頁(yè)/共34頁(yè)3月至36月嬰兒無(wú)局部病灶的發(fā)熱

（≥38°C)的處理處理：是否血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸片：如果疑有肺部體征靜脈應(yīng)用抗生素體溫≥39.5°C（肛表）？尿培養(yǎng)：男孩≤6月，女孩≤

2歲大便培養(yǎng)：膿血便，白細(xì)胞>5/hpf胸片：如果疑有肺部體征血培養(yǎng)和用抗生素：所有體溫≥39.5°C的患兒所有體溫≥39.5°C，白分≥15000的患兒24小時(shí)后重新評(píng)估門診處理退熱劑不用化驗(yàn)或抗生素24小時(shí)后重新評(píng)估入院否是外表有無(wú)中毒表現(xiàn)？第19頁(yè)/共34頁(yè)非甾體抗炎藥物第20頁(yè)/共34頁(yè)花生四烯酸代謝感染或理化因素細(xì)胞膜花生四烯酸磷酯酶A2皮質(zhì)激素脂氧合酶白三烯(LTs)白細(xì)胞血小板羥基二十碳四烯酸環(huán)氧化酶NSAIDs內(nèi)過(guò)氧化物合酶（PGG2PGH2）前列環(huán)素(PGI2)前列腺素(PGE1,PGE2)血栓素A2(TXA2)第21頁(yè)/共34頁(yè)環(huán)氧合酶的生理病理功能COX-1生成COX-2產(chǎn)生花生四烯酸內(nèi)毒素細(xì)胞因子分裂素激活糖皮質(zhì)激素NSAIDs抑制炎癥部位－巨噬細(xì)胞－滑膜細(xì)胞－內(nèi)皮細(xì)胞－軟骨細(xì)胞－腸癌細(xì)胞炎癥反應(yīng)生理作用胃黏膜小腸腎臟血小板第22頁(yè)/共34頁(yè)NSAID作用機(jī)制花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素X炎癥、疼痛維護(hù)腎及血小板功能保護(hù)胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性現(xiàn)有的NSAID{（COX-1、2、3）第23頁(yè)/共34頁(yè)NSAIDCOX-2：COX-1＜18COX-2：COX-1=18～29COX-2：COX-1=30～400布洛芬酮洛芬甲氧萘丙酸美洛昔康尼美舒利雙氯芬酸鈉塞來(lái)昔布第24頁(yè)/共34頁(yè)NSAIDs的副作用上消化道反應(yīng)20%肝臟毒性特應(yīng)性反應(yīng)

腎臟損害3-5%血液系統(tǒng)損害氨基比林（免疫性粒細(xì)胞減少癥）過(guò)敏性反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害其它第25頁(yè)/共34頁(yè)第26頁(yè)/共34頁(yè)小兒退熱藥物指南<3個(gè)月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱3個(gè)月以上兒童體溫>38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時(shí),建議采用退熱劑高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱第27頁(yè)/共34頁(yè)第28頁(yè)/共34頁(yè)3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量對(duì)乙酰氨基酚10~15mg/kg(每次<600mg)口服,間隔時(shí)間≥4h,每天最多4次,最大劑量為2.4g/d，用藥不超過(guò)3d。布洛芬5~10mg/kg(每次<400mg)，每6h1次,，每天最多4次，用藥不超過(guò)3d。第29頁(yè)/共34頁(yè)對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用

退熱劑交替使用方法

先用布洛芬10mg/kg-1,4h后用對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg，每4h交替使用。。先用對(duì)乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后用布洛芬5mg/kg,每4h交替使用。療程不超過(guò)3d。第30頁(yè)/共34頁(yè)對(duì)乙酰氨基酚肝損害常見(jiàn)原因

超劑量:<6歲兒童單次劑量:>200mg/kg×1d>150mg/kg×2d>100mg/kg×3d

脫水營(yíng)養(yǎng)不良解毒劑：N-乙酰半胱氨酸（痰易凈）第31頁(yè)/共34頁(yè)普他寧

【商品名】普他寧【通用名】雙氯芬酸鉀栓【規(guī)格】

12.5mg

【包裝】

12.5mg×6枚/盒，配指套【性狀】乳白色栓