消化系統(tǒng)疾病總論

總論消化系統(tǒng)結構與功能特點

——解剖-生理-生化-免疫-病理生理-病理解剖消化系統(tǒng)疾病的診查

——診斷學消化系統(tǒng)疾病的防治

——治療與預防進展與展望過去Past現(xiàn)在Present將來Future第一頁，共39頁。消化系統(tǒng)結構與功能特點解剖-生理-生化-免疫-病理生理-病理解剖回顧過去

胰腺肺胃腸道胃腸道的消化、吸收和分泌功能攝取-轉運-消化-吸收-排泄胃腸道疾病主要病因—胃腸道黏膜：72小時、過度增生

—胃腸道動力：腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）“腸之腦”—胃腸道激素：內分泌細胞、ENS、腦腸肽—胰性霍亂（VIP）卓艾綜合征（胃泌素）IBSFD胃腸道免疫功能

胃腸道相關性淋巴樣組織（GALT）

—腸道集合淋巴結（Peyerpatch—M細胞）—上皮內淋巴細胞—黏膜固有層淋巴細胞與疾病關系：炎癥、自身免疫病第二頁，共39頁。消化系統(tǒng)結構與功能特點解剖-生理-生化-免疫-病理生理-病理解剖回顧過去

胰腺肺肝臟結構特點

——雙重供血

75%門靜脈25%肝動脈——肝小葉——肝內非實質細胞—代謝功能

——肝豆狀核變性——家族性高膽固醇血癥——酒精性肝病——脂肪肝

——藥物性肝病免疫功能肝竇內皮細胞庫普弗細胞（Kupffer）肝星狀細胞—肝纖維化淋巴細胞（NK、T、B）樹突狀細胞（DC）第三頁，共39頁。消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學著眼現(xiàn)在病史與癥狀體格檢查實驗室與輔助檢查第四頁，共39頁。消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學——病史著眼現(xiàn)在病史很重要:如消化性潰瘍、癌變、RE-哮喘？等

耐心、細致、客觀系統(tǒng)分析、歸納與思考診斷試驗第五頁，共39頁。消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學——癥狀著眼現(xiàn)在腹痛：最常見癥狀腹痛部位急、慢性局部、彌漫牽涉（放射）性質絞痛脹痛燒灼痙攣轉移進食、制酸劑、體位、排便習慣腹脹、惡心、嘔吐、噯氣、返酸、失血癥狀、消瘦、（瘙癢）黃疸間歇、持續(xù)第六頁，共39頁。消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學——體格檢查著眼現(xiàn)在全面系統(tǒng)：診斷與鑒別診斷非常重要肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張（慢性肝?。┟娌浚罕砬椤獓乐匦裕簧n白：失血腹部膨?。耗c梗阻—腸鳴音亢進（腹腔積液—腸鳴音消失、肥胖）移動性濁音（+：中等量）壓痛（中上腹—潰瘍??；右上腹：膽囊炎、右下腹：Crohn病等）肌衛(wèi)、腹肌強直、反跳痛與腸鳴音、肝濁音界消失腹塊（上腹：胰腺癌或假性囊腫；左右下腹：結腸癌或炎癥性腸病膿腫）肝腫大、腹腔積液（肝硬化、頸靜脈擴張—縮窄性心包炎）；脾腫大大關節(jié)炎、口腔潰瘍（炎癥性腸?。S色瘤（脂質代謝障礙—膽汁性肝硬化）撲翼樣震顫、踝陣攣（肝性腦病）直腸指檢第七頁，共39頁。消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學—實驗室與輔助檢查（1）著眼現(xiàn)在血液常規(guī)：紅白細胞、血紅蛋白、血沉、電解質紊亂、肌酐、尿素氮等血液生化：肝病——肝功能試驗（ALT、AST、ALP、-GT、直接/總膽紅素A/G、凝血酶原時間PT、HBsAg等兩對半、HCV抗體、ＨＢＶＤＮＡ、ＨＣＶＲＮＡ、抗核抗體—AHD、抗線粒體抗體—PHC）癌標記物：AFP、CEA、CA19-9、CA50等糞便常規(guī)：OB、Hp13C或14C-呼吸試驗：Hp活組織和脫落細胞檢查：肝組織活檢；黏膜病變檢查、脫落細胞分子生物學檢查：分子診斷——細菌、耐藥性YMDD、先天性基因異常

腫瘤分子分型（基因型）與個性化治療（放、化化療敏感、耐藥）、單抗第八頁，共39頁。消化系統(tǒng)疾病的診查診斷學—實驗室與輔助檢查（2）著眼現(xiàn)在內鏡檢查：胃鏡、十二指腸鏡（ERCP）、（雙氣囊推進式）小腸鏡、結腸鏡、（微型、超聲）腹腔鏡、膽道鏡、胰管鏡、膠囊內鏡色素內鏡、放大內鏡影像學檢查：超聲（B超、彩色多普勒超聲、超聲內鏡）X線檢查（平片、GI等）CT、螺旋CT、MRCP放射性核素（下消化道出血等）正電子射線斷層檢查（PET）消化道動力學檢查（食管腔PH、LES張力、胃電圖）檢查項目選擇（表4-1-1：P401；分論）第九頁，共39頁。食管炎第十頁，共39頁。慢性胃炎第十一頁，共39頁。第十二頁，共39頁。放大內鏡下胃黏膜微細結構及病理

C型樹枝狀

D型斑塊狀

E型絨毛狀

第十三頁，共39頁。放大染色內鏡診治大腸側向發(fā)育腫瘤

一第十四頁，共39頁。EUS診斷胰腺癌第十五頁，共39頁。雙氣囊電子小腸鏡

第十六頁，共39頁。消化系統(tǒng)疾病的防治治療與預防著眼現(xiàn)在一般治療（飲食營養(yǎng)、精神心理、生活安排）藥物治療（病因、對癥）介入治療（治療內鏡）手術治療第十七頁，共39頁。進展與展望展望將來

消化內鏡技術的發(fā)明與發(fā)展

——消化道疾病診治革命性的變化幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)與研究——上消化道疾病病因學、機制與診治的全新認識慢性肝病——有待攻克的難題

消化道腫瘤的研究

——任重道遠但機遇與挑戰(zhàn)并存我國疾病消化譜的變化

——值得關注新的研究熱點第十八頁，共39頁。展望將來消化內鏡技術的發(fā)明與發(fā)展消化道疾病診治革命性的變化構造纖維內鏡——電子內鏡種類胃腸鏡—超聲內鏡—色素胃鏡—放大內鏡—膠囊內鏡（VCE）—推進式雙氣囊小腸鏡（DBE）“無孔不入”（食管、胃、腸、肝、膽、胰）用途直視（炎癥、潰瘍、腫瘤）——活檢病理與分子生物學檢查（診斷與研究）——動態(tài)隨訪診斷Barrett食管—慢性胃炎分類—胃癌（早期胃癌發(fā)生發(fā)展—大腸癌（平坦型大腸癌）發(fā)生發(fā)展治療：“治療內鏡”（微創(chuàng)）食管狹窄擴張術及支架置入術——食管胃底靜脈曲張防治出血治療（硬化劑與皮圈套扎術）——非靜脈曲張消化道出血止血（局部藥物噴灑、注射，微波、激光、熱探頭、血管夾鉗夾）——消化道息肉切除術—早期腫瘤（食管胃腸）黏膜切除術—十二指腸乳頭括約肌切開術：膽道碎石、取石，膽管內外引流，胰膽管支架放置術——腹腔鏡、經(jīng)胃內鏡下腹腔手術

“外科醫(yī)生失業(yè)”“消化內鏡專業(yè)技術及隊伍建設”第十九頁，共39頁。Cardia/GastricVarices:severevaricealhemorrhage

ResultsofSclerotherapyBandLigation(EVL)

第二十頁，共39頁。EndoscopicSubmucosalDissectionMarkingInjectionDissectthesubmucosallayerCuttingfinishedCuttingaroundthelesionResectedspecimenDissectionFinishByDissection

orSnaring第二十一頁，共39頁。第二十二頁，共39頁。

≤1.0cm結石氣囊擴張后取石ERCP↓乳頭氣囊擴張↓取石不破壞乳頭!第二十三頁，共39頁。膽管嵌頓結石取出第二十四頁，共39頁。展望將來幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)與研究上消化道疾病病因學、機制與診治的全新認識1983年Warren和Marshall發(fā)現(xiàn)人類胃內幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，H.pylori）——“近20多年來最著名的細菌”慢性胃炎的主要病因消化性潰瘍（PU）的重要致病因素

——根除H.pyloriPU由“終生疾病”成了“可治愈疾病”：復發(fā)率大降（70-80%—<10%）胃癌的高危因素——H.pylori感染蒙古沙士鼠胃癌模型——H.pylori感染的防治：胃癌預防的重要策略（宿主胃癌易感性）——H.pylori耐藥性胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALTlymphoma）重要病因

H.pylori治療性及預防性疫苗的研制與應用第二十五頁，共39頁。123第二十六頁，共39頁。42.01±4.10%57.63±2.05%59.77±4.24%84.62±8.70%幽門螺桿菌感染率廣東省最低：42%西藏最高：84%；北京：57%；上海59%第二十七頁，共39頁。第二十八頁，共39頁。慢性胃炎胃MALT淋巴瘤消化性潰瘍胃癌1994年國際癌腫研究機構（IARC）將Hp列為Ⅰ類致癌因子幽門螺桿菌（Hp）在世界范圍的人群感染率>50%第二十九頁，共39頁。胃癌和H.pyloriCarcinogenicityinHumansWHO/IARC(1994)

GroupI

Definite

carcinogenGroup2AProbablecarcinogenGroup2BPossiblecarcinogenGroup3UncertainGroup4Notacarcinogen第三十頁，共39頁。展望將來慢性肝病有待攻克的難題肝纖維化化慢性肝?。ㄒ?、丙肝等治療）——肝纖維化（有可能逆轉、易感性診斷、防治）——肝硬化——肝癌門脈高壓癥慢性肝病——肝纖維化——肝硬化——門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張防治出血（嚴重）、腹水、感染等肝功能衰竭慢性肝病——肝功能衰竭（最終結局）——肝移植（免疫抑制劑：普復可樂；活體肝移植：60%活體供肝給成年親屬成功；拉米呋啶等核苷酸類似物抗乙肝防術后復發(fā)，擴大指征?！乱淮斯じ沃蜗到y(tǒng)（肝細胞為生物材料）——肝干細胞移植（理論誘人）第三十一頁，共39頁。展望將來消化道腫瘤的研究

發(fā)病率高：>50%人類腫瘤（最常見）

早期診斷策略與早期治療（目前重點）胃癌：胃鏡+活檢（5mm）—色素胃鏡、放大內鏡、超聲內鏡（鑒別指導治療）；胃癌前疾?。ǜ呶Ｈ巳骸S訪）：萎縮性胃炎（伴腸上皮化生和異型增生—胃癌前病變）、胃息肉、胃潰瘍、術后。大腸癌：1.癌前患者隨訪和防治性治療（如腺瘤摘除）；2.對無癥狀人群普查：不同級別普查方案（極高危、高危、一般危險）。原發(fā)性肝癌：AFP+B超檢查高危對象（>35歲+HBsAg陽性或有慢性肝炎病史）并隨訪可發(fā)現(xiàn)“亞臨床型肝癌”。胰腺癌：難題。B超+CT+ERCP；超聲內鏡引導下胰腺穿刺活檢、ERCP過程中胰液收集及細胞刷行細胞學檢查；標記物CA19-9、CA50、CEA；胰液或糞便K-ras基因檢查；綜合治療（手術、介入、化療、放療、免疫、中藥等）基因組、HapMap與基因單核苷酸多態(tài)性（SNP）、蛋白組：預測醫(yī)學（Prediction，P）、預防醫(yī)學（Prevention或干預Preemptive，P）、分子分型與個性化治療醫(yī)學Personalizedtherapy，P）——當今熱點任重道遠——機遇與挑戰(zhàn)并存第三十二頁，共39頁。全世界所有癌腫的發(fā)病和死亡數(shù)

(男性&女性)

發(fā)病數(shù)死亡數(shù)消化系統(tǒng)癌 3,000,000 2,200,000肺癌 1,250,000 1,100,000乳腺癌 1,000,000 400,000

泌尿系癌1,000,000 450,000婦科癌 850,000 400,000

白血病-淋巴瘤 700,000 450,000

癌腫總數(shù)

10,000,000

6,200,000第三十三頁，共39頁。出身——正?！獊喗】怠膊　委煛劳龇肿铀皆缙谠\斷與干預ED+PreemptiveP易感基因、健康指導、健康管理HGP、HapMapPredictionP現(xiàn)在與未來消化道腫瘤的基礎與臨床研究應做什么？P分子分型與個性化治療Personalizedtherapy量體裁藥預防生物樣本庫+高通量的生物芯片技術+系統(tǒng)生物學分子分型與預后評估PrognosisP第三十四頁，共39頁。三P醫(yī)學PPPP預測Prediction（營養(yǎng)基因組學Nutrigenomics）預防Prevention干預Preemptive（早期診斷）個