肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)演示文稿

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五優(yōu)選肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五胸片發(fā)現(xiàn)SPN，下一步該怎么辦明確病灶，評(píng)價(jià)其特征，鑒別診斷，臨床處理影像學(xué)評(píng)價(jià)：影象學(xué)檢查的任務(wù)是：

①檢出病變；②定位診斷；③定性診斷。臨床綜合評(píng)價(jià)：結(jié)合年齡大小、有無(wú)吸煙史、有無(wú)原發(fā)惡性腫瘤病史及臨床癥狀體征、身體狀況等，考慮處理辦法：觀察等待、穿刺活檢或立即手術(shù)治療?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五SPN的鑒別診斷范圍對(duì)SPN進(jìn)行鑒別診斷，是實(shí)際工作中常遇的難題。SPN良性病變居多：炎性肉芽腫（40-50%）（其中以結(jié)核瘤為多見(jiàn)），其他有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管腺瘤、炎性假瘤、球形肺炎、肺梗塞灶及肺動(dòng)靜脈瘺等則相對(duì)少見(jiàn)。惡性SPN中：以支氣管肺癌為多（30-40%），其他的有單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（3-5%）、類(lèi)癌（<1%）、及其他。

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五

影像學(xué)評(píng)價(jià)目前常用的影像學(xué)檢查方法傳統(tǒng)Ｘ線檢查、CT、MRI、核素掃描、PET、CT引導(dǎo)下穿刺活檢等，每種方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，胸部正側(cè)位平片是基本檢查方法。

CT被認(rèn)為是較好的影象檢查方法。

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五傳統(tǒng)X線檢查包括透視、平片（高電壓攝影）、支氣管造影、血管造影等。胸部正側(cè)位平片是基本檢查方法。透視觀察病灶的三維、鈣化及隨呼吸運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)情況比平片好，但其輻射劑量大。有CT后，透視、支氣管造影、血管造影等都基本上被CT取代。

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五CT可較好地反映結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以及CT密度特征，對(duì)SPN定性診斷更為有效；目前，薄層高分辨CT及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)于結(jié)節(jié)的定性診斷很有幫助。對(duì)臨床疑有肺部病變而胸片正常者，考慮做CT檢查。CT被認(rèn)為是較好的影象檢查方法。

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五磁共振成象（MRI）檢出病灶的能力不如CT，對(duì)小于1cm的病灶難于顯示。對(duì)于較大結(jié)節(jié)，MRI也難于顯示其細(xì)微的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)如邊緣毛刺、鈣化、空洞等。但有些良性病變?nèi)缏匀庋磕[、結(jié)核或錯(cuò)構(gòu)瘤等由于其內(nèi)含有較多的纖維組織與鈣質(zhì)或脂肪組織，有其特征性信號(hào)?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五核素掃描及PET（CT-PET）核素掃描對(duì)惡性腫瘤肺癌診斷的陽(yáng)性符合率約為85%～90%,但假陽(yáng)性率高達(dá)

15%～25%,對(duì)較小的ＳＰＮ意義不大。到上世紀(jì)末，分子核醫(yī)學(xué)技術(shù)成為熱點(diǎn)，作為醫(yī)學(xué)最尖端技術(shù)代表，正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)

(PET),更是迅猛發(fā)展。展望

21世紀(jì)的影像學(xué)PET將是診斷學(xué)的寵兒。PET能更早期、靈敏、準(zhǔn)確、定量地診斷和指導(dǎo)治療多種疾病，能反映人體細(xì)微生化變化，故稱(chēng)PET為安全的“活體生化成像”。CT、PET圖象融合技術(shù)對(duì)SPN的研究已在臨床應(yīng)用現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五CT導(dǎo)向穿刺活檢

CT導(dǎo)向定位準(zhǔn)確，常是目前獲得術(shù)前確診主要方法。但存在一定的假陰性率，正確率約

74%～94.5%現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五組織學(xué)檢查

痰脫落細(xì)胞支氣管纖維鏡經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開(kāi)胸探查現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五腫瘤標(biāo)記物

目前尚無(wú)特異性肺癌標(biāo)記物，如下可參考。神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)癌胚抗原（CEA）：判斷肺癌預(yù)后以及治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價(jià)值鱗狀細(xì)胞抗原（SCC）：肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五目前主張?jiān)谛仄狡A(chǔ)上進(jìn)行高分辨率CT掃描，及增強(qiáng)掃描。必要時(shí)CT導(dǎo)向穿刺活檢。條件許可時(shí)可做PET-CT檢查。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五首先應(yīng)確定是否為SPN，應(yīng)將SPN與胸膜病變、肋骨病變、胸壁上的病灶進(jìn)行鑒別，還應(yīng)注意區(qū)別人工偽影。據(jù)報(bào)道SPN有10-20%為肺外陰影所誤診，可在透視下旋轉(zhuǎn)體位觀察通常即可確定，必要時(shí)加照斜位片及CT掃描。是否單發(fā)？-應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五確定為SPN后影像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)位置、大小、形態(tài)、邊緣密度、空洞、鈣化周邊及演變情況

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五

部位

良性結(jié)節(jié)如結(jié)核瘤好發(fā)于上葉后段和下葉背段

炎性腫塊多位于下葉

惡性腫塊多位于上葉前段、中葉、舌葉或近胸膜的肺內(nèi)?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五病變大小與倍增時(shí)間結(jié)節(jié)大小無(wú)特異性

,但當(dāng)病灶較大尤其直徑大于

5cm時(shí)應(yīng)多考慮為惡性。也有人認(rèn)為結(jié)核瘤大小常為

2-3cm;炎性腫塊大小不定;惡性腫塊直徑多在

2-5cm之間。結(jié)節(jié)的容積倍增時(shí)間診斷價(jià)值較大。(將病灶容積增長(zhǎng)一倍所需時(shí)間稱(chēng)為容積倍增時(shí)間。)

肺癌倍增時(shí)間約為

42ｄ至

18個(gè)月。肺內(nèi)結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大(如

30ｄ內(nèi)倍增

),或生長(zhǎng)極為緩慢

(18個(gè)月以上無(wú)變化

)可考慮為良性。

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五一般結(jié)節(jié)小良性居多，大結(jié)節(jié)惡性多。

但此處：

A：肉芽腫

B：腎癌肺轉(zhuǎn)移

C：纖維瘤

D：結(jié)腸癌單發(fā)肺轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五腫塊邊緣特征

①粗毛刺是由于血管

/支氣管或血管

/細(xì)支氣管周?chē)仔约?xì)胞或腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)所致。細(xì)小毛刺是由于小葉間隔纖維性或細(xì)胞性的增厚。不能作為惡性的特定征象

,但仍強(qiáng)烈提示為惡性改變

②分葉征（包含臍凹征、棘狀突起征和鋸齒征

），常認(rèn)為深分葉是小肺癌的表現(xiàn)。③腫塊邊緣光滑:良性比惡性SPN多表現(xiàn)為光滑邊緣。雖然ＳＰＮ邊緣特征具有診斷價(jià)值

,僅此征象定性診斷不可靠

,但強(qiáng)烈提示進(jìn)一步考慮診斷。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五ＳＰＮ內(nèi)部結(jié)構(gòu)①ＳＰＮ密度多為均勻性的

,

腫塊小、密度高多見(jiàn)于結(jié)核瘤

,直徑大于4cm的結(jié)核瘤密度多不均勻

;炎性腫塊密度較淡

,或呈蜂窩狀

,在多個(gè)方位上觀察其大小、形態(tài)不一致

;惡性結(jié)節(jié)各方位上觀察多較一致

,中心密度較高

,外圍密度較低或有深淺不一的結(jié)節(jié)影?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五ＳＰＮ內(nèi)部結(jié)構(gòu)②ＳＰＮ內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均勻空泡征：多為2～3mm大小，空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，此征多見(jiàn)于腺癌。空洞

:癌性空洞，結(jié)核空洞

,

炎性腫塊空洞。癌性空洞常為不規(guī)則厚壁（遠(yuǎn)側(cè)）偏心空洞.結(jié)核球的空洞多為近側(cè)偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周?chē)Ｒ?jiàn)衛(wèi)星灶。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。鈣化:最常見(jiàn)于錯(cuò)構(gòu)瘤和結(jié)核球；錯(cuò)構(gòu)瘤30%有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見(jiàn)弧形或環(huán)形鈣化；而砂粒狀鈣化常見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)，但很少見(jiàn)。ＳＰＮ呈毛玻璃樣密度：鑒別較難，磨玻璃影是多種疾病，如炎癥，局灶性纖維化，腺瘤樣增生及小腺癌常見(jiàn)的影像表現(xiàn)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五結(jié)節(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征有助于鑒別：

A：肉芽腫內(nèi)鈣化；B：錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)爆米花樣鈣化

C：肺癌壞死區(qū)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五ＳＰＮ周?chē)淖?)胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜線征、胸膜皺褶等。胸膜尾征、胸膜線征、胸膜皺褶等

,均為胸膜凹陷（PI）的不典型表現(xiàn),且在ＳＰＮ中有重要診斷價(jià)值。PI在良惡性病例中均可出現(xiàn)

,它不是肺癌的特征性表現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率為

61.5%～78.9%，以腺癌為最高,良性結(jié)節(jié)為

10%～33%,良性結(jié)節(jié)如感染

,結(jié)核球也可有此征象但發(fā)生率低。PI形態(tài)不規(guī)則并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與病灶廣基胸膜粘連

,常常是炎性腫塊的重要征象。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五ＳＰＮ周?chē)淖?2)血管集束征

:該征ＣＴ表現(xiàn)

①一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達(dá)腫瘤內(nèi)或穿過(guò)腫瘤。

②肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位。

③血管到腫瘤緣截止。血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他ＳＰＮ

,且多見(jiàn)于腺癌。球形肺炎周?chē)芗?/p>

,血管擴(kuò)張?jiān)龃?/p>

,但無(wú)僵直、牽拉表現(xiàn)。

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五ＳＰＮ周?chē)淖儯樱校沃車(chē)螝饽[

:

表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周?chē)嗵幍兔芏葏^(qū)。主要為病變周?chē)：坌苑螝饽[

,主要原因是

結(jié)核性纖維化所影響的范圍以及炎癥過(guò)程的溶蛋白酶活性損害了毗鄰肺組織

ＳＰＮ周?chē)l(wèi)星病灶:

以結(jié)核瘤常見(jiàn)

,偶見(jiàn)于肺癌?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別：難良性結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為圓形或橢圓形,分葉少而淺,結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化多見(jiàn),邊緣多數(shù)為長(zhǎng)毛刺；

惡性結(jié)節(jié)：形態(tài)多不規(guī)則，分葉多且深，周?chē)远碳?xì)毛刺或小棘狀突起常見(jiàn)，胸膜凹陷征、空泡征、血管截?cái)嗷蚓奂骷肮B(yǎng)血管等較常見(jiàn)。誤診的主要原因是大多數(shù)征象在良惡性結(jié)節(jié)中均可以出現(xiàn)。良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別：難現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五肺腺癌的分葉和毛刺現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五A：右中葉6mm的ＳＰＮ，具有良性特征.

B：4年后病灶長(zhǎng)大并具惡性特征，如分葉、毛刺、小泡征邊緣不清.手術(shù)證實(shí)為有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的大細(xì)胞肺癌現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五表現(xiàn)為ＳＰＮ的幾種常見(jiàn)良性疾病的特點(diǎn)

結(jié)核球:

常有結(jié)核病史,上肺尖后段及下葉背段多見(jiàn),大多

4cm以下,缺乏結(jié)節(jié)堆集性,邊緣較清晰,或有纖維索條,,其間可有鈣化灶，結(jié)核球內(nèi)的偏心空洞位于近肺門(mén)側(cè)

(向心性

),與癌性空洞的遠(yuǎn)離肺門(mén)側(cè)

(離心性

)正好相反。病灶周?chē)梢?jiàn)衛(wèi)星灶;增強(qiáng)掃描可見(jiàn)周邊強(qiáng)化或不強(qiáng)化。

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五表現(xiàn)為ＳＰＮ的幾種常見(jiàn)良性疾病的特點(diǎn)球形肺炎:

系毒力較低的細(xì)菌感染所致炎癥,臨床有感染癥狀

表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊,邊緣模糊,密度偏低或見(jiàn)較完整的支氣管充氣征;抗炎治療可吸收?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五表現(xiàn)為ＳＰＮ的幾種常見(jiàn)良性疾病的特點(diǎn)肺內(nèi)良性腫瘤

肺部腫瘤中

,惡性占大多數(shù)

,良性腫瘤僅占約

10%。常見(jiàn)的有支氣管腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、血管瘤、平滑肌瘤等。

邊緣光滑銳利、密度高或爆玉米花樣鈣化、密度不均或有囊變區(qū)等為良性腫瘤較多見(jiàn)的征象。少數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤有特征性爆米花樣鈣化及含局灶性脂肪區(qū),在影象學(xué)上可定性。其它腫瘤定性比較困難?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五ＳＰＮ的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)ＣＴ掃描檢查技術(shù)與方法CT掃描技術(shù)分為動(dòng)態(tài)掃描與螺旋掃描

2種對(duì)比劑的量應(yīng)根據(jù)體重而定

（一般成人量100ml（300mg/ml））對(duì)比劑的注射速度應(yīng)根據(jù)病情而定

（2-6ml/s）每30秒鐘掃描1次，直到5分鐘ＣＴ值測(cè)量:

對(duì)結(jié)節(jié)中心層面測(cè)量

興趣區(qū)應(yīng)避開(kāi)壞死或鈣化區(qū)現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五ＳＰＮ的ＣＴ增強(qiáng)特點(diǎn)(一

)增強(qiáng)值的大小惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯高于良性結(jié)節(jié)

增強(qiáng)前后ＣＴ值相差小于15為良性，16-24為不定結(jié)節(jié)，大于25為可能惡性相差

20Hu作為鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的臨界值（對(duì)惡性結(jié)節(jié)的敏感度98%，特異度73%）急性炎癥單位組織血流量增加

,故其強(qiáng)化遠(yuǎn)高于良、惡性結(jié)節(jié)?；顒?dòng)性炎性肉芽腫的強(qiáng)化也高于惡性結(jié)節(jié)。

結(jié)核球、非活動(dòng)性炎性假瘤（炎癥機(jī)化）強(qiáng)化均不明顯。肺血管性腫瘤如海綿狀血管瘤及動(dòng)靜脈畸形多為均勻強(qiáng)化,且強(qiáng)化高峰與肺內(nèi)正常血管一致。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五ＳＰＮ的ＣＴ增強(qiáng)特點(diǎn)(二

)增強(qiáng)的方式肺癌直徑

<3ｃｍ時(shí)

,以均勻強(qiáng)化為主

;>3ｃｍ時(shí)

,以不均勻和周邊強(qiáng)化為主。鱗癌易發(fā)生壞死，增強(qiáng)與其他類(lèi)型肺癌不同

,

多表現(xiàn)為不均勻或周邊強(qiáng)化。腺癌可均勻強(qiáng)化

,部分充滿黏液也可不均勻強(qiáng)化。結(jié)核球以不強(qiáng)化及環(huán)狀強(qiáng)化為主，延遲掃描時(shí)

,結(jié)核球仍為薄壁環(huán)狀強(qiáng)化

,中心低密度區(qū)不變。錯(cuò)構(gòu)瘤呈不強(qiáng)化、均勻或不均勻強(qiáng)化。炎性假瘤呈均勻強(qiáng)化

;如其中央有充滿變性炎癥細(xì)胞的壞死組織

,則呈環(huán)狀強(qiáng)化。

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五（三）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程(時(shí)間--密度曲線):惡性結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性增強(qiáng)

,其時(shí)間密度曲線直達(dá)峰值后形成一平臺(tái)狀

;肺癌的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線多呈慢升慢降型。良性結(jié)節(jié)不強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化

,其時(shí)間密度曲線為一水平直線

;結(jié)核球多呈一低平曲線。炎性結(jié)節(jié)在早期即迅速?gòu)?qiáng)化

,強(qiáng)化速度高于惡性結(jié)節(jié)

,其峰值早于并高于惡性結(jié)節(jié)

,達(dá)峰值后迅速下降。呈快升慢降或快升快降型

肺癌的增強(qiáng)峰值高于結(jié)核球而低于炎性結(jié)節(jié)。ＳＰＮ的ＣＴ增強(qiáng)特點(diǎn)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期五SPN動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程(時(shí)間--密度曲線):現(xiàn)在是36