抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與藥物應(yīng)用評價

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

與藥物應(yīng)用評價1精選課件加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物

臨床應(yīng)用管理2精選課件醫(yī)院減少或避免不合理使用抗感染藥物的對策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部

衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號3精選課件2008年3月19日衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號

《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理嚴(yán)格按照抗菌藥物的分級管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管

4精選課件2009年3月25日衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

5精選課件（一）加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

---糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象

6精選課件加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定。（2）圍手術(shù)期的預(yù)防用藥，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇用藥。7精選課件圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用究竟有無作用?圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用問題8精選課件全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）精選課件全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）精選課件外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

整個手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期,此時手術(shù)部位流出的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。11精選課件切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),但手術(shù)切口的確切分類一般在手術(shù)后作出，外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測，作為決定是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物的依據(jù)。12精選課件

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；

切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

手術(shù)切口分類13精選課件預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證Ⅰ類切口手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物一般清潔切口手術(shù)即手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，常不需預(yù)防用抗菌藥物。頭頸、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗菌藥物。14精選課件預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證Ⅰ類切口清潔手術(shù)，手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、污染機(jī)會增加涉及重要器官，一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、眼內(nèi)手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)、脾切除術(shù)等）Ⅰ類切口清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類切口清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)15精選課件預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥。16精選課件怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？17精選課件圍手術(shù)期選藥的原則臨床圍術(shù)期選藥要結(jié)合手術(shù)部位常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素，原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物頭孢菌素類抗菌藥物為首選頭孢2代對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防18精選課件圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇應(yīng)特別注意一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類藥屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥19精選課件圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：病人對β-內(nèi)酰胺類藥物類過敏

G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）→克林霉素

G-桿菌→氨曲南萬古霉素一般不做為預(yù)防用藥耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。20精選課件什么時候開始用藥？精選課件抗生素給藥時機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時3.3%抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

精選課件細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從10余小時到數(shù)10小時用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同精選課件

首劑用藥時機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)

在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥,20～30min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法精選課件抗菌藥物用多長時間？25精選課件圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)超過３～４h，或失血量大(>1500ml)，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次，如選用半衰期長達(dá)7～8h的頭孢曲松,則無需追加劑量26精選課件圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。結(jié)直腸手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前1d分次口服不被吸收的腸道抗菌藥物(新霉素、慶大霉素、紅霉素等)3～4次,便能在手術(shù)日將腸道細(xì)菌濃度降到最低，不宜連用3天。27精選課件短時間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點

減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)減少護(hù)理工作量28精選課件預(yù)防用藥易犯的錯誤

適應(yīng)證的掌握時機(jī)不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)缺乏針對性起點高用法用量不當(dāng)29精選課件如何評價圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性？30精選課件增加手術(shù)部位感染的因素病人因素老年人肥胖營養(yǎng)不良糖尿病免疫系統(tǒng)損害疾病其他因素皮膚病手術(shù)因素皮膚未充分消毒緊急情況人工植入手術(shù)時間拖延手術(shù)技術(shù)欠佳未預(yù)見的污染術(shù)前原因術(shù)前過長的準(zhǔn)備時間備皮預(yù)防用抗菌藥物用量不足環(huán)境因素金黃色葡萄球菌在手術(shù)室過度活動防腐劑受污染通風(fēng)不足手術(shù)設(shè)備消毒不充分31精選課件

圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)合理不合理適應(yīng)證有無術(shù)前給藥時間術(shù)前2h內(nèi)術(shù)前>2h或術(shù)后術(shù)中追加手術(shù)時間≥3h即追加手術(shù)時間＞4h未追加術(shù)后用藥Ⅰ類切口＊不用或24h內(nèi)停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內(nèi)停藥時間＞48hⅢ類切口＊＊用藥3～7天時間＞7天藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數(shù)正確不正確溶媒正確不正確聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品正確不正確＊Ⅰ類切口為清潔手術(shù),通常無須預(yù)防用抗菌藥物,須預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價＊＊輕度污染的Ⅲ類切口手術(shù),預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價；嚴(yán)重污染或已有感染的Ⅲ類切口手術(shù)，按治療性應(yīng)用抗菌藥物原則進(jìn)行評價。精選課件抗菌藥物的“局部預(yù)防”應(yīng)用局部抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）33精選課件內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機(jī)會性感染34精選課件預(yù)防性應(yīng)用指征或特定人群高危狀況下的病原體感染

內(nèi)、兒科１－２種特定菌感染■■霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱35精選課件以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者36精選課件內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染

預(yù)防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染2、年齡<3歲或>60歲3、周圍血象WBC>10×109/L,N>80%37精選課件（二）加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理38精選課件

2007年121所醫(yī)院喹諾酮類抗菌藥物使用情況品名使用金額（萬元）累積DDD數(shù)（萬）強(qiáng)度左氧氟沙星20888.62327.14707.92加替沙星7590.19104.76206.11莫西沙星8241.7689.63170.72環(huán)丙沙星5174.6650.1296.10洛美沙星2165.5236.0081.67司泊沙星478.4534.0167.78諾氟沙星113.5727.1466.29氟羅沙星1229.3919.1344.61依諾沙星3118.0016.4230.98妥舒沙星221.8417.8329.3839精選課件加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理氟喹諾酮類藥物在我國臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理經(jīng)驗治療應(yīng)用于腸道、社區(qū)獲得性呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥40精選課件（三）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級

管理制度41精選課件抗菌藥物的分級管理原則

第一線藥物（非限制使用）：經(jīng)長期臨床應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小、對細(xì)菌耐藥性影響較小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用管理措施：由病房臨床醫(yī)師（含各級職稱的代管床醫(yī)師）處方簽名。42精選課件抗菌藥物的分級管理原則第二線藥物（限制使用）：療效好、但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較昂貴的抗生素類藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：應(yīng)由病房帶組主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用

精選課件抗菌藥物的分級管理原則第三線藥物（特殊使用）：療效好但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。管理措施：應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，高級專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用44精選課件緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內(nèi)需補辦分級管理規(guī)定的手續(xù)：1、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細(xì)胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。3、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感45精選課件（四）加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管46精選課件加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作；根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施；逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理體系；開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評價和指導(dǎo)。47精選課件預(yù)警、干預(yù)措施

對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果用藥。48精選課件預(yù)警、干預(yù)措施

對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。49精選課件

藥物臨床應(yīng)用評價50精選課件藥物和治療學(xué)委員會51精選課件藥物與治療學(xué)委員會為什么重要？使用采購分發(fā)遴選DTCs采購52精選課件藥物與治療委員會(DTC)的職責(zé)—

委員會負(fù)責(zé)保證其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用的藥品的安全、有效具體任務(wù)制定和管理，標(biāo)準(zhǔn)治療指南(STG)；處方集手冊。為處方集遴選藥物，并維護(hù)處方集系統(tǒng)為藥物臨床使用的管理制定政策，并落實及完善政策以改善藥物的使用

評價藥物臨床使用情況鑒別藥物使用的問題主要概念

53精選課件藥物使用評價（DUE）的定義

（指南P85）連續(xù)的,系統(tǒng)的,標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評價系統(tǒng)可以幫助確定患者個體用藥的合理性當(dāng)發(fā)現(xiàn)治療方法不合理時需要進(jìn)行干預(yù)

DUE應(yīng)當(dāng)完成—確定適當(dāng)?shù)乃幬锸褂梅桨?根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn))建立評估指標(biāo)，對醫(yī)囑、處方調(diào)配和使用的藥物進(jìn)行評價發(fā)現(xiàn)處方中的用藥問題給予反饋意見監(jiān)督處方問題是否依照評估指標(biāo)更正54精選課件問題需要進(jìn)行藥物應(yīng)用評價的藥物有哪些？需要進(jìn)行藥物應(yīng)用評價的疾病、人群有哪些？55精選課件處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查用量大的藥物ADR發(fā)生率高的藥物治療窗較窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預(yù)防、治療）

關(guān)注容易發(fā)生問題的高風(fēng)險藥物注射劑（如中藥注射液）針對處方集手冊評估非處方適應(yīng)癥用藥療效差的藥物復(fù)方制劑高危患者的用藥56精選課件建立標(biāo)準(zhǔn)評價正確用藥的指標(biāo)(運用循證醫(yī)學(xué))—使用：正確的藥品適應(yīng)證，無禁忌癥選擇：適合臨床癥狀的藥品劑量：適合于臨床適應(yīng)證的劑量、間隔時間及療程給藥方式(尤其是注射)相互作用：無藥物之間、藥物與食物之間及藥物與實驗室之間的相互作用準(zhǔn)備：包括準(zhǔn)備使用藥品的步驟應(yīng)用：包括調(diào)配和用藥的步驟患者教育(書面指導(dǎo)和口頭指導(dǎo))監(jiān)測用藥(實驗室檢查)患者治療結(jié)果(血糖,糖化血紅蛋白)藥房管理指標(biāo)(正確支出,記賬)57精選課件設(shè)定目標(biāo)建立指標(biāo)或按標(biāo)準(zhǔn)治療指南以定性藥物使用是否正確依照指標(biāo)設(shè)定預(yù)計的目標(biāo)(如：50％的抗菌藥物使用率，門診處方中抗菌藥物處方的百分比為30％，90%涉及3代頭孢菌素的處方是用于重癥感染等等)58精選課件設(shè)定下列一種藥物的評價指標(biāo)和目標(biāo)環(huán)丙沙星(或其他喹諾酮類藥物)萬古霉素泰能白蛋白設(shè)定Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的評價指標(biāo)和目標(biāo)Ⅰ類切口清潔手術(shù)剖腹產(chǎn)59精選課件萬古霉素和去甲萬古霉素

適應(yīng)證萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。60精選課件注意事項禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥。

本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。61精選課件美國CDC萬古霉素應(yīng)用指針治療耐β-內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽性球菌的嚴(yán)重感染；對β-內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏革蘭陽性球菌感染的危重病人；對甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者；按美國心臟學(xué)會推薦，用于有并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，并且患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者預(yù)防用藥；在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時預(yù)防用藥。62精選課件不宜使用萬古（去甲萬古）霉素選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；消除MRSA定植狀態(tài)；抗生素相關(guān)腹瀉的首選治療；低體重嬰兒（體重低于1500g）的常規(guī)預(yù)防用藥；連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預(yù)防用藥；腎功能不全患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染；局部使用萬古（去甲萬古）霉素或沖洗。63精選課件二、抗菌藥物的合理使用64精選課件1928年，亞歷山大·弗萊明偶然發(fā)現(xiàn)從實驗盤的霉菌中滲出的青霉素以來，人類與微生物一直在競賽。第二次世界大戰(zhàn)期間抗生素的使用挽救了大量的生命，1946年，醫(yī)生們就發(fā)現(xiàn)葡萄球菌已對青霉素產(chǎn)生耐受，這只是抗生素大量使用后的第五年。65精選課件

如果說二十世紀(jì)的醫(yī)學(xué)奇跡之一是發(fā)明了抗生素及多種抗菌藥物，那么二十一世紀(jì)擺在我們面前的最大課題——

如何對付細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性。66精選課件(一)、抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

國家于2004年8月頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

我國提倡循證醫(yī)學(xué)，循證用藥。使用抗菌藥物也應(yīng)掌握選用原則。67精選課件

基本原則(1)針對不同微生物感染選用對應(yīng)的抗菌藥物。(2)注意藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄特征。(3)避免不合理的給藥方法。(4)避免不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥。(5)避免引起病原菌的耐藥性。(6)積極開發(fā)老藥的新作用。68精選課件(二)、抗菌藥物的臨床應(yīng)用

1.抗菌藥物的選擇

在應(yīng)用抗菌藥物前，首先應(yīng)確認(rèn)該病是否細(xì)菌感染，否則不應(yīng)使用抗菌藥物。有資料顯示，美國每年醫(yī)生所開具的1億張抗菌藥物處方中有半數(shù)是不合理的。具國家ADR中心統(tǒng)計，我國每年收到的ADR報告中抗生素不良反應(yīng)報告數(shù)約占報告總數(shù)的50％，應(yīng)該引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。69精選課件抗菌藥品種繁多，但病人用藥不能多，為病人選擇使用抗菌藥物要做到以下幾點：

1.明確診斷。（循證醫(yī)學(xué)）

2.明確致病菌。（細(xì)菌學(xué)檢查）

3.了解所要使用藥物的不良反應(yīng)及相互作用。

4.嚴(yán)格用藥療程。（足量短療程）

5.二重感染的預(yù)防。

6.細(xì)菌耐藥性的預(yù)防。

7.根據(jù)PAE制定聯(lián)合用藥方案。

8.特殊人群用藥方法。

9.預(yù)防性用藥。10.治療后評價。70精選課件

對一般感染性疾病，當(dāng)抗菌藥物使用48－72h仍不顯效時，不應(yīng)隨意更換藥物，應(yīng)積極查找原因。常見的原因有：1.診斷錯誤：如非細(xì)菌性感染或非感染性發(fā)熱（如藥物熱，腫瘤熱）；2.抗菌藥物選擇不當(dāng)：如抗菌譜不符；3.用藥方法不當(dāng)：如劑量不足，給藥途徑不當(dāng)，到達(dá)病灶的藥物濃度過低；71精選課件4.耐藥菌感染：如耐青霉素葡萄球菌感染用青霉素?zé)o效，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染對絕大多數(shù)抗菌藥物無效；5.患者體質(zhì)欠佳，免疫功能低下，機(jī)體防御功能減退，從而影響抗菌藥物的療效；6.可能為混合感染，需聯(lián)合用藥。72精選課件

2.抗菌藥的合理使用

(1)防止濫用、有的放矢我國抗菌藥物的用量很大，住院病人使用率很高。我國1997年由中國藥學(xué)會進(jìn)行了一次調(diào)查，結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了規(guī)定指標(biāo)。73精選課件規(guī)定使用率（％）國內(nèi)醫(yī)院實際使用率（％）美國英國中國202250三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院708090抗菌藥物使用率比較74精選課件

WHO有一項統(tǒng)計，中國兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀，有1/2的患兒使用抗菌藥物治療。成人患病時，有近50％的人使用抗菌藥物。全國兒科哮喘組對全國83萬名0－13歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查顯示，94％以上的哮喘兒童應(yīng)用抗菌藥物，其中多半為盲目的濫用。我國門診感冒患者中約有75％應(yīng)用抗菌藥物，外科手術(shù)患者應(yīng)用抗菌藥物的比例則高達(dá)95－100％。75精選課件

2003年8大城市1～3季度用藥（銷售額前10位）排序

成都哈爾濱沈陽天津濟(jì)南杭州武漢西安頭孢噻肟鈉

5

0000000

舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉111

22

4

1

2頭孢呋辛

6

4

3

0

10

3

5

8頭孢曲松

10

8

00

7

597頭孢唑肟（頭孢去甲噻肟）3

0000000

頭孢噻肟/舒巴坦鈉0

10

0

00000阿齊霉素00

4

10

493

4頭孢他啶

0

0

5

1

0

7

2

3左氧氟沙星

2

0

6

4

11

4

6頭孢哌酮

00

9

0000076精選課件防止濫用的對策

1.加大各級行政干預(yù)力度，照法規(guī)執(zhí)行。2.各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須成立“合理使用抗菌藥物指導(dǎo)委員會”，加強(qiáng)對各個科室、各級醫(yī)師的指導(dǎo)。3.醫(yī)院必須把合理使用抗感染藥物和醫(yī)院感染有關(guān)知識作為繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。每1－2年舉行一次院內(nèi)研討會，提高全體人員對抗菌藥的認(rèn)識水平。77精選課件

4.各級醫(yī)院要加大管理力度。特殊藥品的管理做到“一支筆”，例如萬古霉素或去甲萬古霉素的使用及監(jiān)測。充分發(fā)揮醫(yī)院藥事委員會的管理作用，嚴(yán)把進(jìn)藥品種關(guān)，對特殊病人的特殊治療做到特藥特批，盡量杜絕廠家影響、不讓醫(yī)藥代表左右醫(yī)院抗菌藥物的使用品種和使用量。78精選課件

(2).抗菌藥物使用療程的界定

一般認(rèn)為抗菌藥物最短療程是5－7天。對一般急性感染，在體溫恢復(fù)正常，癥狀消失后繼續(xù)用藥約3天。對敗血癥，應(yīng)在病情好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥約一周。腦膜炎球菌感染的腦膜炎，靜脈給予青霉素1周即可，而肺炎球菌型腦膜炎療程為2－3周。下呼吸道感染用藥應(yīng)為2周，而金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、卡氏肺孢子蟲、嗜肺軍團(tuán)菌引起的肺炎需用藥4－8周。肺結(jié)核、厭氧性肺膿腫、放線菌病及曲霉病常需用藥數(shù)月至半年。79精選課件

(3).細(xì)菌耐藥性的預(yù)防

引起耐藥的原因很多，濫用抗菌藥物是首要因素。據(jù)統(tǒng)計，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的發(fā)生率，20世紀(jì)70年代為5％，80年代為24％，90年代為60％。而在MRSA中90－100％都對青霉素耐藥，對氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥達(dá)到90％以上，對四環(huán)素耐藥率達(dá)90－100％，對氯霉素耐藥率達(dá)50－80％，對頭孢噻吩耐藥率為24－44％，除萬古霉素外，MRSA已經(jīng)無藥可治，遺憾的是國外已經(jīng)發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的MRSA株。80精選課件大腸埃希氏菌對阿莫西林、氨芐西林的耐藥性達(dá)35％，對氟喹諾酮的耐藥性已達(dá)70％。其他各種細(xì)菌的耐藥性也已經(jīng)十分嚴(yán)重。開發(fā)一種新的抗菌藥物一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年時間。杜絕濫用抗菌藥物是預(yù)防細(xì)菌耐藥的最佳手段。81精選課件(4).二重感染的預(yù)防

二重感染是發(fā)生在抗菌藥物應(yīng)用過程中新發(fā)生的感染，長期使用廣譜抗菌藥物或多種抗菌藥物合用后易誘發(fā)二重感染。年老體弱、免疫功能低下、長期使用激素或抗代謝藥物者更易誘發(fā)二重感染。二重感染一般發(fā)生在用藥后的20天，發(fā)生率約3％。82精選課件

二重感染的病原菌主要有：真菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、肺炎桿菌等。引起二重感染的重要原因是菌群失調(diào)。83精選課件二重感染的防治策略1.合理使用抗生素（1）小劑量、短療程。（2）盡量采用窄譜，少用廣譜。（3）盡量避免口服。（4）選擇性脫污染。84精選課件2.提倡活菌制劑及生長因子

（1）活菌制劑：乳酸桿菌劑（酸奶），雙歧桿菌及復(fù)合劑（麗珠腸樂、雙歧天寶、腸泰口服液），生物耗氧型活菌制劑（促菌生、整腸生），全菌群制劑（正常大便混懸液），皮膚活菌制劑（抑菌生、益膚生），陰道微生態(tài)制劑和其他菌種制劑.85精選課件（2）生長因子

國內(nèi)目前尚無成熟制劑，國外已有。這是一種能促進(jìn)乳酸菌生長繁殖的一類結(jié)構(gòu)和性質(zhì)不同的物質(zhì)。國內(nèi)開發(fā)的產(chǎn)品有比福多，異麥芽寡糖等。日本研究的較多，品種主要有低聚半乳糖、大豆低聚糖、魔芋低聚糖、異構(gòu)化乳糖、低聚果糖、低聚葡萄糖等。86精選課件

(3)

對菌群失調(diào)十分嚴(yán)重久治不愈者，用菌群調(diào)整已不能奏效者，則先用腸道中不被吸收的抗生素，如新霉素、卡那霉素和制霉菌素等口服，將腸內(nèi)大部分需氧菌清掃一下，然后再用全菌群制劑灌腸，在腸道建立一個新的菌群，也可達(dá)到治療效果。87精選課件(5).孕婦抗菌藥物選擇

妊娠期最好不要使用抗菌藥物，非用不可的，應(yīng)權(quán)衡利弊。妊娠初期最易引起胎兒死亡和致畸，妊娠中期引起胎兒發(fā)育異常，妊娠末期是藥物向胎兒或新生兒移行過程中產(chǎn)生的副作用?？咕幬飳μ河绊懽畲蟮氖瞧鞴傩纬善?，這一期應(yīng)避免用藥。88精選課件

器官形成期以前是安全期，胎兒期用藥也會造成胎兒發(fā)育異常，甚至引起宮內(nèi)死亡。新生兒期——妊娠末期、分娩時給予母體的藥物在胎兒出生前不是大問題，但出生后新生兒代謝、排泄能力不足，可出現(xiàn)藥物副作用。89精選課件妊娠周數(shù)123456789101112腦眼心