現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查目與步驟-公

教學(xué)目的了解現(xiàn)場調(diào)查的目的掌握現(xiàn)場調(diào)查的基本步驟第一頁，共44頁。幾個概念流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查，涉及到描述、分析和實驗流行病學(xué)等方面，是一個更廣泛的概念現(xiàn)場調(diào)查作為流行病學(xué)學(xué)科的一大特點，是流行病學(xué)工作者不可忽視的觀念和方法現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查是主要針對疾病流行、爆發(fā)等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調(diào)查，是一個特定的概念第二頁，共44頁?，F(xiàn)場調(diào)查的啟動前提條件獲得公共衛(wèi)生事件的相關(guān)信息信息來源公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)政府有關(guān)部門（如民政、公安、教育等部門）企事業(yè)單位（學(xué)校、工廠等）公民和媒體（報紙、廣播、電視及網(wǎng)絡(luò)）第三頁，共44頁。現(xiàn)場調(diào)查的啟動接獲信息后初步分析信息初步確認后聯(lián)系信息來源地，進一步核實及時報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)得到有關(guān)部門的授權(quán)或者事發(fā)相關(guān)部門的邀請第四頁，共44頁?，F(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查目的查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險因素，為進一步調(diào)查研究提供依據(jù)控制疾病進一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行預(yù)測疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢評價控制措施效果進一步加強已有監(jiān)測系統(tǒng)或為建立新的監(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù)培訓(xùn)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查人員第五頁，共44頁?，F(xiàn)場調(diào)查的10個步驟10stepsofanoutbreakinvestigation

——RobertE.Fontaine,MDMSc,USCDC準備現(xiàn)場工作

Prepareforfieldwork證實事件存在EstablishexistenceTimeVerifythediagnosis驗證診斷Define,count,andinterviewcases定義，計數(shù)，采訪病例描述：確定人、地點和時間特征Characterizeperson,placeandtimeDevelopahypothesis提出假設(shè)Developanalyticstudytotesthypothesis通過分析研究驗證假說Reconsider,refine,retesthypothesis再推敲，修正和再檢驗假說實施控制措施ImplementControl將調(diào)查結(jié)果進行交流CommunicateFindings第六頁，共44頁。應(yīng)答如果應(yīng)答應(yīng)明確以下問題：當?shù)啬芴峁┦裁促Y源調(diào)查組能提供什么資源誰指導(dǎo)日常調(diào)查工作誰對調(diào)查進行全面監(jiān)督和最終負責(zé)各種數(shù)據(jù)資料如何分頭收集，誰負責(zé)分析是否要撰寫研究報告，如需要，誰寫，送給誰第七頁，共44頁。組織準備組成現(xiàn)場調(diào)查組明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù)相應(yīng)的專業(yè)人員組成調(diào)查組流行病學(xué)、實驗室和臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員必要時還應(yīng)增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員職責(zé)分工負責(zé)人－組織協(xié)調(diào)整個調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作調(diào)查組成員－明確各自的職責(zé)第八頁，共44頁。必需的裝備調(diào)查表、調(diào)查器材現(xiàn)場預(yù)防控制器材采樣設(shè)備、試劑現(xiàn)場聯(lián)系資料和器材電腦、照相機和個人防護用品適合的交通工具第九頁，共44頁。前往調(diào)查前需要了解了解本次事件概況：“首例”病例或“首診”醫(yī)生已經(jīng)開展調(diào)查情況（方法、結(jié)果）已撰寫的調(diào)查報告，上報反饋情況采取的初步措施及效果了解調(diào)查中已或可能出現(xiàn)的敏感問題第十頁，共44頁。現(xiàn)場調(diào)查面臨的挑戰(zhàn)（1）資料來源問題來源不同部門，其資料完整性和準確性存在差異小樣本問題疾病爆發(fā)涉及人群少，現(xiàn)場調(diào)查數(shù)量達不到數(shù)理統(tǒng)計的要求標本收集問題現(xiàn)場調(diào)查大都是在事件發(fā)生后，環(huán)境和生物標本收集受限第十一頁，共44頁?，F(xiàn)場調(diào)查面臨的挑戰(zhàn)（2）大眾傳媒問題大眾傳媒可能導(dǎo)致病人或或社區(qū)人群對爆發(fā)原因形成偏見，對調(diào)查產(chǎn)生偏倚不合作問題當事人的不合作，不利于資料收集，不能保證資料質(zhì)量，可能會產(chǎn)生偏倚調(diào)查結(jié)果和控制措施的矛盾問題流行范圍看起來不大，但其實很大調(diào)查結(jié)果可能會得出當?shù)責(zé)o疾病流行，或找不到流行證據(jù)第十二頁，共44頁。核實診斷

目的在于排除誤診實驗室檢測錯誤方法訪視病例查閱醫(yī)療記錄核實實驗室檢測結(jié)果第十三頁，共44頁。核實診斷內(nèi)容收集病人基本情況，簡單描述流行收集病人癥狀、體征和實驗室資料結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和流行病學(xué)資料，綜合分析作出判斷第十四頁，共44頁。確定暴發(fā)或流行的存在敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)建立基線資料（baseline）將觀察到的數(shù)量與基線作比較是否超過既往的正常水平有什么可能導(dǎo)致報告增多的任何因素可能的人為原因報告制度改變、監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的快速調(diào)查診斷方法和標準的改變第十五頁，共44頁。建立病例定義四項要素

臨床和/或?qū)嶒炇倚畔?/p>

患病者的特征

地點/位置的信息

具體時間第十六頁，共44頁。舉例：一所幼兒園腹瀉暴發(fā)的病例2012年4月9日－15日期間，幼兒園中3－6歲，腹瀉而且每天有三次或多于三次稀大便或水樣大便的兒童第十七頁，共44頁。病例定義的應(yīng)用原則簡單、易用、客觀分層次疑似病例、可能病例（臨床診斷病例）、實驗室確診病例現(xiàn)場調(diào)查的不同階段早期－“寬松”敏感性高－發(fā)現(xiàn)更多的病例－控制中期－嚴格、特異性高－病因研究后期－監(jiān)測病例定義－監(jiān)測的目的第十八頁，共44頁。病例定義確診病例2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學(xué)齡兒童，血清學(xué)檢驗麻疹I(lǐng)gM+可能病例2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學(xué)齡兒童疑似病例2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒的學(xué)齡兒童第十九頁，共44頁。核實病例并計算病例數(shù)

目標努力找到所有可能的病例排除非病例建立病例定義進行系統(tǒng)的搜索利用多種信息源列出病例清單第二十頁，共44頁。描述性分析的目的為探索衛(wèi)生事件提供了系統(tǒng)的方法，并確保闡明衛(wèi)生事件及其基本因素用易懂易交流的基本術(shù)語提供了有關(guān)衛(wèi)生事件的詳細特征明確衛(wèi)生事件所危害的人群，提出有關(guān)病因、傳播方式及對衛(wèi)生事件其他方面可供檢驗的假設(shè)第二十一頁，共44頁。時間分布關(guān)鍵事件排序病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間危險因素或致病因子暴露的時間何時給予治療何時采取控制措施或干預(yù)措施潛在可能相關(guān)事件或異常情況的出現(xiàn)第二十二頁，共44頁。流行曲線定義用直方圖表示在適當?shù)拈g隔時間（X軸）內(nèi)所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸）按發(fā)病時間的病例頻率分布圖從曲線形狀可以做出多種推斷利用潛伏期后推可能的暴露時間區(qū)分暴露的類型預(yù)測病例數(shù)量第二十三頁，共44頁。流行曲線的類型點源傳播人－人傳播第二十四頁，共44頁。流行曲線的類型連續(xù)源傳播間隔源傳播第二十五頁，共44頁。隔離收治病例學(xué)校放假

X第二十六頁，共44頁。地點分布常見于居住地點工作地點活動（學(xué)校、娛樂、旅行等）地點標點地圖:特殊居住地和/或暴露建筑物內(nèi)部街道或鄰居縣/省分布第二十七頁，共44頁。人群分布分析患者的特征年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年齡組或種族有時患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān)對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認識越多，將獲得更特異和準確的信息，以決定如何防治疾病第二十八頁，共44頁。人群分布詳細描述病例組鑒別病例的共同暴露因子獲得分母計算發(fā)病率比較不同人群組的發(fā)病率第二十九頁，共44頁。某病的年齡別發(fā)病率,1992-2003第三十頁，共44頁。建立并檢驗假設(shè)目的是描述并解釋相關(guān)問題綜合分析臨床、實驗室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素，找出致病危險因素對各組之間進行比較考慮因果關(guān)系第三十一頁，共44頁。假設(shè)假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項因素危險因素來源傳播的方式和載體引起疾病的特殊暴露因素高危人群假設(shè)應(yīng)該具備如下特征合理性被調(diào)查中的事實所支持能夠解釋大多數(shù)的病例第三十二頁，共44頁。建立假設(shè)的過程中應(yīng)注意注意現(xiàn)場的觀察始終保持開放的思維請教相關(guān)領(lǐng)域和專業(yè)的專家第三十三頁，共44頁。評價因果關(guān)系的標準關(guān)聯(lián)的強度：RR和OR關(guān)聯(lián)的時間順序：暴露在前，發(fā)病在后關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：與其他研究的一致性關(guān)聯(lián)的合理性：生物學(xué)上言之有理因子去除后發(fā)病率下降因子與疾病的分布相一致劑量-反應(yīng)關(guān)系關(guān)聯(lián)的特異性第三十四頁，共44頁。無證據(jù)表明SARS病人潛伏期有傳染性病情嚴重或是臨床癥狀迅速惡化的病人，通常在發(fā)病的第二周，被認為最具傳染性無證據(jù)表明病人退熱10天后能還有傳染性事件(1)事件(2)合計(%)潛伏期0/1140/440/158癥狀期41/16132/13873/299傳染性假設(shè)第三十五頁，共44頁。分類總?cè)藬?shù)學(xué)生人數(shù)發(fā)病數(shù)罹患率（％）罹患率比較性別男－1845328.8RR＝1.03(0.73～1.45),P>0.05女－1464128.1民族漢族41931010834.8X2＝11.86P＝0.003藏族111100.0回族201900.0教職員工/學(xué)生教職員工110－1513.6RR＝0.48(0.29～0.79),X2＝8.98P＝0.003學(xué)生330－9428.5學(xué)生中住校/走讀住校－2377933.3RR＝2.07(1.26～3.4),X2＝8.88P＝0.003走讀－931516.1學(xué)生中盲/聾啞盲生－611727.9RR＝0.97(0.49～1.86),P>0.05聾啞生－2697728.6學(xué)生就餐情況大灶－2177835.9X2＝18.31，P＝0.0001RR＝7.19(1.06～48.97),X2＝6.56P＝0.01小灶－2015.0居家931516.1XX市盲聾啞學(xué)校急性上呼吸道感染病例罹患率比較第三十六頁，共44頁。實施控制措施

去除暴露源減少與暴露因素的接觸防止進一步暴露保護危險人群終止暴發(fā)或流行第三十七頁，共44頁。采取控制措施現(xiàn)場調(diào)查過程中調(diào)查和控制處理應(yīng)同時進行現(xiàn)場調(diào)查開始不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)當采取必要的公共衛(wèi)生控制措施尤其在現(xiàn)場調(diào)查初期可以根據(jù)經(jīng)驗或常規(guī)知識先提出簡單的控制和預(yù)防措施原因只顧調(diào)查尋找致病原因而不采取控制措施，會引起社會公眾的誤解甚至引起法律訴訟現(xiàn)場調(diào)查中采取措施并觀察其效果，也是認識疾病傳染源、傳播機制的重要內(nèi)容第三十八頁，共44頁。完善現(xiàn)場調(diào)查補充調(diào)查進一步研究方案提高病例鑒別的敏感性和特異性提高分子、分母的質(zhì)量復(fù)訪第三十九頁，共44頁。書面報告書面報告記錄調(diào)查情況、結(jié)果及建議種類初步報告、進程報告和總結(jié)報告第四十頁，共44頁。書面報告初步報告包括進行調(diào)查所用的方法，初步流行病學(xué)調(diào)查和實驗室結(jié)果、初步的病因假設(shè)以及下一步工作建議等進程報告及時向上級匯報疫情發(fā)展的趨勢、疫情調(diào)查處理的進展、調(diào)查處理中存在的問題等總結(jié)報告描述暴發(fā)或流行的總體情況，引起暴發(fā)或流行的主要原因，采取的控制措施及效果評價、應(yīng)吸取的經(jīng)驗