中醫(yī)內(nèi)科學教學課件：肝膽病證

肝膽病證

2總論

病理改變肝膽功能失調(diào)外感內(nèi)傷其它3肝膽互為表里肝主疏泄肝藏血膽，依附脅下，膽汁肝經(jīng)膽經(jīng)循行特點調(diào)達情志調(diào)暢氣機助脾運化肝腎---已癸同源水木肝脾（胃）--木土肝肺—金木肝心—木火肝氣肝血肝陰肝陽生理-以氣為用病理-肝氣不疏氣機逆亂以血為體病理-虛證兩種不同的作用圣惠方：肝虛則生寒4足少陽膽經(jīng)5足少陰腎經(jīng)定義6肝氣郁結(jié)或肝血不足—脅痛氣滯血瘀—積聚氣滯血瘀水?！拿洕駸醿?nèi)蘊，膽汁疏泄不利

—黃疸肝陰暗耗陽亢

頭痛腎陰素虧眩暈血隨氣逆，挾痰瘀上蒙清竅

中風氣滯痰凝，痰瘀互結(jié)

——癭病感受瘧邪，少陽樞機不利

——瘧疾其它

第一節(jié)

脅痛

8一、定義9

一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證。側(cè)胸部，自腋而下，至肋骨之盡處脅者，肝膽之區(qū)也10二源流11《內(nèi)經(jīng)》--明確指出脅痛主要是肝膽病變

《靈樞·五邪》：邪在肝，則兩脅中痛?！端貑枴づK氣法時論篇》：肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！鹅`樞·脹論》：膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。

《素問·謬刺論》：寒氣客于厥陰之脈…

…

故脅肋與少腹之脈相引痛矣。12《諸病源候論》—明確指出脅痛與肝、膽、腎相關(guān)13《景岳全書》

將脅痛分為外感、內(nèi)傷兩大類，提出以內(nèi)傷為主。病因方面，認為有郁結(jié)傷肝，肝火內(nèi)郁，痰飲停伏，外傷血瘀及肝腎虧虛等。發(fā)病臟腑，認為“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也。”14《臨證指南醫(yī)案》—絡(luò)以辛為瀉對脅痛之屬于久痛入絡(luò)者，善用辛香通絡(luò)，甘緩理虛，辛泄祛瘀等法，立方選藥，對后世醫(yī)家頗有影響。15《類證治裁·脅痛》在葉氏的基礎(chǔ)上將脅痛分為肝郁、肝瘀、痰飲、食積、肝虛諸類，對脅痛的分類與辨證論治作出了一定的貢獻。《醫(yī)林改錯》提出瘀血亦能致脅痛16范圍17肝臟?。杭甭愿窝?，肝寄生蟲病，肝內(nèi)結(jié)石，肝硬化，肝膿腫，肝腫瘤。膽囊?。杭甭阅懩已?，膽石癥，膽道蛔蟲癥。其他：肋間神經(jīng)痛，不典型的慢性胰腺炎，干性胸膜炎、肌纖維炎及神經(jīng)官能癥、脅肋外傷等中醫(yī)范圍:以脅痛為主癥的病證。18三、病因病機19病因：(一)情志不遂：抑郁惱怒，肝失條達，氣阻絡(luò)痹——脅痛(二)跌仆損傷：跌仆損傷，瘀血內(nèi)停，脅絡(luò)痹阻——脅痛(三)飲食所傷：飲食不節(jié)，脾濕生熱，蘊于肝膽——脅痛20(四)外感濕熱：濕熱外襲，郁結(jié)少陽，肝膽失疏——脅痛(五)勞欲久病：久病耗傷，老欲過度，精血虧虛，肝陰不足，肝絡(luò)失養(yǎng)——脅痛21[病因病機]—病機(一)病位：主要在肝膽，與脾、胃、腎有關(guān)。足厥陰肝經(jīng)：挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋足少陽膽經(jīng)：絡(luò)肝屬膽，循脅里，出氣街…..其直者…從缺盆循胸過季脅…足少陰腎經(jīng)：從腎上貫肝、膈….臟腑理論經(jīng)絡(luò)理論22[病因病機]—病機(二)基本病機：實肝氣失疏脅絡(luò)失和虛不通則痛不榮則痛(三)病理因素、病性：相互轉(zhuǎn)化實虛不通則痛不榮則痛氣滯、血瘀、濕熱陰血不足23病機轉(zhuǎn)化脅痛初病有氣，為肝郁氣滯。氣滯日久可致血瘀而成氣滯血瘀；或氣郁化火傷陰；或氣郁水濕不運而為濕，郁久仍可化熱而傷陰，肝陰耗傷，邪氣留戀，終成虛實夾雜之證。24四、診斷要點癥狀

主癥：以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)。脅痛性質(zhì)：刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等兼癥：胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。病史 常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。25檢查血常規(guī)、肝功能、膽囊造影、B超、

CT,肝炎病毒指標（甲、乙、丙、丁、戊肝）、腫瘤標記物（胎甲球蛋白，堿性磷酸酶）等

肝臟病常用的實驗室檢查

★蛋白質(zhì)代謝功能檢查

★脂類代謝功能檢查

★膽紅素代謝檢查

★膽汁酸代謝檢查

★血清酶及同工酶檢查

功能：代謝功能（90％蛋白、糖、脂、膽汁酸、膽紅素、激素滅活及部分金屬）

★生物轉(zhuǎn)化功能（氧化、還原、水解、結(jié)合）

★分泌和排泄功能（膽汁途徑）26

懸飲

亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽、咯痰、呼吸時疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱。五、鑒別診斷27分類脅痛胃脘痛胸痹部位一側(cè)或兩側(cè)脅肋部位胃脘部胸骨后或左前胸、偶或連及左脅肋，左肩臂特點以脹痛、刺痛、隱痛、灼痛、絞痛為多，痛劇欲變動體位以脹痛、刺痛、痞滿為主，虛痛喜按、實痛拒按以悶痛為主，痛時不欲變動體位伴隨癥有的有脅下痞塊、癥瘕、或有懸飲多伴有嘔吐惡心，吞酸等多伴氣短、胸悶、手足發(fā)涼、心悸等誘因與外感、飲食、七情有關(guān)多與飲食、情志、受涼有關(guān)。多與過飽、情緒變動有關(guān)病史肝膽病史脾胃病史心臟病史放射部位右肩背正后背左肩背28六、辨證論治與治則29

辨證要點(一)辨在氣在血

初病在氣，久病入絡(luò)在氣者氣郁，疼痛性質(zhì)以脹痛多見，有疼痛游走不定，時輕時重，癥狀輕重與情緒變化有關(guān)；在血者血瘀，疼痛性質(zhì)以刺痛多見，其痛固定不移，持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。30（二）辨疼痛特點氣滯——脹痛，痛無定處，和情緒有關(guān)；血瘀——刺痛，固定不移，拒按，夜甚；濕熱——灼痛，痛有定處，持續(xù)性痛；陰虛——脅痛隱隱，時作時止，煩勞加重。31（三）辨虛實肝郁氣滯血瘀痹阻外感濕熱病程短來勢急證見疼痛劇烈拒按脈實有力實虛肝陰不足絡(luò)脈失養(yǎng)病程長來勢緩證見疼痛隱隱喜按，持久不解，脈虛無力32治療原則：

通則不痛--疏肝和絡(luò)止痛實證：以祛邪疏通為要理氣、活血、清熱、利濕等。防止辛散太過虛癥：以柔肝扶正為要滋陰、養(yǎng)血，柔肝不忘疏肝理氣33七、分證論治1肝郁氣滯主證：脅肋脹痛，走竄不定，與情志有關(guān)。兼證：胸悶，脘腹脹滿，納少噯氣。得后與氣則快然如衰苔脈：苔薄脈弦。治法：疏肝解郁，理氣止痛。方：柴胡疏肝散。藥：柴胡香附枳殼陳皮—疏肝解郁理氣除脹白芍，甘草—柔肝止痛川芎—血中之氣藥，活血行氣通絡(luò)342肝膽濕熱主證：脅痛劇烈，灼痛脹痛兼證：口干口苦，納呆嘔惡，胸悶腹脹，大便秘結(jié)或溏泄。或兼有寒熱，目黃身黃，小便黃。苔脈：苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱利濕。方：龍膽瀉肝湯藥：龍膽草梔子黃芩澤瀉木通車前子生地當歸柴胡甘草加減：膽蛔證，選烏梅丸；結(jié)石，加三金（雞內(nèi)金、海金沙、金錢草）；腑閉，加承氣湯。353瘀血阻絡(luò)主證：脅痛如刺，固定不移，入夜尤甚，痛處拒按。兼證：面色黧黑，脅下癥塊。苔脈：舌暗瘀斑，脈弦細澀。治法：祛瘀通絡(luò)。方：血府逐瘀湯，復元活血湯。藥：桃紅四物湯+四逆散+桔梗牛膝；酒軍

柴胡當歸桃紅穿山甲天花粉加減：脅下癥塊，加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲穿山甲皂刺。364肝絡(luò)失養(yǎng)主證：脅肋隱痛，綿綿不絕，遇勞加重。伴隨證：頭暈目眩，夜寐不安，口干心煩。苔脈：舌紅苔少，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰柔肝。方：一貫煎。藥：生地沙參麥冬當歸枸杞川楝子37脅痛辨證論治簡表證型主證兼證舌脈治法方藥肝氣郁滯脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背臂，疼痛每因情志變化而增減；胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦；舌苔薄白，脈弦。

疏肝理氣

柴胡疏肝散加減肝膽濕熱脅肋脹痛或灼熱疼痛。或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃?？诳嗫谡常貝灱{呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。清熱利濕龍膽瀉肝湯加減。瘀血阻絡(luò)脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。

脅肋下或見有徵塊。舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀祛瘀通絡(luò)血府逐瘀湯肝絡(luò)失養(yǎng)脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重?？诟裳试?，心中煩熱，頭暈目眩舌紅少苔，脈細弦而數(shù)。養(yǎng)陰柔肝一貫煎加減381.患者程某，女，26歲，每因情志憂郁時即自覺脅部脹痛，走竄不定，胸悶氣短，苔薄，脈沉弦。本證治法宜：（）

A清肝利膽B(tài)養(yǎng)陰柔肝C疏肝理氣D行氣通絡(luò)E健脾理氣2.患者羅某，女，平素性格內(nèi)向。常自覺兩脅部刺痛，痛有定處，入夜更甚，舌暗，苔薄白，脈沉澀。應辯證為：（）

A肝氣郁結(jié)B肝膽濕熱C瘀血停滯D肝陰不足E氣血虧虛39針灸治療基本處方期門支溝陽陵泉足三里加減：肝氣郁結(jié)證：加太沖濕熱蘊結(jié)證：中脘，陰陵泉，三陰交瘀血阻絡(luò)證：合谷，膈腧，血海，三陰交，阿是肝陰不足證：肝俞，腎俞，太溪，太沖40治療注意遇有主述為脅痛之病人，須仔細檢查，以明確診斷。脅痛之肝氣郁結(jié)型，注意排除情志因素，以期治病求本。瘀血型脅痛如癥塊明顯，應參積聚治療。如無癥塊者，應提高警惕，作必要的檢查，以避免漏診。濕熱型脅痛如因結(jié)石所引起，須根據(jù)結(jié)石的情況，病人體質(zhì)綜合考慮，制定合理全面的治療方案。注意檢查肝功指標。治脅痛多用理氣藥，避免辛燥之品耗傷陰液，同時配合柔肝之品，疏肝柔肝相結(jié)合。41

病案分析男，45歲，右脅疼痛4年，加重2天。

4年前在外就餐油膩后出現(xiàn)右脅疼痛，伴后背痛。此后脅痛常因油膩飲食而誘發(fā)，未曾診治。2天前癥狀加重，不能自行緩解，遂來就診。現(xiàn)癥見：右脅肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，惡心，納呆，尿赤，便干。平素喜食辛辣厚味。T37.5℃,P82次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神志清，精神不振，墨菲征（+），無反跳痛及腹肌緊張，肝脾未觸及，舌紅苔黃膩，脈弦。WBC11.0×109/L,中性75％，淋巴23％。B超示：膽囊壁增厚。肝功能正常。要求：寫出中醫(yī)的診斷及辨證分型、治法、方藥是什么？42病案徐××，女，65歲。1995.6兩側(cè)脅肋部疼痛6月，加劇2周。6月來，兩側(cè)脅肋部隱隱作痛，時輕時重，部位不定，曾去傷科就醫(yī)，診為骨質(zhì)疏