中醫(yī)內(nèi)科學教學課件：喘證

喘證一、概述【定義】臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征者為喘證。喘指氣喘、喘息，隨程度輕重不同而有其特點：輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，有時還勉強可以平臥。重者稍動則喘息不已。甚者張口抬肩，鼻翼煽動。嚴重者喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷、汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。【病名源流】最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五閱五使》“肺病者，喘息鼻張”?！鹅`樞·本臟》“肺高則上氣肩息”。《靈樞·五邪》“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背”?！毒霸廊珪ご佟贩謱嵈c虛喘：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也”?！痉秶坎⒎仟毩⒉》N，許多疾病發(fā)展到一定階段或作為某些疾病的一個臨床表現(xiàn)均可見喘。西醫(yī)多種肺部疾病如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、矽肺等，心臟疾病如肺源性心臟病、心源性哮喘等，以及癔病的過度呼吸均可以喘為主要臨床表現(xiàn)多種急、慢性疾病的病程中均有可能發(fā)生喘證?！咀C侯特征】肺氣上逆、肺失宣降，腎失攝納所引起的喘：呼吸困難、甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。二、病因病機喘----肺氣上逆，宣降失職----邪自外襲，或內(nèi)傷擾肺----外襲者六淫之邪，內(nèi)傷者飲食、情志、及勞倦之類。喘----氣無所主----腎失攝納----久病腎元受損?！翰∫颉?、外感六淫：主要與風寒、風熱、或邪郁之火等內(nèi)遏肺氣、肺氣失宣，或熱壅肺氣，肺失清肅有關(guān)，《景岳全書·喘促》“實喘之證，以邪實在肺也，非風寒則火邪也”。2、飲食失節(jié)：飲食所傷者，脾也，脾傷則濕不化，反聚而生痰，痰隨機體素質(zhì)而寒化或熱化，上干于肺，肺氣宣降不利，上逆喘促?！度数S直指方》“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣喘促”。3、情志內(nèi)傷：與肝氣不疏，升降失常有關(guān)?！夺t(yī)學入門·喘》“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰有聲者”。4、勞欲久病：勞欲傷腎，腎不納氣，或腎不主水，水邪上泛，干肺凌心；久病還可傷肺氣，“肺虛則少氣而喘”；或傷脾而中氣不足，氣虛亦喘。『病機』發(fā)病==外感所致者起病急，內(nèi)傷或久病引起者起病緩。冬春季節(jié)、老年人多見，但夏秋季節(jié)、各年齡也可見。病位==肺（主氣、司呼吸）、腎（納氣、助肺肅降）；與肝（疏調(diào)氣機）、脾（濕聚為痰而貯于肺）相關(guān)；終累及心?；静C==邪壅肺氣，宣降不利，或腎失攝納。病性==有虛有實：邪有余為實，與外感寒熱，或痰濁阻滯，肝郁氣逆等有關(guān)；虛者不足，為肺虛氣失所主，腎失攝納有關(guān)。至于邪氣傷正、正虛御邪無力而易致外邪入侵或臟腑機能失常，內(nèi)邪干肺，形成復雜的虛實錯雜之證也常見。病機轉(zhuǎn)化==邪實與正虛的消長變化決定：由表入里、由上及下、由肺及腎、心、脾、肝等?？捎斜斫?；→入里化熱；→或表里同??；→痰熱交熾；→耗氣傷陰；→遷延及腎而肺腎兩虛；→累及心臟而心脈瘀阻（面色、唇舌、指甲青紫），甚或喘脫（亡陰與亡陽）。三、診查要點【診斷依據(jù)】1、臨床特征表現(xiàn)：喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺等。2、病史：慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等。3、誘因：外感或勞累而誘發(fā)，也有情志刺激而誘發(fā)者?！静∽C診斷】1、氣短：氣短即是少氣，呼吸淺促而不能接續(xù)、動則益劇、且無痰聲；似喘而無抬肩擷肚；可以平臥（類似常人饑餓至渾身乏力時的表現(xiàn)）?！蹲C治匯補·喘病》“若夫少氣不足以息，呼吸不相接，出多入少，名曰氣短。氣短者，氣微力弱，非若喘證之氣粗奔迫也”。2、哮?。悍磸桶l(fā)作的喉中哮鳴聲，可兼喘。但喘不兼哮。3、咳嗽：喘可兼見咳嗽?！鞠嚓P(guān)檢查】血液常規(guī)與生化。血氣分析。痰液檢查。胸部X線。肺功能檢查。心臟檢查。四、辨證論治『辨證要點』1、病性→實==氣壅：呼吸深長而有余、呼出為快、氣粗聲高、張口抬肩、伴痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力；→虛==氣失攝納：呼吸短促難續(xù)、深吸為快、聲低氣怯，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空；（→虛實夾雜==喘作不重、活動后氣難接續(xù)、咳嗽無力、咯痰不爽，甚至精神恍惚）→熱==喘聲高而息數(shù)、口渴心煩；→寒==無力而喘或腹?jié)M而喘、遇冷即發(fā)、咳吐白色稀痰★2、實喘→外感：起病急，病程短，多有表證。→內(nèi)傷：病程長，反復發(fā)作，無表證。3、虛喘→肺：勞作后氣短不足息，喘息較輕，常伴有面色晄白，自汗，易感冒?！I：靜息也作喘，動則更甚，伴面色蒼白，顴紅，腰膝酸軟或畏冷?！模捍⒉灰眩樽辖C，心悸，浮腫，脈結(jié)、代?！褐委熢瓌t』實喘治肺→祛邪利氣→寒則溫化宣肺，熱則清化肅肺，痰應理氣化痰，氣郁則應行氣開郁。虛喘治腎，肺腎兼顧→培補攝納→補肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫。虛實夾雜☆（下虛上實）→分清主次『分證論治』★分實喘與虛喘兩大類。①風寒壅肺證證實喘（喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶）+痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)粘+表證。理風寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣。法宣肺散寒。方麻黃湯合華蓋散加減。藥華蓋散：麻黃杏仁桑白皮紫蘇子赤茯苓陳皮。加減寒飲伏肺，遇寒引發(fā)：小青龍湯加減。痰多：姜、辛、夏、味。氣壅喘重：射干、前胡、厚樸、紫菀。②表寒肺熱證證實喘（喘逆上氣，胸脹或痛，息粗鼻煽）+表寒證（惡寒發(fā)熱，身痛酸楚）+里熱證（煩悶，口渴）+咳而不爽，吐痰稠粘，舌質(zhì)紅，苔薄或黃，脈浮數(shù)或滑。理寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。法解表清里，化痰平喘。方麻杏石甘湯加味。藥加減痰多黃稠，加桑白皮、黃芩、瓜蔞、貝母。痰鳴息涌，加葶藶子、蘇子、款冬花、射干?！酒渌煼ā?1)單方驗方：麻黃、五味子、甘草各30g，研末裝膠囊，每次3g，每日2次口服(2)針灸治療：針刺肺俞、定喘、天突、膻中等穴。③痰熱郁肺證證實喘（喘咳氣涌，胸部脹痛）+痰熱證（痰多質(zhì)粘色黃，胸中煩悶）+里熱證（身熱，有汗，口渴喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘）+舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。理邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅。法清熱化痰，宣肺平喘。方桑白皮湯加減。藥桑白皮黃芩黃連山梔半夏杏仁蘇子貝母加減熱重，加生石膏。腑氣不通再加瓜蔞承氣輩。痰盛，加葶藶子、海蛤殼、魚腥草、冬瓜仁、苡仁。天龍組方（《驗方》）：青天葵15g、款冬花9g、龍利葉9g、巴戟天9g、半夏9g、蘇子15g、北杏仁9g、山梔15g、黃芩15g、烏梢蛇12g、地龍15g、甘草9g?！居梅ā克宸＜訙p：痰多粘稠加瓜蔞仁15g、海蛤粉9g清化痰熱。痰涌便秘，喘不能臥加葶藶子15g，大黃9g滌痰通腑。痰有腥臭味加魚腥草30g、蒲公英15g、大青葉12g、冬瓜仁9g。本型也可選用麻杏石甘湯加味治療。【其他療法】(1)中成藥：雙黃連粉注射液60mg/kg,加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，每日1次。穿琥寧凍干粉針160-240ml,加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日2次。高熱不止者，用清開靈注射液4ml肌注，或20～30ml清開靈注射液加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注?？蛇x用魚腥草注射液40～80ml加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250～500ml中靜脈滴注，每日1次。(2)單方驗方：葶藶子研末裝膠囊，每次3g，每日3次口服，(3)飲食療法：白蘿卜500g、苦杏仁15g、豬肺（洗凈）250g，同放鍋內(nèi)燉爛，調(diào)味服食，隔天一次，連服15次。(4)霧化療法：魚腥草注射液4ml加入生理鹽水6ml，霧化吸入，每日4次。雙黃連粉注射液600mg加入生理鹽水20ml，霧化吸入，每日2次。(5)可選取巨闕、膻中、郄門、太淵、豐隆、孔最穴，用瀉法，每日1~2次。④痰濁阻肺證證實喘（喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息）+痰濁證（咳嗽，痰多粘膩色白，咯吐不利）+脾濕證（嘔惡，食少，口粘不渴）+舌苔白膩，脈滑或濡。理中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。法祛痰降逆，宣肺平喘。方二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。藥加減痰濕重，加平胃散。脾虛，加四君子湯。痰從寒化，加干姜、細辛、五味。痰從熱化清痰熱有如上證知母貝母黃芩瓜蔞桑白皮一類?！酒渌煼ā酷樉闹委煟禾刀嗖灰卓┏稣?，針刺足三里、豐隆、天突穴等。⑤肺氣郁痹證證實喘（發(fā)作性呼吸急促，息粗胸悶）+肝郁證（遇情志刺激而發(fā)，平素憂思抑郁，失眠心悸）+苔薄，脈弦。理肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。法開郁降氣平喘。方五磨飲子加減。藥四磨湯：人參、烏藥、檳榔、沉香。五磨飲子：烏藥、沉香、檳榔、木香、枳殼。六磨湯：五磨飲子加大黃。加①肺氣虛耗證證虛喘（喘促短氣）+肺氣虛證（氣怯聲低，自汗畏風）/肺陰虛證（咳嗆，痰少質(zhì)粘，煩熱口渴，面顴潮紅）+舌質(zhì)淡紅或苔剝，脈軟弱或細數(shù)。理肺氣虧虛，氣失所主/肺陰虧耗，虛火上炎，肺失清肅。法補肺益氣養(yǎng)陰。方生脈散合補肺湯加減。藥人參、黃芪、熟地、五味、紫菀、桑白皮。加減咳逆明顯，加冬花、蘇子等溫肺止咳定喘。陰虛明顯，合沙參麥冬湯、百合固金湯一類。②腎虛不納證證虛喘（喘促日久，動則呼多吸少，氣不得續(xù)）+腎陽虛證（形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面唇青紫）/腎陰虛證（面紅煩躁，口咽干燥，足冷汗出如油）+舌淡苔白滑，脈微、沉弱/舌紅少津，脈細數(shù)。理肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。法補腎納氣。方金匱腎氣丸合參蛤散/七味都氣丸合生脈散。藥加減鎮(zhèn)納有紫石英、磁石、沉香；斂肺納氣有五味子、訶子；蟲草、紫河車、胡桃肉固本納氣。③正虛喘脫證證喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳員欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。理肺氣欲絕，心腎陽衰。法扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。方參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。藥黑錫、生硫磺、川楝子、胡蘆巴、木香、附子、肉豆蔻、補骨脂、沉香、小茴香、陽起石、肉桂。延年半夏湯：清半夏9g、炙鱉甲12g、前胡6g、苦桔梗4.5g、人參6g、炒枳實9g、吳茱萸9g、檳榔片4.5g、生姜片9g。對突發(fā)性陣咳作喘，痰帶白沫，舌苔白膩，癥屬偏寒者有效。支氣管喘息兼有疼痛者用之?？榷鴥擅{肋疼痛，經(jīng)久不治者亦效。其它療法(1)中成藥：香丹注射液，每次20ml加入5%～10%葡萄糖溶液250ml內(nèi)，靜脈滴注，每日1次。(2)單方驗方：紫河車50g、蛤蚧20g、木香15g、陳皮15g研