無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(專家共識)

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無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機械通氣方法，包括氣道內正壓通氣和胸外負壓通氣等。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV或NIPPV）是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BiPAP）和持續(xù)氣道內正壓（CPAP）等多種氣道內正壓通氣模式。BiPAP是注冊的術語，其實質是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）。第一頁，共23頁。概述

氣道內正壓通氣是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法。有創(chuàng)正壓通氣需要氣管插管或氣管切開，導致患者痛苦并可引起多種并發(fā)癥（如呼吸機相關性肺炎等），故只能用于嚴重呼吸衰竭和有生命危險的患者。NPPV的最大優(yōu)點是無需建立有創(chuàng)人工氣道。自1989年Meduri等報道NPPV用于治療COPD急性加重期（AECOPD）導致的呼吸衰竭后，NPPV的臨床研究可分為2個階段：第一階段（1989～1995年）主要是開放式觀察研究，第二階段（1995年后）是依據循證醫(yī)學原則有前瞻性隨機對照研究（RCT）。第二頁，共23頁。200920092011201380’2000200620071998第三頁，共23頁。應用指征目前有關NPPV的應用指征尚無統(tǒng)一標準，與呼吸衰竭的嚴重程度、基礎疾病、意識狀態(tài)、感染的嚴重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關，也與應用者的經驗和治療單位人力設備條件有關。NPPV的應用指征可以從3個層面來考慮：（1）總體應用指征；（2）在不同疾病中的應用；（3）在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用。NPPV的應用指征缺乏公認的統(tǒng)一指征和成敗預測指標30年第四頁，共23頁。NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考的應用指征如下。1．疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。2．有需要輔助通氣的指標：（1）中至重度的呼吸困難，表現為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；（2）血氣異常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指數＜200mmHg（氧合指數：動脈血氧分壓/吸入氧濃度］。3．排除有應用NPPV的禁忌證。NPPV主要應用于呼吸衰竭的早期干預，避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭；也可以用于輔助早期撤機。但對于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管。否則不宜常規(guī)應用NPVV替代氣管插管。應用指征第五頁，共23頁。在不同疾病中的應用1.AECOPD：BiPAP2.穩(wěn)定期COPD：BiPAP3.心源性肺水腫：首選CPAP，而BiPAP可應用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多數研究結果認為BiPAP不增加心肌梗死的風險，但對于急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。4.NPPV輔助撤機5.手術后呼吸衰竭6.免疫功能受損合并呼吸衰竭7.拒絕氣管插管的呼吸衰竭8.支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作9.肺炎10.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征11.輔助纖維支氣管鏡檢查12.胸部創(chuàng)傷13.胸壁畸形或神經肌肉疾病NPPV也可用于多種疾病導致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術等。排痰、康復第六頁，共23頁。禁忌癥由于NPPV的氣道保護能力和通氣保障性較低等原因，氣管插管進行有創(chuàng)通氣仍是治療嚴重急性呼吸衰竭的“金標準”。第七頁，共23頁。NPPV失敗的指征（1）意識惡化或煩燥不安；（2）不能清除分泌物；（3）無法耐受連接方法；（4）血流動力學指標不穩(wěn)定；（5）氧合功能惡化；（6）CO2潴留加重；（7）治療1～4h后如無改善：［PaCO2無改善或加重，出現嚴重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或嚴重的低氧血癥（氧合指數＜120mmHg）］。及時氣管插管第八頁，共23頁。NPPV的基本操作程序1．患者的評估：適應證和禁忌證2．選擇治療場所和監(jiān)護的強度3．選擇呼吸機4．患者的教育5．患者的體位：常用半臥位（30～45度）6．選擇和試佩戴合適的連接器7．開動呼吸機、參數的初始化和連接患者8．逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應過程）9．密切的監(jiān)護（生命體征、神志、漏氣、加溫加濕、咳痰、管道、滅菌注射液等）10．治療1～4h后評估療效11．決定治療的時間和療程12．監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應13．輔助治療（霧化）第九頁，共23頁。教育的主要內容講述治療的作用和目的（|緩解癥狀、幫助康復）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現的癥狀；NPPV治理過程中可能出現的問題及相應措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機協(xié)調；鼓勵主動排痰并指導吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現不適及時通知醫(yī)務人員等。第十頁，共23頁。通氣參數的初始化和適應性調節(jié)

具體方法：從CPAP（4～5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6～8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O）開始，經過2～20min逐漸增加到合適的治療水平。當然，整個NPPV治療過程還需要根據患者病情的變化隨時調整通氣參數，最終以達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。第十一頁，共23頁?；镜谋O(jiān)測內容

生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動脈血氣檢測。所有患者在NPPV治療1～2h后應對臨床病情及血氣分析再次進行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。第十二頁，共23頁。療效評估、調整判斷標準如下：（1）臨床表現：氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2、pH值和PaO2改善?！谑?，共23頁。治療時間及療程

AECOPD的治療時間每次3～6h，每天1～3次。而肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數文獻報道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療＞4h/d，2個月后進行療效評價，如果有效者，可以長期應用第十四頁，共23頁。呼吸機選用

無創(chuàng)呼吸機是目前臨床上最常用于NPPV治療的呼吸機，其優(yōu)點是：可以提供較高的流量，漏氣補償較好（能夠維持設定的壓力、自動調節(jié)流量觸發(fā)閾值和吸氣結束的閾值等），簡單易用，體積小，價格較便宜等。缺點是：可提供的通氣模式與可調節(jié)的通氣參數較少，多數不能直接調節(jié)吸入氧濃度，監(jiān)測報警較差及單管連接時潛在的重復呼吸。推薦意見：多種類型呼吸機均可用于NPPV治療，臨床常用無創(chuàng)專用呼吸機。需要熟練掌握每一種呼吸機的特點，利用其長處，避免其短處。第十五頁，共23頁。模式選擇多種通氣模式均有應用于NPPV的報道，近年來多數的報道采用輔助通氣模式。對于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；而對于Ⅰ型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有較多的應用。英國胸科學會的指南中建議首先嘗試CPAP，如效果不理想則改為BiPAP。II型呼吸衰竭（COPD）---BIPAP（阻塞性通氣功能障礙）I型呼吸衰竭、心力衰竭、間質性肺炎、OSAS、肺纖維化、輔助纖維支氣管鏡檢查、排痰----CPAP（限制性通氣功能障礙）第十六頁，共23頁。參數設置男：升高cm-110女：身高cm-105第十七頁，共23頁。無創(chuàng)呼吸機的調整---IPAP原則:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%第十八頁，共23頁。無創(chuàng)呼吸機的調整---EPAP作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合 慢性呼吸衰竭,有內源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O,設定EPAP為4~7cmH2O便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O第十九頁，共23頁。RISETIME氣道壓力上升時間調節(jié)舒適度升壓時間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。VPAPⅡST升壓時間設置最短（MIN）可在150-900毫秒間調節(jié)升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉變，但是對高通氣量需求高的病人，如COPD,設置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功第二十頁，共23頁。常見不良反應NPPV的常見不良反應的口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高，通常比較輕微，但應注意觀察和及時防治，有利于提高NPPV的臨床療效。第二十一頁，共23頁。不良反應防治1．口咽干燥：避免漏氣、間歇喝水、加溫濕化器。2．罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：額墊、鼻梁貼保護膜、合適形狀和大小的罩、擺好位置和調整合適的固定張力、間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩（避免同一部位長時間的壓迫）。3．胃脹氣：避免吸氣壓力過高（＜25cmH2O）?？闪糁梦腹艹掷m(xù)開放或負壓引流。4．誤吸：避免飽餐后使用，適當的頭高位或半從臥位和應用促進胃動力的藥物，有利于減少誤吸的危險性。5