靜脈血栓栓塞癥PPT演示課件

靜脈血栓栓塞癥的診斷

指南學(xué)習(xí)體會有影響力的指南2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)

2008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–2315DVT:Deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)

從DVT-PTE到VTE從病理生理到臨床——全方位認識VTE

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT2EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTEVTE--PTE其實如此多見

疾病人群DVT發(fā)生率長期臥床病人10-20%神經(jīng)外科手術(shù)15-40%休克20-50%脛骨骨折20-70%髖部或膝蓋手術(shù)40-60%大創(chuàng)傷40-70%脊髓損傷60-80%綜合ICU10-80%

普通的腹部外科手術(shù)15-40%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)VTE----易患因素涉及專業(yè)學(xué)科眾多臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣臨床診斷VTE的困難之處婦產(chǎn)科呼吸科血液科影像科心臟科骨科血管外科急診科······VTEVTE涉及的專業(yè)學(xué)科PTE的臨床表現(xiàn)癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%體征確診排除呼吸加快70％68%心動過速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%對于被懷疑PTE或DVT的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分，以利于進一步的檢查。PTE臨床可能性評分系統(tǒng)DVT臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）臨床可能性：低度≤0;中度1.0-2.0;高度≥3.0

PTE診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測,BNP,TNI等超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）PTE診斷方法

D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進一步影像學(xué)檢查對于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷PTE診斷方法

胸片

1.肺栓塞征象：栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過度增加；

2.肺梗死征象:肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影，或伴少量胸水；

3.肺動脈高壓征象：擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏,即殘根征PTE診斷方法ABG

主要表現(xiàn):低氧血癥、低碳酸血癥

80%PTE患者PaO2≤80mmHg93%PTE患者出現(xiàn)低碳酸血癥

PTE診斷方法ECG

正常ECG不常見，僅占14%-30%①SⅠQⅢTⅢ改變②右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置③右束支阻滯（暫時性）④電軸右偏⑤肺型P波⑥順鐘向轉(zhuǎn)位⑦竇性心動過速PTE:ECG和酶譜改變是一過性的,短暫的

PTE診斷方法

超聲心動圖對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%。對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接征象，若不能進行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷

PTE診斷方法

PTE確診方法螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA)PTE診斷方法---CTPA

軌道征PTE診斷方法---V/Q

可以首選V/Q顯像主要用于：同期立位胸片檢查結(jié)果正常，既往無心肺疾病史無PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝PE

PTE2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險 危險分層指標 推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危 +

a

a 溶栓或栓子切除(>15%)中危－ + +

(3％-15％)－ + －住院治療

－ － +

低危(<1%) － － －早期出院或院外治療

a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。非高危

2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否 是超聲心動圖右心負荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強CT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強CT不治療治療或進一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程DVT診斷方法

DVT的輔助檢查靜脈超聲檢查螺旋CT靜脈造影（CTV）放射性核素血管掃描檢查X-靜脈造影：“金標準”（少做）血漿D-二聚體測定肢體阻抗容積圖（IPG）替代金標準PTE診斷策略初發(fā)DVT的診斷流程

低度可能性中度/